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    膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療進(jìn)展

    2022-05-27 19:13:10李國星
    中國典型病例大全 2022年14期
    關(guān)鍵詞:膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石治療

    李國星

    摘要:膽囊結(jié)石是一種十分多見的疾病,發(fā)病率較高。伴隨人們生活水平的持續(xù)上升,膽囊結(jié)石發(fā)病率也跟著攀升。而一些膽囊結(jié)石患者伴膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)治療方法就是開腹手術(shù),此方法帶給患者巨大創(chuàng)傷。近些年以來,微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速,其被普遍應(yīng)用于治療肝膽結(jié)石。采用微創(chuàng)技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,不會給患者帶去大的創(chuàng)傷,短時間內(nèi)患者就可以康復(fù),并且可以重復(fù)操作,治療效果理想。本文討論治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的方法,以期臨床可以采取最佳的治療手段治療患者,促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

    關(guān)鍵詞:膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石;治療;手段

    【中圖分類號】? R575.6+2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026(2022)14--01

    據(jù)調(diào)查統(tǒng)計,在所有膽總管疾病中,膽總管結(jié)石發(fā)病率達(dá)到10%-14%,這其中,有近10%-20%的膽總管結(jié)石患者合并膽囊結(jié)石[1-2]。若不能及時救治膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者,極易誘發(fā)繼發(fā)性感染,嚴(yán)重可誘發(fā)放許多并發(fā)癥,如:膽管炎、膽絞痛、胰腺炎等,帶給患者巨大痛苦,并危及患者的生命安全。過去臨床選擇開腹手術(shù)給予治療。近些年以來,微創(chuàng)外科技術(shù)得到長足發(fā)展,隨之也產(chǎn)生許多治療膽總管結(jié)石疾病的新方法,治療效果不錯。

    1.傳統(tǒng)開腹手術(shù)

    在肝膽外科中,十分常見的一種疾病就是膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)開腹手術(shù)就是切除膽囊,切開膽總管,取出結(jié)石,并行T管引流。此治療方法不需要高質(zhì)量的儀器設(shè)備,操作流程簡潔,但是此治療方法會給患者造成巨大創(chuàng)傷,需要較長時間才能恢復(fù),并且手術(shù)風(fēng)險大,術(shù)中出血較多,很容易發(fā)生并發(fā)癥。現(xiàn)在臨床已很少使用開腹手術(shù),通常存在以下情況時,才選擇此方法:有微創(chuàng)禁忌,其他手術(shù)不成功[3-4]。

    2.微創(chuàng)手術(shù)

    2.1腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)(LC+LCDE)

    此術(shù)式的原理是通過腹腔鏡實施膽囊切除術(shù),再利用膽道鏡,或使用取石鉗、單管加壓沖洗等方法,取出膽總管結(jié)石[5]。臨床研究指出,此方法可以壓縮手術(shù)耗時,減少術(shù)中出血量,壓縮術(shù)后首次排氣時間與排便時間,治療效果良好,安全度高。相較其他微創(chuàng)手術(shù),此術(shù)式可以一次性取出膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石,治療效果顯著,不會損害十二指腸乳頭括約肌[6-7]。不過,此治療方法要把膽總管壁切開,就易致術(shù)后膽道變窄,易引起膽漏與疾病復(fù)發(fā)。手術(shù)后留存T管則會喪失大量膽汁,長時間留置T管還會引起以下情況:膽總管結(jié)石,出現(xiàn)感染,膽管出血等,大大降低患者的生活質(zhì)量。

    2.2腹腔鏡下經(jīng)膽囊管取石術(shù)(LTCBDE)

    采用此術(shù)式治療時,不需要切開膽總管,可以防止出現(xiàn)膽汁漏以及產(chǎn)生并發(fā)癥,還可以有效阻止膽總管變窄,減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險,推動患者盡早恢復(fù),并保留膽道系統(tǒng)的完整。此治療方法一般無需留置T 管,所以安全度高。不過,結(jié)石和膽囊管解剖結(jié)構(gòu)會影響此術(shù)式的順利實施,并且對手術(shù)操作人員提出更高標(biāo)準(zhǔn)。相較LCBDE,此方法原理是借助膽囊管,取出結(jié)石,再結(jié)合膽管造影的輔助實施治療,不需要置入T管[8-9]。針對膽囊結(jié)石伴單管結(jié)石的患者,采用經(jīng)膽囊管治療的方法,可以充分發(fā)揮膽囊管的作用,防止切開膽總管,手術(shù)安全度更高,不會帶給患者大的創(chuàng)傷。

    2.3腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)

    ERCP在上個世紀(jì)60年代就已得到應(yīng)用。伴隨ERCP 技術(shù)日臻完善,ERCP聯(lián)合LC被臨床普遍用于治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石;此方法由以下部分組成:手術(shù)前、手術(shù)中ERCP 聯(lián)合 LC、LC+ERCP[10-11]。目前,臨床主要選擇術(shù)前 ERCP+LC。首先實施ERCP,取出膽總管結(jié)石,當(dāng)沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,就于72h后實施LC術(shù)。此治療手段的特點是:順利取出結(jié)石的概率高,手術(shù)前實施ERCP可以不用切開膽總管,手術(shù)后也不用置入T管,可以減少患者痛苦。不過,行ERCP要把括約肌切開,這就會損傷Oddi 括約肌功能,誘發(fā)遠(yuǎn)期并發(fā)癥,包括:反流性膽管炎、

    壺腹部變窄等,影響患者預(yù)后[12-13]。整個手術(shù)操作是分成兩個單獨的操作,這樣就會增加治療成本與住院時間。

    2.4 LC聯(lián)合LCBDE

    研究人員通過研究指出,同ERCP+LC對比,LC+LCBDE的療效更佳,同時治療費用不高,手術(shù)后不易復(fù)發(fā)結(jié)石[14]。(1)LC聯(lián)合膽總管切開取石并T 管引流術(shù)。切開膽管提取結(jié)石,會損傷膽管壁,引起十二指腸乳頭水腫,遺留膽泥和炎性滲出物,誘發(fā)膽管內(nèi)壓水平上升,所以,在完成操作后,留置T管引流,這樣就可以壓低膽道壓力,減少發(fā)生膽漏的風(fēng)險。然而,研究人員發(fā)現(xiàn),留置T管太長時間會打破水解質(zhì)平衡,引起膽漏,局部產(chǎn)生疼痛,而拔掉T管會誘發(fā)并發(fā)癥,即:膽汁性腹膜炎,這樣就帶給患者更大痛苦,大大降低患者的生活質(zhì)量,影響預(yù)后。(2)LC聯(lián)合膽總管切開取石并一期縫合膽總管術(shù)。此方法可以較好防止發(fā)生因置入T管而誘發(fā)的并發(fā)癥。臨床研究指出,選擇不置入引流管實施一期縫合的治療,以及選擇置入T型管實施一期縫合的治療,兩者療效基本相同,術(shù)后出現(xiàn)膽漏的概率大約為1.4%-5.1%,術(shù)后患者可盡快康復(fù)[15-16]。LCBDE另一種有效引流手段就是使用膽管內(nèi)支架。取掉膽總管結(jié)石后,置入支架可以壓縮住院時長,加快康復(fù)進(jìn)程,降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[17]。

    2.5內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)聯(lián)合 LC療法

    此治療手段已被普遍應(yīng)用于臨床,有著較高的安全度[18]。EST 聯(lián)合LC療法包括同期治療和階梯治療兩部分。同期治療LC能夠徹底處理膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石,不需要再次手術(shù),不過手術(shù)不成功就要及時改為開腹手術(shù),這樣可以有效減少膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險。此治療方法也存在不足:麻醉藥持續(xù)較長時間,出現(xiàn)腸脹氣等。而階梯治療更為臨床所認(rèn)可,其原理就是于內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石,借助腹腔鏡處理膽囊結(jié)石。此方法的療效接近開腹手術(shù),不過不會給患者帶去較大創(chuàng)傷。而使用此方法治療,要對患者實施至少2次的有創(chuàng)操作,這樣就增加治療時間[19]。此外,當(dāng)?shù)却齃C手術(shù)時,膽囊結(jié)石還會再次進(jìn)到膽道內(nèi)。此術(shù)式一定程度上會受制于膽囊結(jié)石尺寸,此方法不適合尺寸大的結(jié)石,還可能損傷十二指腸括約肌。

    2.6三鏡聯(lián)合治療方法

    此治療手段就是同時應(yīng)用三種方法治療疾病,包括:十二指腸內(nèi)鏡、腹腔鏡、膽道鏡取石術(shù)。手術(shù)前,通過十二指腸內(nèi)鏡實施鼻膽管引流(ENBD)操作,手術(shù)當(dāng)中,借助腹腔鏡或膽道鏡實施LC、LCDE操作,并對進(jìn)行一期縫合膽總管操作[20-21]。針對順利實施ERCP,但是未能順利取出結(jié)石的患者,以及成功實施ENBD,并且后期實施LC與LCDE的患者,近些年來,臨床會采用上述方法進(jìn)行治療[22]。三鏡聯(lián)合治療方法的特點是可以較好防止EST損傷十二指腸乳頭括約肌,留存括約肌功能,還可以免于留置T管,維持膽總管的完整,加快術(shù)后康復(fù)。然而,此治療手段要求同時運用十二指腸內(nèi)鏡、腹腔鏡、膽道鏡,自然對手術(shù)操作者的專業(yè)技能提出了更高標(biāo)準(zhǔn)。

    3.小結(jié)

    臨床有許多治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石疾病,過去采用開腹手術(shù)治療,伴隨微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,治療方法也變得多樣化。而在治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者時,需要充分考慮患者的實際情況,確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法,即:患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、結(jié)石位置、結(jié)石尺寸、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石直徑,膽總管有無變窄或出現(xiàn)擴張等,同時依據(jù)精準(zhǔn)治療、個性化治療的理念,有效治療患者。

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