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    冠心病患者硬膜外麻醉后術中并發(fā)房顫1例

    2022-05-27 14:42:11陳帝張明軍邱麗琳牟成爽劉其浩
    中國典型病例大全 2022年14期
    關鍵詞:硬膜外麻醉房顫冠心病

    陳帝 張明軍 邱麗琳 牟成爽 劉其浩

    摘要:近年來,伴隨著我國人口老齡化日趨加劇,冠心病的發(fā)病率也呈現(xiàn)出不斷升高的趨勢,根據(jù)流行病學統(tǒng)計顯示,我國冠心病患者的發(fā)病率約1%左右,是一類比較嚴重的健康問題,給國家?guī)砭薮蟮尼t(yī)療負擔。房顫主要指的是心房無序激動與無效收縮的房性節(jié)律,乃心房主導折返環(huán),導致很多小折返引起房性心律紊亂,屬于臨床上比較常見的一類心律失常。導致房顫的原因較多,其中以心臟自身疾病為主,常見的如高血壓引起的冠心病、心室肥厚、風濕性心臟瓣膜病等,在女性群體中的發(fā)生率高于男性。特別是年齡較大的患者,由于心臟儲備功能不佳,肺功能不斷衰退,這類患者如進行非心臟病手術治療,發(fā)生房顫的風險較高,若不能及時發(fā)現(xiàn)并給予有效治療,將威脅患者生命安全。本文回顧了1例硬膜外麻醉下手術治療的患者術中并發(fā)房顫的臨床資料,就相關情況及處理進行了總結。

    關鍵詞:冠心病;硬膜外麻醉;房顫

    【中圖分類號】? R541.4【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026(2022)14--01

    1 臨床資料

    患者,男,72歲,178cm,70kg,ASAⅡ級。因“發(fā)現(xiàn)右側腹股溝區(qū)可復性包塊20天”入院。既往于2018年體檢時偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高(具體不詳),其后長期自行監(jiān)測,日常血壓波動在110-145/85-100mmHg,未行治療。入院后監(jiān)測血壓,其波動在124-150/84-94mmHg。2020年3月于外院診斷為“冠狀動脈硬化性心臟病”,其后不規(guī)律口服復方丹參滴丸,5-6粒/次。輔助檢查:N端-B型鈉尿肽前體:288pg/mL;血氣分析:PH 7.36、Pa02 58mmHg、PaCO2 43.1mmHg、HCO3- 24.5mmol/l、BE -1mmol/l、SaO2 89%;心臟彩超提示左室舒張功能不全Ⅰ級,EF:51.4%,心電圖示:HR 55次/分,竇性心動過緩,余術前檢查未見明顯異常。擬于硬膜外麻醉下行右側腹股溝疝修補術。

    入室后,建立外周靜脈通道,常規(guī)麻醉監(jiān)測:BP 150/100mmHg,HR 88次/分,SpO2 91%,予以鼻導管吸氧。左手行Allen試驗,結果陽性,于局麻下行左側橈動脈穿刺置管術。穿刺成功調零后顯示ABP 118/60mmHg,血氣分析結果未見明顯異常?;颊呷∽髠认バ嘏P位,常規(guī)消毒鋪巾,取T12-L1間隙行硬膜外穿刺,留置硬膜外導管4cm,給予試驗量(2%利多卡因3ml),5分鐘后測麻醉平面在T12水平?;颊呶丛V不適,隨后采用小劑量分次給藥法,每隔5分鐘給予局麻藥(1%羅哌卡因10ml+2%利多卡因10ml)5ml。直至麻醉平面達T6水平,期間共給予局麻藥12ml。手術開始約10分鐘,監(jiān)護儀報警,提示房顫。

    2 處理措施

    此時ABP 101/53mmHg,BP 121/84mmHg,HR 未測出,脈率50次/分,SpO2 100%。立即加快輸液,同時予以去甲腎上腺素 10ug 靜推,藥物起效后ABP 122/58mmHg,HR未測出,脈率 60次/分,SpO2 100%,測BP為149/82mmHg,監(jiān)護儀仍報警,提示房顫,但心電圖波形已接近正常。3分鐘后監(jiān)護儀報警消失,心電圖波形恢復正常,此時ABP 120/65mmHg,HR 55次/分,脈率 55次/分,SpO2 100%,測BP為148/95mmHg。期間患者未訴任何不適。此后患者生命體征平穩(wěn),整個手術歷時約2.5h,術中補液1000ml,出血約5ml,術畢患者安返病房。術后1日隨訪患者無異常。

    3 討論

    冠心病作為臨床上一類常見病癥,主要指的是各類病因引起的心臟冠狀動脈堵塞或者狹窄,繼而引發(fā)心肌壞死或者心肌供血不足等。房顫是一種常見的心律失常,且發(fā)病率隨著年齡的增長而升高。房顫常與心臟病,血栓栓塞及血流動力學紊亂相關,增加患者的患病率和死亡率[1]。

    本例患者為高齡男性,合并高血壓、冠心病病史,術前心臟超聲提示左室舒張功能不全Ⅰ級,這些都是圍術期發(fā)生房顫的病理基礎及高危因素。該患者在硬膜外麻醉后手術過程中發(fā)生房顫,分析其主要原因為老年人器官老化其自身調節(jié)能力減弱,硬膜外麻醉后血壓下降明顯且有一定的滯后性,此時患者的心肌氧供平衡出現(xiàn)異常,加之高血壓、冠心病引起的循環(huán)代償能力降低,從而誘發(fā)房顫發(fā)生。急性快速房顫和低血壓之間往往形成惡性循環(huán),在圍術期中一旦出現(xiàn)血流動力學紊亂的房顫常為致命性,需進行嚴密觀察,及時正確處理。對于初發(fā)房顫的患者首要任務是積極恢復竇性心律,一方面積極尋找并糾正引起房顫的各種臨床原因,一方面通過藥物轉復和電轉復的方法恢復竇性節(jié)律,一般首選電復律[2]。在對老年人的麻醉管理中,尤其是合并心血管疾病的患者,在圍術期應積極維持血壓的穩(wěn)定,保持合適的心率。一旦出現(xiàn)血流動力學的劇烈波動,需充分調整心肌的氧供需平衡,同時積極尋找并解決引起波動的原因,從而保證患者安全度過圍術期。

    總之,針對合并冠心病的老年患者,在對其行手術治療時,為了降低術后房顫的發(fā)生率,還需要采取以下措施:第一,手術前評估患者發(fā)生房顫的危險因素。評估的內容包含患者的年齡、性別、吸煙史、術前一秒鐘用力呼吸量、術前是否伴有肺部感染等等,特別是針對年齡較高的患者,由于其呼吸系統(tǒng)功能衰退,肺活量降低,再加上心排量下降,右心負荷增加,容易因為缺氧而誘發(fā)房顫,所以在術前應當做好充分的手術準備,針對存在危險因素的患者準備好相應的急救藥物和器械[3]。第二,注意預防肺部感染。肺部感染是引起冠心病患者術后發(fā)生房顫的一個危險因素,術前如果患者存在肺部感染,應該嚴格按照抗生素的應用原則進行抗感染治療。第三,提升手術醫(yī)師的專業(yè)水平。術中創(chuàng)傷也是導致房顫的一大危險因素,手術操作對迷走神經(jīng)刺激或損傷可引起迷走神經(jīng)興奮從而誘發(fā)房顫,因此提高手術操作技能,可降低房顫的發(fā)生率。第四,有臨床實驗證實,在術前檢測肺功能指標能夠間接預測患者圍術期房顫的發(fā)生情況,患者第1秒用力呼氣的容積下降時,提示患者發(fā)生房顫的風險較高,需積極做好應對措施[4]。

    參考文獻:

    [1]左明章,田鳴.老年麻醉學[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:31-46.

    [2]于布為.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓麻醉科示范案例[M].上海:上海交通大學出版社,2016:105-107.

    [3]孫文朋.全麻與全麻復合硬膜外麻醉下胸科手術老年患者術中房顫發(fā)生的比較[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2019,25(16):2683-2685.

    [4]吳德華,馬靜雅,徐益萍等.不同麻醉方法下胸科手術老年病人術中房顫發(fā)生的比較:大樣本臨床研究[J]. 中華麻醉學雜志,2017,37(1):34-38.

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