急性消化道潰瘍致消化道出血合并下肢靜脈血栓1例

劉雨舒 張國(guó)欣

【中圖分類(lèi)號(hào)】? R573.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

患者，女，75歲，2年半前無(wú)誘因出現(xiàn)間斷浮腫，反復(fù)發(fā)生，不經(jīng)治療可消退。入院前2日無(wú)誘因再次出現(xiàn)浮腫，顏面及下肢均可見(jiàn)，以下肢為重、呈對(duì)稱(chēng)性，伴氣促、胸悶、乏力、周身疼痛以胃部及腰腹臀部為重，亦伴食欲不振，尿少，黑便呈褐色色血便、日行3-4次，總量約500毫升左右;不伴意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作、飲水嗆咳、吞咽困難視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、耳鳴、言語(yǔ)笨拙等，于2021-07-28日入院治療。門(mén)診以“水腫”收入我科。發(fā)病以來(lái)，飲食減少至平素1/3量，小便量少，大便每日次數(shù)增多。查體：一般狀態(tài)差，體溫36.6°C，脈搏104次/分，呼吸22次/分，血壓144/76mm-Hg;意識(shí)清晰，推入病房，痛苦病容，被動(dòng)體位;結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染;淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大;雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大;雙肺叩診清音，聽(tīng)診未聞及啰音;心界不大，心律規(guī)整，心率104次/分，可聞及柔和的收縮期吹風(fēng)樣雜音;腹軟，劍突下壓痛陽(yáng)性，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性;雙下肢高度指壓性凹陷性水腫。專(zhuān)科查體：神清語(yǔ)明，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)眼震，無(wú)中樞型面舌癱，右下肢肌力4級(jí)，四肢腱反射對(duì)稱(chēng)存在，右下肢Babinski征陽(yáng)性。既往史：高血壓史20余年，血壓最高達(dá)240/160mmHg，平素口服倍他樂(lè)克片、氨氯地平治療，血壓控制良好;膽囊切除術(shù)史3年。腰椎壓縮性骨折。

輔助檢查：1、胃鏡：正常食管粘膜像，慢性非萎縮性胃炎伴膽汁返流，胃潰瘍（A1，F(xiàn)orrestIII）、十二指腸球潰瘍（A1，F(xiàn)orrestIII）;2、腸鏡：大腸黑便病，大腸多發(fā)息肉;3、雙下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并多發(fā)塊，雙下肢小腿肌間靜脈血栓;4、頭部CT：多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮;肺部CT：右肺下葉及左肺炎癥，右肺下葉小結(jié)節(jié);5、心臟彩超：室間隔基底段稍厚，二、三間瓣、主動(dòng)脈瓣少量返流，左室舒張功能障礙I級(jí)。

血化驗(yàn)：血紅蛋白79g/L、白蛋白28.80g/L、血鉀2.85mmol/L、

甘油三酯3.55mmol/L。診斷：消化道出血、急性胃潰瘍 十二指腸球潰瘍、雙肺炎、貧血、低蛋白血癥、離子紊亂、雙下肢小退肌間靜脈血栓、多發(fā)腔隙性腦梗死、3級(jí)高血壓 很高危、血脂異常、大腸多發(fā)息肉、大腸黑變病、雙下肢股靜脈瓣 右下肢大隱靜脈瓣功能不全。

治療：禁食水、保護(hù)胃粘膜、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正離子紊亂、抗炎、消腫、對(duì)癥治療。

討論  抑酸藥物是改變胃腸道pH的有效手段，PPI是臨床廣泛應(yīng)用的抑酸劑，能選擇性作用于胃壁細(xì)胞，阻斷胃酸分泌途徑，能有效改善消化性潰瘍伴上消化道出血患者的凝血功能，減少出血量，改善腸道低pH環(huán)境，提高止血率，療效顯著?；颊呷朐汉蠼乘?，僅應(yīng)用奧美拉唑配合口服保護(hù)胃黏膜藥物治療5日取得較好療效，活動(dòng)性出血停止，既節(jié)省了多種靜脈止血藥物應(yīng)用導(dǎo)致的醫(yī)療資源的消耗，也減輕了病人輸液的負(fù)擔(dān)及痛苦。

小腿肌間靜脈血栓（calfmuscularvenousthrombosis，CMVT）是指原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚(yú)肌靜脈血栓，其形成后可能會(huì)向下肢深靜脈延續(xù)和發(fā)展，造成近端深靜脈血栓，進(jìn)而誘發(fā)肺栓塞[1，2]。由于深靜脈血栓形成是造成肺栓塞或術(shù)后肺栓塞并且導(dǎo)致猝死的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對(duì)深靜脈血栓采取積極抗凝的治療方式已達(dá)成共識(shí)，而CMVT導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)的大小目前尚無(wú)定論，是否需要積極抗凝治療仍存在較大爭(zhēng)議，缺少高級(jí)別的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)。鑒于CMVT導(dǎo)致VTE風(fēng)險(xiǎn)的大小目前尚無(wú)定論，是否需要積極抗凝治療仍存在較大爭(zhēng)議，考慮所有抗凝制劑包括皮下注射的低分子肝素，口服華法林及新型抗凝藥物均是消化性潰瘍的禁忌癥，加之該患者為急性聯(lián)合性消化道潰瘍，故權(quán)衡利弊，我們短期內(nèi)未予以任何抗凝藥物治療。由于消化性潰瘍愈合時(shí)間至少需要6-8周，跟蹤隨訪在病人出院后6周，予以比較安全的新型抗凝藥達(dá)比加群口服，家訪及電話隨訪目前病人體力恢復(fù)，日常生活不受限。

病因治療是針對(duì)引起缺鐵性貧血（IDA）的關(guān)鍵。如改變飲食結(jié)構(gòu)，對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療等。補(bǔ)鐵劑治療是治療IDA的有效措施。然而原有消化道疾病，應(yīng)用鐵劑加重病情，如結(jié)腸炎、胃及十二指腸潰瘍等?；颊邽榧毙月?lián)合性消化道潰瘍，口服及靜脈鐵劑均為慎用，故未予以任何鐵劑補(bǔ)充治療，加之入院時(shí)間不到2周未恢復(fù)正常飲食結(jié)構(gòu)，因而病人出院時(shí)復(fù)查血紅蛋白無(wú)下降，乏力癥狀亦無(wú)改善;跟蹤隨訪，目前病人潰瘍已愈合，貧血已經(jīng)糾正，病情穩(wěn)定。

治療思考：1、消化道出血系內(nèi)科常見(jiàn)疾病，病情急、變化快是該病特點(diǎn);活動(dòng)性消化道聯(lián)合潰瘍是導(dǎo)致本例患者消化道出血的基礎(chǔ)，也是疾病嚴(yán)重的主要原因。該患者年老多病，疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及多學(xué)科，治療矛盾重重，頗為棘手。病人入院急請(qǐng)消化內(nèi)科、血管外科、腎內(nèi)科、血液科、骨科等多學(xué)科會(huì)診，綜合評(píng)估后確定治療方案，最終取得較好療效，順利出院。

2、患者存在三方面矛盾治療：（1）主要在于所有抗凝藥物對(duì)活動(dòng)性潰瘍屬于絕對(duì)禁忌證，權(quán)衡利弊、審慎考慮，不得不放棄抗凝治療，因而在預(yù)防肺栓塞等血栓栓塞性疾病的發(fā)生方面缺乏有效治療。（2）患者存在缺鐵性貧血，因?yàn)殍F劑刺激胃黏膜會(huì)導(dǎo)致胃黏膜進(jìn)一步損傷可能再次誘發(fā)出血，所以急性期未予鐵劑治療，這是患者貧血短期內(nèi)未得到有效改善的原因之一。（3）既往腰椎壓縮性骨折伴骨質(zhì)疏松使得患者周身骨痛明顯、寢食難安，需要止痛治療，而非甾體類(lèi)等各種止痛藥物對(duì)于消化道潰瘍同樣可誘發(fā)出血，在予以針灸及外用巴布膏治療后，疼痛亦減輕。

3、作為全科醫(yī)生需要提供全人全過(guò)程醫(yī)療及生活照護(hù)：入院期間我們應(yīng)做好患者教育：消除患者焦慮及緊張情緒，及時(shí)心理導(dǎo)、消除焦慮情緒，給予足夠的人文關(guān)懷，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極心配合治療。病情緩解的后續(xù)管理對(duì)于鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)至關(guān)重要：生活起居規(guī)律，飲食規(guī)律，少量多餐，進(jìn)食高蛋白易消化食物，避免辛辣等刺激性食物;規(guī)避誘因;禁用任何對(duì)胃黏膜損傷的藥物;避免過(guò)勞;規(guī)范口服藥物治療;為患者制定合理的隨訪計(jì)劃等。由此可見(jiàn)，健康宣教有利于疾病疾病的治療和康復(fù)。

[1]HenryJC，SatianiB. Calf muscle venous thrombosis： a review of the clinical implications and therapy[J].VascEndo-vascularSurg，2014，48（5-6）： 396-401. DOI：10.1177/1538574414541704.

[2]PalaretiG，Schellong S.Isolated distal deep vein thrombosis： what we know and what we are doing[J].J Thromb Haemost，2012，10（1） ： 11-19. DOI：10.1111/j. 1538-7836.2011.04564.x.