血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平與頸動脈超聲斑塊穩(wěn)定性的相關(guān)性

李晴晴，楊 斌

0 引 言

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2, Lp-PLA2)又稱血小板活化因子乙酞水解酶(platelet-activating factor acetylhydrolase, PAF-AH)，是磷脂酶A2超家族中的一員。其由炎性細(xì)胞分泌，能催化脂蛋白和細(xì)胞膜上甘油磷脂二位酰基脂鍵，使其水解成非酯化脂肪酸和溶血磷脂。有研究表明，Lp-PLA2水平的升高是動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)的危險因素[1-2]。Lp-PLA2可水解低密度脂蛋白(low-density lipoprotein, LDL)表面的氧化磷脂，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、黏附因子，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊的形成[3]。并且，Lp-PLA2可能通過AS病變內(nèi)的炎癥活動導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定性[4]。當(dāng)斑塊位于頸動脈時，這種不穩(wěn)定性可以進(jìn)一步導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生。超聲作為臨床上評估頸動脈粥樣斑塊的主要方法，常規(guī)超聲、超聲造影、超微血流顯像和彈性成像技術(shù)等多種技術(shù)均可評估斑塊的易損性[5]。本研究目的在于探討頸動脈斑塊超聲穩(wěn)定性與血漿Lp-PLA2水平及缺血性腦卒中發(fā)生之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2020年6月至2021年3月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行頸動脈超聲檢查并存在頸動脈斑塊的70例患者臨床資料。其中，男44例、女26例，年齡37～94歲，平均(74.0±12.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①降血脂類藥物服用史；②頸部腫塊等器質(zhì)性病變；③嚴(yán)重心腦血管疾??；④患有房顫等心律失常性疾病。根據(jù)頸動脈超聲的表現(xiàn)將患者按照頸動脈斑塊的穩(wěn)定性分為穩(wěn)定組(n=24)和不穩(wěn)定組(n=46)。

1.2研究方法

1.2.1 臨床資料收集所有納入研究的患者信息，包括患者年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病病史以及吸煙史，同時收集相關(guān)實驗室檢驗及影像檢查結(jié)果。

1.2.2頸動脈超聲檢查采用Philips EPIQ5超聲診斷儀，L12-3線陣探頭，頻率為3～12 MHz。被檢查者采取仰臥位，充分暴露并墊高頸部，使得頭部后仰，檢查一側(cè)頸動脈時頭部偏向檢查對側(cè)。按照中國醫(yī)師協(xié)會超聲分會推薦的《血管和淺表器官超聲檢查指南》檢查方法對所有患者進(jìn)行雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈及椎動脈掃查[6]。觀察并測量頸動脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)，IMT值>1.0 mm為內(nèi)-中膜增厚，IMT值>1.5 mm為頸動脈斑塊[7]。

斑塊破裂或潰瘍型斑塊、斑塊內(nèi)有大的脂質(zhì)核心或斑塊內(nèi)出血(呈低回聲或低至無回聲或無回聲)以及超聲造影或超微血管成像顯示斑塊內(nèi)存在新生血管。以上類型斑塊為易損斑塊[8]。記錄斑塊的超聲回聲、厚度、長度、纖維帽的厚薄、核心區(qū)有無壞死等特性。結(jié)合先前研究把均質(zhì)性低回聲斑塊或以低回聲為主的混合回聲斑塊且斑塊厚度>3 mm、長度>15 mm定為不穩(wěn)定性斑塊[9]；其他如均質(zhì)性高回聲斑塊或者以高回聲為主的混合回聲斑塊為穩(wěn)定性斑塊；此外，如斑塊表面有潰瘍、活動性血栓、斑塊的纖維帽破裂或斑塊內(nèi)出現(xiàn)極低回聲區(qū)(juxtaluminal black hypoechoic area, JBA)以及斑塊內(nèi)存在新生血管的均為不穩(wěn)定性斑塊，即易損斑塊[9-10]。

1.2.3Lp-PLA2檢測于頸動脈超聲檢查當(dāng)天清晨抽取空腹血液3 mL放入促凝管內(nèi)，以3000 r/min的速度離心10 min后分離上層血清液。Lp-PLA2的檢測采用南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司的NORMAN系列全自動化學(xué)發(fā)光儀及Lp-PLA2測定試劑盒進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 組間一般資料比較兩組研究對象的年齡、性別、高血壓、高血糖發(fā)病率、吸煙史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不穩(wěn)定組患者的Lp-PLA2水平明顯大于穩(wěn)定板塊組的(P<0.05)；且不穩(wěn)定組患者高血脂及缺血性腦卒中的發(fā)生率高于穩(wěn)定組(P<0.05)。見表1。

表 1 入組患者一般臨床資料比較

2.2Logistic回歸分析以頸動脈斑塊穩(wěn)定性與否為因變量，以研究對象Lp-PLA2水平、高血脂及腦梗死發(fā)生率等因素為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析。對這些因素進(jìn)行校正后，Lp-PLA2的水平可顯著影響頸動脈斑塊的穩(wěn)定性(P<0.01)；且Lp-PLA2的水平每增加一個單位，斑塊不穩(wěn)定性提升3%。見表2。

表 2 影響斑塊穩(wěn)定性的二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3Lp-PLA2判斷頸動脈斑塊不穩(wěn)定性的效能采用ROC曲線評估預(yù)測模型效果AUC為0.93(95%CI：0.85～1.00)。AUC值大于0.85，說明使用Lp-PLA2評估頸動脈斑塊穩(wěn)定性模型效果很好，見圖1。血漿Lp-PLA2水平判斷頸動脈斑塊不穩(wěn)定的最佳截斷值為202.97 μg/mL，靈敏度為97.8%、特異度為87.5%。

圖 1 Logistic回歸模型的ROC曲線圖

3 討 論

2019年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位；且在過去30年中，我國卒中發(fā)病率總體呈現(xiàn)不斷上升的趨勢[11]。頸動脈粥樣硬化斑塊的形成及斑塊的不穩(wěn)定性是缺血性腦卒中發(fā)生的常見原因及危險因素[12-13]。因此，早期診斷及準(zhǔn)確評估頸動脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性對預(yù)防缺血性腦卒中具有重要價值。

易損斑塊是指在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，具有破裂傾向、易發(fā)生血栓形成和(或)可能迅速發(fā)展為責(zé)任病變的斑塊。超聲檢查可以評估斑塊的易損性，根據(jù)斑塊內(nèi)成分不同，斑塊所顯示出來的回聲也不盡相同。Schulte-Altedorneburg等[14]將頸動脈斑塊按照其在常規(guī)二維超聲中的回聲表現(xiàn)不同進(jìn)行分組，并對不同組進(jìn)行相關(guān)的組織學(xué)成分分析，低回聲斑塊內(nèi)部的主要成分為脂質(zhì)壞死物質(zhì)、新鮮出血、血栓及膽固醇，高回聲斑塊內(nèi)部的主要成分為纖維組織、鈣化及膽固醇，混合回聲斑塊則包括上述兩者中的成分。病理上對斑塊的不穩(wěn)定性評估也有其標(biāo)準(zhǔn)，包括斑塊內(nèi)炎細(xì)胞浸潤、大片脂質(zhì)壞死物覆以薄的纖維帽、血小板黏附、血管內(nèi)皮侵蝕、血管內(nèi)皮功能障礙、血管正性重構(gòu)、裂隙樣斑塊、黃色斑塊、斑塊內(nèi)出血、斑塊表面鈣化結(jié)節(jié)等[15]。金鑫等[16]的研究也發(fā)現(xiàn)常規(guī)超聲中低回聲及混合回聲斑塊較強(qiáng)回聲斑塊更加不穩(wěn)定，而且超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果對照呈正相關(guān)。這也是本研究得以進(jìn)行的病理基礎(chǔ)。

而Lp-PLA2作為動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生的重要的炎癥因子，主要由動脈粥樣硬化相關(guān)的巨噬細(xì)胞、平滑細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞分泌[17]。本研究結(jié)果表明不穩(wěn)定斑塊組的Lp-PLA2水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組。既往研究發(fā)現(xiàn)，相關(guān)炎癥細(xì)胞分泌的Lp-PLA2一部分會釋放入血并與血漿中的LDL結(jié)合釋放出氧化型游離脂肪酸和溶血卵磷脂等致炎物質(zhì)。該致炎物質(zhì)又可通過氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促進(jìn)巨噬細(xì)胞形成。隨后吞噬氧化型低密度脂蛋白形成泡沫細(xì)胞，最終參與動脈粥樣硬化斑塊的形成[18]。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實了Lp-PLA2與動脈粥樣硬化形成的相關(guān)性。二元Logistic回歸分析結(jié)果表明，校正后的Lp-PLA2仍然是AS的獨(dú)立危險因素，這與先前研究結(jié)果相似[19]。目前，有學(xué)者推薦Lp-PLA2<200 μg/L為低心血管疾病風(fēng)險，200～235 μg/L為臨界高心血管疾病風(fēng)險，>235 μg/L為高心血管疾病風(fēng)險[20]。這與本研究結(jié)果不謀而合。本研究通過ROC曲線分得出斑塊穩(wěn)定性最佳截斷值為202.97 μg/mL。另外還有研究提示急性缺血性腦卒中患者血清Lp-PLA2水平越高，患者的病情越嚴(yán)重，且Lp-PLA2是急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的危險因素[21]。另外，血清Lp-PLA2水平的升高還可作為缺血性腦卒中再發(fā)的預(yù)測因子，這也為缺血性腦卒中的預(yù)防和治療提供了一個新的方向[22]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊組患者罹患高血脂及發(fā)生缺血性腦卒中的概率也高于穩(wěn)定斑塊組的患者。缺血性腦卒中的基本病因就是動脈粥樣硬化，尤其是不穩(wěn)定性動脈粥樣斑塊，這與先前研究相似[23-25]。而兩組患者的年齡、高血壓、高血糖病史、吸煙史則未見明顯差異，這與李振洲等[23]的研究不同，推測原因在于納入研究的對象均為老年病醫(yī)院的患者，研究對象年齡普遍偏大，加上患者高血壓、高血糖等病史差異較小，故代表性較差，這也是本研究的局限性。

綜上所述，隨著Lp-PLA2的升高，斑塊的不穩(wěn)定性隨之提高，發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險增大。以血漿Lp-PLA2等于202.97 μg/mL為截斷值來評估斑塊穩(wěn)定性具有很好的靈敏度和特異度。因此，在超聲發(fā)現(xiàn)頸總動脈或頸內(nèi)動脈斑塊時，可通過檢測患者血漿Lp-PLA2水平來預(yù)測斑塊的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定斑塊的早期發(fā)現(xiàn)及缺血性腦卒中的早期預(yù)防提供了參考價值。