陰道宮頸環(huán)扎對(duì)雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全的療效及對(duì)妊娠結(jié)局的影響

任玉紅,羅雙梅

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西榆林 719000

宮頸機(jī)能不全者指由于宮頸無(wú)法保留其正常形態(tài)，以及功能至足月出現(xiàn)宮頸擴(kuò)張、妊娠丟失，其作為導(dǎo)致孕中晚期女性流產(chǎn)甚至早產(chǎn)的重要因素逐漸被人們所認(rèn)識(shí)并重視[1]。而這一概念使孕早期或孕中期無(wú)痛性宮頸縮短或擴(kuò)張得到解釋[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有15%孕中期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)也因?qū)m頸機(jī)能不全誘發(fā)流產(chǎn)，而幸存下來(lái)的早產(chǎn)兒也絕大部分存在短期或終身性殘疾。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并做出有效治療有助于降低流產(chǎn)及早產(chǎn)率[4]。尤其是針對(duì)雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦，由于雙胎妊娠導(dǎo)致子宮張力較大，更易發(fā)生不良妊娠結(jié)局[5-6]。宮頸機(jī)能不全的治療通常以陰道宮頸環(huán)扎治療為首選，但目前針對(duì)單胎妊娠研究較多，而較少涉及雙胎妊娠[7-8]。本研究選取本院收治的雙胎妊娠及單胎妊娠宮頸機(jī)能不全的孕產(chǎn)婦，比較陰道宮頸環(huán)扎治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2018年2月至2020年2月收治的雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全孕產(chǎn)婦48例作為試驗(yàn)組，48例以單胎妊娠宮頸機(jī)能不全孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組，均采用陰道宮頸環(huán)扎治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)2014年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)陰道檢查示符合宮頸機(jī)能不全診斷；(3)妊娠后擬于本院分娩；(4)對(duì)照組符合單胎、頭位，試驗(yàn)組符合雙胎；(5)初中及以上文化程度；(6)產(chǎn)婦及家屬知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有妊娠期并發(fā)癥；(2)有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征；(3)合并傳染?。?4)高齡孕產(chǎn)婦(≥35歲)；(5)精神不正常；(6)分娩期并發(fā)癥(如嚴(yán)重產(chǎn)后出血等)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)或

1.2方法 術(shù)前檢測(cè)兩組孕產(chǎn)婦脈搏、心率及體溫等各項(xiàng)生命體征，經(jīng)影像學(xué)檢查觀察子宮內(nèi)胎兒發(fā)育狀況，收集信息，患者取頭低臀高位，并絕對(duì)臥床。膀胱截石位及硬膜外麻醉，均予McDonald 宮頸環(huán)扎術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾后向下方牽拉子宮頸，由宮頸11點(diǎn)位置中號(hào)圓針10號(hào)線經(jīng)宮頸內(nèi)口進(jìn)針，于9～10點(diǎn)位置出針，逆時(shí)針連續(xù)縫合，每針之間置入硅膠墊，于1點(diǎn)位置將縫線拉緊，打結(jié)于陰道前穹隆，松緊度控制在5～10 mm。術(shù)后保持絕對(duì)臥床，適當(dāng)抬高臀部，密切監(jiān)測(cè)體征，一旦感染，延長(zhǎng)抗感染時(shí)間，囑其定期產(chǎn)檢，分娩前拆除環(huán)扎線。評(píng)價(jià)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、妊娠結(jié)局、新生兒預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 兩組孕產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較[n(%)或

2.2兩組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 試驗(yàn)組孕產(chǎn)婦術(shù)后延長(zhǎng)孕周與終止妊娠孕周時(shí)間均短于對(duì)照組，而試驗(yàn)組流產(chǎn)率(33.33%)高于對(duì)照組(12.50%)，而足月產(chǎn)(16.67%)均低于對(duì)照組(45.83%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)或

2.3兩組孕產(chǎn)婦娩出新生兒預(yù)后情況比較 試驗(yàn)組孕產(chǎn)婦娩出新生兒出生體質(zhì)量及新生兒Apgar評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。而試驗(yàn)組新生兒呼吸窘迫綜合征、缺氧缺血性腦病及死亡發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組娩出新生兒預(yù)后情況比較[n(%)或

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)宮頸機(jī)能不全發(fā)生率約為 1%，致早產(chǎn)率為4%～10%，致流產(chǎn)率約為25%。宮頸機(jī)能不全的發(fā)生情況相關(guān)研究較多，其主要的發(fā)生機(jī)制：宮頸發(fā)生異常(主要是包括生理機(jī)能及結(jié)構(gòu))，妊娠時(shí)間越長(zhǎng)胎兒越大越重，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的宮頸內(nèi)口逐漸擴(kuò)張，胎囊進(jìn)入宮頸管，宮頸管受壓不斷縮短，導(dǎo)致晚期流產(chǎn)甚至早產(chǎn)[9-10]。臨床上對(duì)宮頸機(jī)能不全的發(fā)生進(jìn)行相關(guān)研究，目前獲得的主要結(jié)論是以下兩個(gè)方面：(1)在此次妊娠前，既往存在多次的自然流產(chǎn)。(2)孕產(chǎn)婦孕早期、孕中期的輔助檢查結(jié)果提示宮頸明顯縮短、擴(kuò)張。雖未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但是仍需要重視，以臥床休息、藥物治療，甚至進(jìn)行預(yù)防性宮頸環(huán)扎以預(yù)防宮頸機(jī)能不全發(fā)生[11-12]。目前，臨床上并未將宮頸機(jī)能篩查列入孕前及孕期常規(guī)檢查項(xiàng)目之一。而對(duì)于孕產(chǎn)婦而言，超聲檢查和其他相關(guān)檢查等的利弊在臨床上存在爭(zhēng)議。而不少人則認(rèn)為，這些檢查多用于孕產(chǎn)婦中，當(dāng)存在有宮頸機(jī)能不全的情況時(shí)，也有可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的情況，促使了子宮的收縮發(fā)生，此現(xiàn)象發(fā)生后，可能誘發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)。臨床上進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，一般將探頭放置于陰道外1/3 處，以避免探頭直接接觸宮頸誘發(fā)相關(guān)不良情況，但探頭的刺激可能使孕產(chǎn)婦出現(xiàn)一定程度的宮縮。孕產(chǎn)婦出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全會(huì)導(dǎo)致與括約肌相似作用的功能減弱，隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)，宮內(nèi)壓增加，羊膜囊會(huì)從宮頸內(nèi)口突出，并且擴(kuò)大到子宮外口，最終造成胎膜破裂，出現(xiàn)流產(chǎn)或者早產(chǎn)。而在多年的臨床實(shí)踐及研究中，宮頸機(jī)能不全的藥物治療所獲得的療效尚不能確定。因此，目前臨床上對(duì)于宮頸機(jī)能不全孕產(chǎn)婦通常采取保守及手術(shù)等方法進(jìn)行治療。而在相關(guān)手術(shù)治療的方法選擇中，宮頸環(huán)扎術(shù)的療效是肯定的，作為一種可靠而又有效的治療方法，其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少及恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，無(wú)須切開(kāi)患者陰道黏膜，對(duì)患者的損傷相對(duì)較小。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)出血量少，能夠促進(jìn)患者的預(yù)后康復(fù)，同時(shí)，利于提高胎兒的存活率。本研究中，兩組孕產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間差異較小，且兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為6.25%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組孕產(chǎn)婦術(shù)后延長(zhǎng)孕周與終止孕周時(shí)間均短于對(duì)照組，而試驗(yàn)組流產(chǎn)率(33.33%)高于對(duì)照組(12.50%)，而足月產(chǎn)(16.67%)均低于對(duì)照組(45.83%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。試驗(yàn)組孕產(chǎn)婦娩出新生兒出生體質(zhì)量及新生兒Apgar評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。而試驗(yàn)組新生兒呼吸窘迫綜合征、缺氧缺血性腦病及病死率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？紤]上述結(jié)果的產(chǎn)生多與雙胎妊娠有關(guān)，雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者與單胎妊娠患者相比，其子宮張力更高，且雙胎妊娠孕產(chǎn)婦分娩新生兒體質(zhì)量更低，免疫力較低，在其治療上更需注意[13]。2014年ACOG宮頸環(huán)扎指南指出，有宮頸機(jī)能不全風(fēng)險(xiǎn)的患者通過(guò)動(dòng)態(tài)的陰道超聲檢查，能夠避免一半以上非必須病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)[14]。因此，在提高孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查意識(shí)的同時(shí)，增加醫(yī)務(wù)人員診斷水平、鼓勵(lì)孕前或孕期進(jìn)行經(jīng)陰道相關(guān)檢查有利于提高宮頸機(jī)能不全診斷的正確率，減少流產(chǎn)及早產(chǎn)的發(fā)生。但是，仍需要在術(shù)前正確評(píng)估孕產(chǎn)婦情況，明確是否存在陰道出血、子宮收縮及胎膜破裂、胎兒畸形、胎盤早剝、羊膜炎等絕對(duì)的禁忌證，再實(shí)施手術(shù)[13-14]。此外，術(shù)前準(zhǔn)備好急救物品，術(shù)中出現(xiàn)母嬰情況異常時(shí)，及時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。

綜上所述，在對(duì)雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全的患者治療中，以陰道宮頸環(huán)扎治療可明顯改善孕產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量，而與單胎妊娠孕產(chǎn)婦相比，圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯差異，但雙胎妊娠者流產(chǎn)率更高，娩出新生兒體質(zhì)量與新生兒評(píng)分更低，考慮與雙胎妊娠有關(guān)。因此，雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全的孕產(chǎn)婦，需正確評(píng)估雙胎孕產(chǎn)婦的身體情況，謹(jǐn)慎實(shí)施陰道宮頸環(huán)扎治療。