膝骨關(guān)節(jié)炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎患者感染控制后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效觀察

楊 勇,郭慶華,陳志輝

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科,河南 新鄉(xiāng) 453000)

隨著中國步入老齡化社會(huì)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在中老年患者中的發(fā)病率居高不下，其治療方法眾多，基層醫(yī)療單位的治療存在不規(guī)范現(xiàn)象，且由于消毒措施不嚴(yán)等原因，針灸、拔火罐、針刺、關(guān)節(jié)腔注射藥物及反復(fù)穿刺抽液等侵入性操作，極易將外界細(xì)菌帶入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并發(fā)膝關(guān)節(jié)化膿性感染[1]，是中老年患者致殘的主要原因之一[2]。感染發(fā)生后膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動(dòng)受限，致膝關(guān)節(jié)僵直或屈曲攣縮畸形進(jìn)一步加重，患者十分痛苦。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)已被證明是治療骨關(guān)節(jié)炎最成功的手術(shù)之一，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中有較好的、持久的效果[3]，但膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染是TKA手術(shù)的禁忌證[4]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并化膿性感染的患者如何控制感染，感染控制后可否行膝關(guān)節(jié)置換目前尚無定論。本研究選擇12例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎患者，全部行切開清創(chuàng)，敏感抗生素骨水泥珠鏈置入，感染控制后行TKA，觀察感染控制后行TKA患者的療效，為臨床醫(yī)師診治該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年1月至2017年6月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的12例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并化膿性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象。其中男3例，女9例；年齡60～75(68.5±7.3)歲?；颊呔鶠閱蝹?cè)患病，均為內(nèi)翻膝。急性起病8例，慢性起病4 例；左膝7例，右膝5 例；有高血壓病史2 例、糖尿病病史1例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史1例。12例患者并發(fā)關(guān)節(jié)感染前均有走路疼痛、活動(dòng)部分受限等骨關(guān)節(jié)炎癥狀，均有關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，均有關(guān)節(jié)局部發(fā)熱，其中合并全身發(fā)熱者5例，最高體溫39.1 ℃。10例有近期膝關(guān)節(jié)針灸或穿刺病史，2例患者近期有上呼吸道感染史。

1.2 患者檢查結(jié)果患者清創(chuàng)術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)穿刺，均抽出黃色略混濁或混濁液體，所有穿刺液均注射入血培養(yǎng)瓶中，培養(yǎng)時(shí)間4周以上。結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)陽性者11例，1例未培養(yǎng)出細(xì)菌。病原菌包括苯唑西林敏感的金黃色葡萄球菌6例、苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌1例、陰溝腸桿菌1例、表皮葡萄球菌1例、鮑曼不動(dòng)桿菌1例、溶血性鏈球菌1例。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)X線檢查，結(jié)果顯示均為中重度骨性關(guān)節(jié)炎。術(shù)前患者均行磁共振成像檢查，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)積液、滑膜增厚、半月板退變性損傷、軟骨磨損剝脫等。敏感抗生素包括萬古霉素、替考拉寧、頭孢曲松、頭孢哌酮鈉舒巴坦、紅霉素、利奈唑胺、頭孢呋辛和左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲唑、利福平等。術(shù)中均取滑膜組織和壞死組織進(jìn)行培養(yǎng)及病理學(xué)檢查，結(jié)果多為滑膜組織急(或)慢性化膿性炎癥等。

1.3 治療方法采用開放清創(chuàng)聯(lián)合敏感抗生素骨水泥珠鏈置入方法治療膝關(guān)節(jié)化膿性感染。具體方法如下：選用神經(jīng)阻滯和喉罩麻醉，常規(guī)應(yīng)用下肢止血帶，但不驅(qū)血。采用膝前正中、髕旁內(nèi)側(cè)切口打開關(guān)節(jié)腔，再次收集關(guān)節(jié)腔積液和組織送細(xì)菌培養(yǎng)并行藥物敏感性試驗(yàn)和病理學(xué)檢查。然后刮除膿苔壞死組織，用碘伏原液、雙氧水浸泡關(guān)節(jié)腔，然后用生理鹽水對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止。根據(jù)術(shù)前檢測出的敏感抗生素，制備骨水泥珠鏈。以萬古霉素為例，按每40 g骨水泥3～4 g萬古霉素的比例配置制成直徑0.5 cm的圓球或橢圓球并黏附在不可吸收肌腱編織線上，凝固即成鏈珠。放置在髕上囊及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)隱窩，放置引流，關(guān)閉傷口。未培養(yǎng)出細(xì)菌的1例患者用萬古霉素進(jìn)行抗感染治療?；颊咔鍎?chuàng)術(shù)后根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素常規(guī)靜脈滴注4周，其后繼續(xù)口服抗生素4周。于清創(chuàng)術(shù)后3 d及1、2、6 周和2、3個(gè)月行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥指標(biāo)檢測及X 線片檢查。連續(xù)3個(gè)月ESR、CRP 及血常規(guī)結(jié)果基本正常，2次關(guān)節(jié)液培養(yǎng)均陰性后行TKA，膝關(guān)節(jié)化膿感染平均8周內(nèi)完全控制。12例患者均在清創(chuàng)術(shù)6個(gè)月后行TKA手術(shù)，TKA術(shù)后預(yù)防性使用抗生素時(shí)間適當(dāng)延長?；颊逿KA術(shù)后即可開始股四頭肌等長鍛煉，抗凝預(yù)防血栓，術(shù)后第2日下床活動(dòng)，活動(dòng)度逐漸增加。于TKA術(shù)后1、2、3、6個(gè)月及術(shù)后每年來院進(jìn)行常規(guī)隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)(1)記錄患者清創(chuàng)術(shù)前后及TKA治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count，WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophilic granulocyte percentage,Neu%)、ESR、CRP等指標(biāo)變化情況。(2)應(yīng)用紐約特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分評估患者TKA術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。(3)臨床療效：記錄患者術(shù)后切口愈合情況、膝前疼痛情況及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者WBC、Neu%、CRP及ESR比較結(jié)果見表1?；颊咔鍎?chuàng)術(shù)后1周、清創(chuàng)術(shù)后3個(gè)月的WBC、Neu%、CRP及ESR水平均顯著低于清創(chuàng)術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；清創(chuàng)術(shù)后3個(gè)月患者的WBC、CRP及ESR水平顯著低于清創(chuàng)術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；清創(chuàng)術(shù)后3個(gè)月患者的Neu%水平與清創(chuàng)術(shù)后1周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TKA術(shù)后3個(gè)月患者的WBC、Neu%、CRP及ESR水平與TKA術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)患者炎癥指標(biāo)水平比較

2.2 手術(shù)前后患者VAS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較結(jié)果見表2。TKA術(shù)前患者的VAS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著低于清創(chuàng)術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； TKA術(shù)后3個(gè)月患者的VAS 評分顯著低于TKA術(shù)前，HSS 評分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著高于TKA術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 手術(shù)前后患者VAS、HSS評分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 臨床療效所有患者隨訪10～56個(gè)月，無失訪病例。TKA術(shù)后11例患者切口Ⅰ期愈合，1例換藥后Ⅱ期愈合，均無皮膚壞死，無血管及神經(jīng)損傷，假體周圍骨折、血栓形成等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查X線片顯示，下肢力線均糾正，無內(nèi)、外翻畸形，無假體松動(dòng)。1例患者術(shù)后出現(xiàn)膝前痛，予以依托考昔片治療，于術(shù)后3 個(gè)月疼痛逐漸緩解。1例患者術(shù)后功能鍛煉配合欠佳，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，經(jīng)麻醉后再次手法松解，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。

3 討論

臨床上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者合并化膿性感染并不罕見，但治療十分棘手，只有病原學(xué)和敏感藥物確定，治療才能有的放矢，因此，當(dāng)高度懷疑感染發(fā)生時(shí)，必須立即進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)穿刺，明確關(guān)節(jié)液的病原學(xué)[5]。如果患者在入院前已接受抗生素治療，建議先停用抗生素1周后再進(jìn)行穿刺培養(yǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，患者近期接受過抗生素治療或由一些鏈球菌或支原體等難養(yǎng)微生物引起的感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)可出現(xiàn)假陰性結(jié)果[6-7]。本組病例中有1例反復(fù)培養(yǎng)陰性的患者，曾在院外使用過抗生素。將關(guān)節(jié)穿刺液直接注入血培養(yǎng)皿中或延長培養(yǎng)時(shí)間可提高陽性率，對于標(biāo)本量少或者積液濃稠的患者可在穿刺時(shí)注入滅菌注射用水，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)后再行穿刺抽吸。注意所有操作過程必須無菌操作，避免出現(xiàn)污染標(biāo)本的情況。

單純輸注抗生素治療膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎效果較差，癥狀經(jīng)常反復(fù)。徹底的感染灶清除是控制感染的保證。在感染的早期階段，關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)顯示了一定程度的優(yōu)越性[8-9]，但當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重感染，膝關(guān)節(jié)滑膜及關(guān)節(jié)囊纖維增生肥厚，纖維條索及壞死的滑膜組織難以在關(guān)節(jié)鏡下徹底刮除干凈時(shí)，應(yīng)選擇開放清創(chuàng)術(shù)作為主要的治療方式[10-11]。本組患者均采用膝前正中、髕旁內(nèi)側(cè)切口，外翻髕骨，完全顯露關(guān)節(jié)腔，直視下刮除膿苔壞死組織，清創(chuàng)更為徹底，對于難以完全觸及的膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊可以采用刮勺結(jié)合高壓脈沖沖洗槍將壞死組織沖洗出來，這是微創(chuàng)切口的關(guān)節(jié)鏡下清理難以做到的。本組12例患者清創(chuàng)術(shù)后WBC、Neu%、ESR、CRP迅速下降，患者膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯改善或消失，所有清創(chuàng)切口均Ⅰ期愈合，顯示了切開徹底清創(chuàng)的優(yōu)越性。

長期全身應(yīng)用抗生素并不能使局部得到有效的抗菌濃度，將抗生素附于載體在感染部位局部使用，具有局部藥物濃度高、緩釋、藥效持續(xù)長、全身不良反應(yīng)低等優(yōu)點(diǎn)[12-13]，抗生素骨水泥緩釋就是其中一種[14]，其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用可提高關(guān)節(jié)腔抗生素濃度。作者根據(jù)術(shù)前藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果制成抗生素骨水泥鏈珠，在膝關(guān)節(jié)徹底清創(chuàng)術(shù)后置入髕上囊及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)隱窩，達(dá)到敏感抗生素持續(xù)釋放的效果，清創(chuàng)術(shù)后患者ESR、CRP多在8周之內(nèi)持續(xù)下降至正常，感染均得到有效控制，顯示其在感染控制方面的優(yōu)越性。唯一不足是抗生素骨水泥珠鏈在關(guān)節(jié)腔內(nèi)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)HSS評分。患者膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)前的活動(dòng)度平均為(60.8°±8.3°)，感染控后下降為(52.1°±14.8°)，鏈珠在關(guān)節(jié)腔內(nèi)限制了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，加重了膝關(guān)節(jié)僵直或屈曲攣縮，考慮到患者短期內(nèi)將行TKA置換，其影響可忽略不計(jì)。

關(guān)節(jié)的化膿感染可對關(guān)節(jié)造成巨大破壞，尤其是金黃色葡萄球菌感染[11]，極具破壞性，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，使膝關(guān)節(jié)軟組織和韌帶的脆性增加，軟組織條件變差[15]，在感染控制后，關(guān)節(jié)攣縮或僵直較感染前明顯加重，要獲得滿意的膝關(guān)節(jié)功能，TKA是唯一行之有效的方法[16]。僵直膝或屈曲攣縮膝的人工關(guān)節(jié)置換需廣泛松解軟組織[17]，充分松解內(nèi)翻膝患者內(nèi)側(cè)副韌帶、后斜韌帶及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)及股骨髁后部的骨贅形成可造成軟組織緊張，關(guān)節(jié)間隙緊張，在進(jìn)行軟組織松解前，一定要將所有的骨贅清除，排除骨贅遮擋因素導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)攣縮，清除所有遮擋的骨贅影響后，如果軟組織仍不平衡，應(yīng)用“拉花技術(shù)”松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層[18-19]。參照上述方法本研究12例患者TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS評分較清創(chuàng)術(shù)前及感染控制以后均有顯著改善，12例患者隨訪至目前并未出現(xiàn)TKA術(shù)后感染癥狀。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，往往意味著手術(shù)失敗，醫(yī)生和患者均將面臨巨大壓力。因此，對于既往曾有膝關(guān)節(jié)化膿感染的患者行TKA置換，應(yīng)慎之又慎，必須反復(fù)檢測炎癥指標(biāo)，反復(fù)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)均無異常之后方可進(jìn)行，同時(shí)必須結(jié)合患者自身情況，對于免疫力低下和長期口服激素的患者，不建議行TKA。另外，抗生素骨水泥珠鏈在有效控制膝關(guān)節(jié)化膿性感染顯示了其優(yōu)越性，為并發(fā)化膿性感染的骨關(guān)節(jié)炎患者早日控制感染并行TKA治療提供了可行性方法。