下終板直接法聯(lián)合環(huán)鋸在L5S1 椎間盤突出內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用

由于L

S

節(jié)段椎板間隙寬、椎間孔相對狹窄、椎間盤高度小及髂嵴高等特點(diǎn)，多數(shù)研究認(rèn)為經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡手術(shù) (percutaneous interlaminar endoscopic discectomy, PIED) 處理L

S

節(jié)段椎間盤突出更有優(yōu)勢

，但PIED 的學(xué)習(xí)曲線長

，神經(jīng)組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)高

，因此降低學(xué)習(xí)曲線和減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)一直是PIED 改進(jìn)的方向。程亮等

根據(jù)神經(jīng)根解剖特點(diǎn)提出了下終板直接法，在不改變結(jié)構(gòu)的情況下盡可能的避免對神經(jīng)的刺激使工作套管進(jìn)入椎管內(nèi)，具有簡便、易于掌握等特點(diǎn)，促進(jìn)了PIED 在臨床中的應(yīng)用。但在使用下終板直接法的過程中會出現(xiàn)手術(shù)套筒置入困難或操作空間偏小，病人疼痛明顯導(dǎo)致不能配合的情況，這種情況下神經(jīng)組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)也會增加。Cheng 等

在采用下終板直接法時(shí)通過硬膜外造影顯示神經(jīng)根和硬膜囊以降低神經(jīng)組織的風(fēng)險(xiǎn)。范海濤等

根據(jù)椎板間隙入路存在的困難結(jié)合骨科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)采用脊柱內(nèi)鏡下擴(kuò)大椎板間隙后再行椎間盤切除術(shù)。我科在學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中逐步形成了下終板直接法聯(lián)合環(huán)鋸擴(kuò)大椎板間隙這一手術(shù)方法，利用下終板直接法靶點(diǎn)位置神經(jīng)組織所占據(jù)空間相對最小的特點(diǎn)，提高環(huán)鋸椎板成形時(shí)的安全性，而擴(kuò)大的椎板間隙使工作套筒進(jìn)入椎管時(shí)就能獲得相對較大的手術(shù)操作空間，鏡下組織結(jié)構(gòu)相對更清楚，降低損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)和減少手術(shù)操作時(shí)誘發(fā)的疼痛。本研究對42 例利用環(huán)鋸聯(lián)合下終板直接法內(nèi)鏡手術(shù)治療L

S

椎間盤突出的療效及并發(fā)癥進(jìn)行隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

本研究通過武漢市第四醫(yī)院倫理委員會審核(KY2021-097-02)，選 取2020 年6 月 至2020 年12月我科采用環(huán)鋸聯(lián)合下終板直接法治療的L

S

椎間盤突出癥病人42 例，其中男25 例，女性17 例，年齡18～80 歲，平均 (50.3±25.9) 歲。

2．3 左右耳不同鼓室圖構(gòu)成比較 左右耳異常鼓室導(dǎo)抗圖的發(fā)生經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，兩耳之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2．86，P＞0．05）。見表2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI 結(jié)果與病人臨床癥狀符合，L

S

椎間盤突出，椎間盤突出向上移位不超過L

椎弓根下緣，向下移位不超過S

椎弓根上緣；②無脊柱外傷，無手術(shù)史；③未合并脊柱嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎滑脫、失穩(wěn)、側(cè)彎畸形或腰椎管狹窄癥；②多節(jié)段患??；③凝血功能障礙者；④有嚴(yán)重精神疾病或無法配合手術(shù)致手術(shù)不能順利完成者。

2. 方法

采用Think 椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)局部麻醉下手術(shù)。取腹壁懸空俯臥位，在C 形臂前后位透視下標(biāo)定患側(cè)上位椎體后下緣與椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線的交點(diǎn)即為靶點(diǎn)，后正中線向外側(cè)旁開2 mm 與椎板間隙下緣的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。

可視環(huán)鋸的應(yīng)用擴(kuò)大下終板直接法的使用范圍。關(guān)家文等

根據(jù)CT 影像分析發(fā)現(xiàn)椎板間隙寬窄有明顯差別，在椎板間隙偏窄時(shí)手術(shù)入路避開神經(jīng)硬膜囊組織有較大的困難。我科椎板間隙相對狹窄的病人在開展該技術(shù)的初期使用間接法進(jìn)行，在這個過程中出現(xiàn)過由于手術(shù)操作空間狹小神經(jīng)根袖損傷或局部麻醉下病人疼痛導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行的情況，雖然后面通過鏡下磨鉆擴(kuò)大椎板以及增加鎮(zhèn)痛藥物的使用完成了手術(shù)，但手術(shù)時(shí)間的明顯延長以及病人術(shù)中的痛苦體驗(yàn)迫使我們?nèi)?yōu)化手術(shù)流程。提前對椎板間隙進(jìn)行擴(kuò)大成形，相對增寬椎板間隙可以使通道置入的困難得到很大程度的緩解，在相對增寬的空間內(nèi)擺動通道調(diào)整內(nèi)鏡角度可以獲得較好的操作視野，有研究報(bào)道使用鏡下磨鉆、椎板鉗或超聲骨刀進(jìn)行椎板成形

。鏡下磨鉆和椎板鉗我科在頸椎內(nèi)鏡手術(shù)中使用相對較多，但效率沒有環(huán)鋸高，且鏡下磨鉆的使用增加手術(shù)費(fèi)用。在我們改進(jìn)下終板直接法的過程中，術(shù)中穿刺透視的次數(shù)明顯增加，手術(shù)的進(jìn)針路線其實(shí)在病人擺好體位后就已經(jīng)固定，需要經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣最寬大處進(jìn)針到下終板，否則穿刺針由于椎板的阻擋向內(nèi)側(cè)調(diào)整方向后容易出現(xiàn)異感導(dǎo)致必須重新調(diào)整穿刺針的位置。另外，對于椎管狹窄的病人，采用環(huán)鋸聯(lián)合下終板直接法減壓范圍較小，此時(shí)可以多種工具聯(lián)合運(yùn)用去除骨質(zhì)擴(kuò)大椎管。

3. 療效評價(jià)

上文中對企業(yè)會計(jì)核算過程中可能出現(xiàn)的一系列問題做出了簡單明了的闡述，最主要的原因之一便是企業(yè)會計(jì)核算制度不夠健全。因此，要想使該問題得到解決，必須要提出一系列的措施來建立健全企業(yè)會計(jì)核算制度。在工作過程中，領(lǐng)導(dǎo)要以身作則，主動投入到工作中并嚴(yán)格遵照企業(yè)制度，使得員工在實(shí)施起來能有學(xué)習(xí)的目標(biāo)和動力，然后領(lǐng)導(dǎo)層要針對現(xiàn)在企業(yè)經(jīng)營管理過程中出現(xiàn)的一系列問題進(jìn)行一一解決，找出其發(fā)生原因，并針對性地提出對策。

臨床癥狀及療效評價(jià)：①采用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS) 評估病人術(shù)前和術(shù)后5天、1 個月、3 個月、6 個月的腰部及腿部疼痛程度（0代表無痛；10 代表劇烈疼痛）；②采用Oswestry功能障礙指數(shù)評分問卷調(diào)查表 (Oswestry dability index, ODI) 評估病人術(shù)前和術(shù)后5 天、1 個月、3 個月、6 個月功能恢復(fù)情況，對病人術(shù)后恢復(fù)狀況及日常生活能力進(jìn)行評估（調(diào)查表有10 個問題，每個問題最高分為5 分，表示病人這個問題非常嚴(yán)重，計(jì)分方法是（實(shí)際得分/50）× 100%，假如有一個問題沒有回答則積分方法是（實(shí)際得分/45）×100%，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重）；③MacNab 臨床療效評價(jià)表用于評價(jià)臨床療效。優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)正常生活和工作狀態(tài)；良：腰腿疼痛狀態(tài)較輕，活動輕度受限，對生活和工作無影響；可：癥狀減輕，活動較為受限，對生活和工作有較大影響；差：手術(shù)前后疼痛癥狀無明顯差異或加重，無法正常生活和工作；④記錄手術(shù)過程中出血、硬膜囊損傷、神經(jīng)根袖損傷情況，術(shù)后5 天、1 個月、3 個月、6 個月對病人感覺、肌力進(jìn)行評估。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在本研究中，有3 例病人有神經(jīng)根袖損傷，1 例是突出與神經(jīng)粘連處理突出時(shí)出現(xiàn)，另外2 例神經(jīng)根袖損傷均出現(xiàn)在向神經(jīng)根下方及硬膜囊下方探查的過程中，工作通道的旋轉(zhuǎn)對神經(jīng)根袖的反復(fù)刺激所致。由于習(xí)慣和對神經(jīng)損傷的顧慮，我科在L

S

的肩上型和大部分的腋下形突出均采用肩上入路進(jìn)行，腋下突出較大時(shí)也從肩上入路進(jìn)入椎管內(nèi)，對神經(jīng)根肩上空間進(jìn)行擴(kuò)大后再進(jìn)一步處理黃韌帶探查神經(jīng)根腋下，肩上入路在對神經(jīng)根腋下進(jìn)行探查時(shí)常使用工作通道推擠神經(jīng)根和硬膜囊，這一過程中工作套筒的反復(fù)推擠有時(shí)會導(dǎo)致神經(jīng)根袖損傷，后續(xù)擬觀察在盡可能切除黃韌帶后再去使用工作通道推擠神經(jīng)根和硬膜囊是否會降低這一情況的發(fā)生率。

結(jié) 果

可視環(huán)鋸在PIED 術(shù)中使用存在神經(jīng)組織損傷和影響脊柱穩(wěn)定性的顧慮。采用下終板直接法時(shí)由于神經(jīng)組織所占據(jù)的空間相對最小，因而此時(shí)環(huán)鋸對神經(jīng)組織的刺激最小。使用可視環(huán)鋸時(shí)一般應(yīng)注意不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，可以通過術(shù)中透視明確，為了避免環(huán)切時(shí)環(huán)鋸位置移動可能帶來的影響，一般在環(huán)鋸確定環(huán)切范圍后再取出一級導(dǎo)桿和擴(kuò)張管。在下終板直接法中環(huán)鋸環(huán)切的一般是L

下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。由于椎板和下關(guān)節(jié)突的腹側(cè)有上關(guān)節(jié)突托舉，環(huán)鋸在磨透椎板和下關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時(shí)仍然處于神經(jīng)根的背側(cè)（見圖2 J），同時(shí)由于導(dǎo)桿的限制作用，切除骨質(zhì)范圍并不大，因此不會傷及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面。在椎間隙狹窄或有骨質(zhì)增生等情況下環(huán)鋸需要環(huán)切S

上關(guān)節(jié)突的折返處，此時(shí)內(nèi)側(cè)有黃韌帶隔擋，而且使用的是半環(huán)鋸，環(huán)切過程中神經(jīng)刺激癥狀較輕，病人均可耐受。根據(jù)本研究對42 例病人的鏡下環(huán)鋸使用的觀察，沒有在鏡下環(huán)鋸環(huán)切過程中出現(xiàn)神經(jīng)損傷的情況。本研究42 例病人均采用可視環(huán)鋸擴(kuò)大椎板間隙后的下終板直接法經(jīng)椎板間隙入路行內(nèi)鏡下髓核切除術(shù)，術(shù)后病人ODI 指數(shù)和VAS 評分較術(shù)前均顯著下降，根據(jù)MacNab 標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率達(dá)到92.9%，表明環(huán)鋸聯(lián)合下終板直接法內(nèi)鏡手術(shù)的有效性。

討 論

42 例病人均成功完成手術(shù)，1 例病人在術(shù)后3月復(fù)發(fā)，所有病人均完成術(shù)后隨訪，術(shù)后5 天、1 月、3 月、6 月的ODI 指數(shù)和VAS 評分均顯著低于術(shù)前（

＜ 0.05，見表1）。術(shù)后6 個月按MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：優(yōu)22 例，良17 例，可2 例，優(yōu)良率為92.9%；術(shù)后有7 例病人出現(xiàn)感覺異常，術(shù)后1 月隨訪時(shí)有3 例病人仍有感覺異常，術(shù)后6 月隨訪時(shí)有1 例病人有感覺異常，術(shù)中觀察到3 例病人有神經(jīng)根袖損傷，無硬膜囊損傷和其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

穿刺點(diǎn)經(jīng)局部浸潤麻醉，C 形臂X 線機(jī)透視引導(dǎo)下穿刺針緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣緩慢進(jìn)針至L

椎體下終板層面（見圖1 A, B），穿刺過程中1%利多卡因逐層浸潤麻醉，突破黃韌帶后回抽無血及腦脊液，注入1%利多卡因8 ml，插入導(dǎo)絲做約7 mm 皮膚切口，一級導(dǎo)桿沿導(dǎo)絲進(jìn)至椎管內(nèi)，使用一級二級三級擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺墧U(kuò)張，擴(kuò)張管無需進(jìn)入椎管內(nèi)（見圖1 C, D），后置入可視半環(huán)鋸，透視后確定環(huán)鋸切除范圍沒有超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線（見圖1E, F），旋轉(zhuǎn)半環(huán)鋸至環(huán)鋸初步固定后取出擴(kuò)張?zhí)坠埽M(jìn)一步錘擊半環(huán)鋸和旋轉(zhuǎn)半環(huán)鋸切除椎板和關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣部分骨質(zhì)（見圖1 G, H），直至鏡下觀察骨質(zhì)松動（見圖1 K），此時(shí)鏡下環(huán)鋸的正側(cè)位（見圖1 I, J），取出切除的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)（見圖1 M），取出骨質(zhì)后的鏡下圖像見圖1 L。根據(jù)突出物的位置充分切除黃韌帶以便給神經(jīng)組織更多的空間，對鏡下操作空間適當(dāng)擴(kuò)大，此時(shí)工作套筒位于行走根的肩上，神經(jīng)剝離子向內(nèi)側(cè)推移神經(jīng)根，逐步對神經(jīng)根腹側(cè)組織進(jìn)行處理，待取出突出髓核組織后進(jìn)一步根據(jù)影像資料檢查突出可能存在的位置。明確神經(jīng)根松弛、受壓硬膜囊良好搏動、患肢癥狀減輕，髓核取出量與影像學(xué)相符，結(jié)束手術(shù)。

一些離退休黨員思想松懈，認(rèn)為自己在職在崗時(shí)為革命、為工作兢兢業(yè)業(yè)，無私奉獻(xiàn)是應(yīng)該的，到了離退休以后，就認(rèn)為自己什么都退了，不用接受思想政治教育了。思想出現(xiàn)老化，對在國家發(fā)展過程中出現(xiàn)的政治、經(jīng)濟(jì)和社會問題不能以發(fā)展的眼光、包容的心態(tài)去面對，對社會分配不公、黨內(nèi)腐敗等不良現(xiàn)象應(yīng)對消極，對黨的活動和地方建設(shè)不關(guān)心、不熱情、不參與，有的甚至對黨和政府的領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)生悲觀、懷疑的態(tài)度。

第四，進(jìn)一步加強(qiáng)“行知合一”的研究。所謂“知行合一”的研究，就是指在構(gòu)建過程中如何避免行為和理念脫節(jié)問題的研究。一方面，應(yīng)加強(qiáng)對人類命運(yùn)共同體理念的研究，找到一條可以向世界正確傳遞人類命運(yùn)共同體理念的途徑且不讓人產(chǎn)生“排中”心理。另一方面，還應(yīng)加強(qiáng)對構(gòu)建人類命運(yùn)共同體的主要力量即對各國政黨的研究，要加強(qiáng)政黨角色的研究，讓各國政黨在推進(jìn)人類命運(yùn)共同體過程中形成更多共識；要加強(qiáng)政黨責(zé)任研究，讓各國政黨在推進(jìn)人類命運(yùn)共同體過程中凝聚更多智慧；加強(qiáng)政黨治理研究，讓各國政黨在推進(jìn)人類命運(yùn)共同體過程中分享更多經(jīng)驗(yàn)?？傊?，要進(jìn)一步重視世界政黨的研究，這樣才能達(dá)到“知行合一”的境界。

結(jié)合本研究的結(jié)果以及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，利用鏡下環(huán)鋸擴(kuò)大椎板間隙的下終板直接法保留了下終板直接法快速、簡便、易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，技術(shù)相對容易掌握，同時(shí)擴(kuò)大了下終板直接法適用的手術(shù)范圍，目前只是初步嘗試，該方案的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式的優(yōu)勢及遠(yuǎn)期療效尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步論證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

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