經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療小體積前列腺增生伴前列腺結(jié)石的療效

梁勝杰，陳長青，李思敏，龔 旻，朱汝健，方 愷，伊慶同

（上海市浦東醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院泌尿外科，上海 201399）

良性前列腺增生( benign prostate hyperplasia，BPH)是老年男性常見疾病，是導(dǎo)致排尿困難、影響生活質(zhì)量的主要原因。對體積較大的BPH，經(jīng)尿道前列腺 電 切 術(shù)（transurethralresection of the prostate，TURP）可以獲得較滿意的療效。小體積BPH 引起的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）通過經(jīng)尿道前列腺電切加經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)（transurethral incision of the bladder neck,TUIBN）的方式亦可取得較滿意的效果[1]。然而部分小體積BPH 患者伴有明顯的前列腺結(jié)石，除有一定的BOO，還有明顯的下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms,LUTS），臨床上對此類患者是否需要手術(shù)治療尚有爭議。我院對2017 年4 月至2019 年12 月收治的36例小體積前列腺增生（前列腺體積≤30 mL）伴前列腺結(jié)石的患者采用行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療的方式，獲得滿意效果，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料本組病例36 例，根據(jù)前列腺增生診斷標(biāo)準和手術(shù)指征制定納入標(biāo)準。年齡56～79 歲，平均(68.0±4.3)歲，經(jīng)直腸超聲測定前列腺體積18～29(24.72± 4.26)mL。病程12～77 個月，平均39 個月，均有排尿困難與膀胱刺激癥狀；合并急性尿潴留5例，肉眼血尿2 例。行常規(guī)術(shù)前檢查、肛門指檢、經(jīng)直腸彩超檢查，均提示前列腺增生。術(shù)前均行尿流動力學(xué)檢查，明確BOO，除外膀胱功能障礙。尿道外口未見狹窄。2 例血尿及2 例腎積水者行計算機斷層掃描尿路造影術(shù)（computed tomography urography,CTU）檢查，未發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻及占位。術(shù)前血清前列腺特異抗原( prostatic special antigen，PSA) 均正常。術(shù)前均行α 受體阻滯劑和（或）非那雄胺治療1 年以上，效果差。術(shù)前國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）16～32（21.32±3.08）分；生活質(zhì)量指數(shù)（Quality of life,QoL）4～6（5.20±0.42）分；最大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）5.6～11.22（9.26±2.43）mL/s；殘余尿量（post-void residual urine volume，PVR）25～350（85.32±45.30）mL；膀胱過度活動癥狀評分（Overactive Bladder Symptom Score，OABSS）3～12（7.42±3.14）分；24 h 排尿次數(shù)7～18（10.46±4.51）次；國際勃起功能指數(shù)-5（ItemInternational Index of Erectile Function-5，IIEF-5）9～19（16.24±4.33）分。

前列腺結(jié)石入選標(biāo)準：由彩超及泌尿系計算機斷層掃描確診為多發(fā)前列腺結(jié)石（2 枚以上），結(jié)石直徑大于3mm，散在或成簇分布于前列腺內(nèi)。前列腺結(jié)石彩超表現(xiàn)為前列腺內(nèi)散在致密強回聲光點、光斑或光團，伴或不伴有聲影，位于前列腺內(nèi)外腺之間，偶位于腺體內(nèi)。

1. 2 治療方法采用腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,截石位。設(shè)備為國產(chǎn)司邁等離子體雙極汽化切割系統(tǒng)，電切功率160 W，電凝功率80 W，電切鏡外鞘為F26，30°目鏡，環(huán)狀電切袢。灌注液為生理鹽水，沖洗壓力40～60 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。

以精阜為解剖標(biāo)志點，5～7 點處切開前列腺部尿道，用電切襻以推切方式找到增生的腺體與外科包膜之間的間隙，用電切鏡鞘逆向鈍性分離前列腺中葉及兩側(cè)葉至膀胱頸，推切同時予以止血及切開黏連組織。剜除后快速切除增生腺體，并仔細檢查前列腺窩腔，仔細修整膀胱頸，必要時行膀胱頸切開。徹底止血后，沖洗出前列腺碎塊。術(shù)后留置F20 三腔導(dǎo)尿管接膀胱沖洗，24 h 內(nèi)停膀胱沖洗，3～5 d 撥除導(dǎo)尿管。

術(shù)中可見前列腺結(jié)石大多位于中葉靠近精阜處，增生腺體與外科包膜之間，亦可少量位于兩側(cè)葉，常成簇位于擴大的前列腺腺泡內(nèi)（圖1）。當(dāng)開始發(fā)現(xiàn)大量結(jié)石后，僅可清除結(jié)石，并進行創(chuàng)面修整，不可繼續(xù)向深部切除，以防止切穿包膜或?qū)е鲁鲅^多，損傷較大。

圖1 前列腺結(jié)石的術(shù)中所見及CT 圖像

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用SPSS22.0 軟件。手術(shù)前后IPSS 評分、QoL、Qmax、PVR、OABSS、24 h 排尿次數(shù)、IIEF-5 等指標(biāo)多組間的比較采用F檢驗，若P＜0.05 時再進行Dunnett-t檢驗(與術(shù)前數(shù)據(jù)比較)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

36 例手術(shù)順利，手術(shù)時間25～55（32.25±15.43）min，無輸血，無直腸損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)尿道切除前列腺組織重量8～18（11.84±4.63）g。術(shù)后6 h進食半流質(zhì)，持續(xù)膀胱沖洗6～18 h。留置尿管3～5 d，拔除尿管后排尿均較術(shù)前通暢。術(shù)后病理證實均為前列腺增生，其中18 例伴有慢性前列腺炎。術(shù)后隨訪12～26（15.64±6.33）個月。35 例術(shù)后排尿通暢；1 例（2.8%）術(shù)后1 月出現(xiàn)尿道狹窄，行尿道擴張后排尿通暢；未發(fā)生膀胱頸攣縮，無再次手術(shù)病例。

術(shù)前與術(shù)后1、6、12 個月IPSS 評分、QoL、Qmax、PVR、OABSS、24 h 排尿次數(shù)等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 月起開始隨訪性功能，IIEF-5 術(shù)后與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

表1 小體積前列腺增生伴前列腺結(jié)石患者36 例手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 小體積前列腺增生伴前列腺結(jié)石患者36 例手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

*:各組內(nèi)數(shù)據(jù)與術(shù)前比較，P＜0.05。IPSS：國際前列腺癥狀評分；QoL：生活質(zhì)量指數(shù)；Qmax：最大尿流率；PVR：殘余尿量；OABSS：膀胱過度活動癥狀評分；IIEF-5：國際勃起功能指數(shù)-5。

時間術(shù)前術(shù)后1月術(shù)后6月術(shù)后12月F值P值IPSS/分21.32±3.08 9.12±4.34*8.23±3.45*9.52±4.42*78.324 0.000 QoL/分5.20±0.42 2.50±0.49*2.03±0.53*2.62±0.67*34.298 0.000 Qmax/mL·s-1 9.26±2.43 17.76±5.66*17.12±4.11*16.36±4.42*121.342 0.011 PVR/mL 85.32±45.30 11.74±7.80*12.11±5.39*15.24±9.89*23.431 0.000 OABSS/分7.42±3.14 5.76±2.53*5.57±2.47*6.17±3.04*89.084 0.001 24 h排尿次數(shù)10.46±4.51 7.23±3.32*7.61±4.52*8.01±3.75*16.549 0.023 IIEF-5/分16.24±4.33-15.35±5.31 15.44±5.29 5.984 0.176

3 討 論

前列腺結(jié)石是一種非常常見的前列腺疾病。主要成分大多是草酸鈣、碳酸鈣、磷酸鹽[2]。其產(chǎn)生可能為：①正常前列腺液中所含的鈣鹽和磷酸鎂沉積,同時感染促進結(jié)石的形成[3]；②前列腺腺管和排泄管發(fā)生慢性炎癥時，腺泡擴大，導(dǎo)管狹窄，尿液返流引起晶體物質(zhì)沉積而形成結(jié)石[4]。我們常常認為前列腺結(jié)石或鈣化是前列腺炎的影像學(xué)表現(xiàn)之一。前列腺結(jié)石同樣是LUTS 的重要影響因素之一[5]。結(jié)石形成后，前列腺液引流不暢，腺泡腔上皮被破壞，進一步加重局部炎癥反應(yīng)，降低治療效果，使前列腺炎遷延不愈[6]。當(dāng)前列腺增生伴有前列腺結(jié)石時，相應(yīng)儲尿期癥狀會更加明顯，同時伴有明顯會陰部不適。經(jīng)尿道前列腺切除取石是一種可供選擇的治療方案[6]。有研究對前列腺增生伴有前列腺結(jié)石的患者采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，部分患者術(shù)后LUTS 癥狀明顯改善[7]。

LUTS 程度與前列腺體積并不成正比，對于小體積前列腺增生伴有前列腺結(jié)石，常常認為慢性前列腺炎是其LUTS 主因。因擔(dān)心患者術(shù)后尿頻尿急等癥狀緩解不明顯而對其是否予以手術(shù)治療存在爭議。此類患者除LUTS 癥狀外，常常還有一定的BOO，單純藥物或物理治療等常常無法取得滿意療效。而前列腺結(jié)石亦是其無法緩解會陰部及排尿不適的主要原因[8]。本組病例對于小體積前列腺增生伴有前列腺結(jié)石患者予以經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，術(shù)中盡量取除前列腺結(jié)石，緩解前列腺腺管堵塞，減輕炎癥，術(shù)后隨訪IPSS、OABSS 和QoL 均明顯降低，表明術(shù)后LUTS 癥狀明顯改善。

目前關(guān)于前列腺增生伴有前列腺結(jié)石的手術(shù)指征尚無定論，本研究所有病例均以前列腺增生作為第一診斷，以前列腺增生手術(shù)指征為指導(dǎo)。小體積的前列腺術(shù)后常出現(xiàn)LUTS 改善不明顯或膀胱頸攣縮[9]。所以對于小體積前列腺術(shù)前需要評估是否存在BOO，以及術(shù)中對膀胱頸的處理尤為重要。伴有BOO 的小體積前列腺增生采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)加經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)（transurethralresection of the prostate & transurethral incision of the bladder neck,TURP+TUIBN）的方式可取得較滿意的效果[1，10],而對其采用經(jīng)尿道前列腺剜除的方式同樣安全有效[11]。本組病例采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，以剜除的方式完整切除增生組織，并仔細修整膀胱頸，必要時膀胱頸切開，使其充分開放排尿通道，且此系列手術(shù)術(shù)者均操作熟練。術(shù)后排尿通暢，LUTS 改善，病例隨訪中均無膀胱頸攣縮發(fā)生。本組病例前列腺結(jié)石入選標(biāo)準為多發(fā)、直徑大于3 mm。有研究表明有較大前列腺結(jié)石時下尿路癥狀更明顯，且更需要干預(yù)與治療[12]。因此，我們認為小體積前列腺增生伴有多發(fā)前列腺結(jié)石，且患者伴有明確的LUTS 及BOO時，可積極采用經(jīng)尿道前列腺剜除的方式進行治療。

前列腺切除或前列腺剜除術(shù)要求完整切除增生組織到達外科包膜，常以發(fā)白的纖維組織或淡黃色脂肪為標(biāo)志。但初學(xué)者往往無法分辨，尤其是小體積前列腺，擔(dān)心力道過大，導(dǎo)致前列腺包膜穿孔或直腸損傷，從而殘留過多腺體，導(dǎo)致術(shù)后效果不佳。前列腺結(jié)石多位于中葉，偶延伸至側(cè)葉，且多位于增生腺體與外科包膜之間。劉威等[13]指出經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(transurethral electrovaporization of the prostate,TVP)術(shù)中若發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石，可作為重要標(biāo)識，提示前列腺中葉組織的切除已足夠，可避免穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)：當(dāng)存在較多前列腺結(jié)石時，前列腺腺泡擴大，且前列腺組織受到長期慢性刺激，往往呈現(xiàn)網(wǎng)格狀疏松結(jié)構(gòu)。此時應(yīng)小心電切周圍絮狀組織，盡可能取盡結(jié)石，同時避免深部組織損傷，才能達到理想效果。

綜上所述，小體積前列腺增生伴明顯前列腺結(jié)石采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)可取得滿意療效，而前列腺結(jié)石有助于識別前列腺剜除平面。但本研究缺乏對照，且需更多病例積累及較長時間的隨訪觀察，以期獲得更多的資料為臨床提供借鑒。