影響超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術結石清除率的術前因素

李 強，許長寶，趙興華，李武學

（鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450000）

經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療上尿路結石的首選方案之一[1-3]。隨著內鏡技術的快速發(fā)展以及微創(chuàng)化觀念的不斷提升，PCNL 逐漸趨于微創(chuàng)化和無管化，各種新型的小通道PCNL 相繼問世[4]。其中我國自主研發(fā)的超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術（super-mini PCNL，SMP）是一種通道為F10～14 的新型PCNL，為上尿路結石的治療提供了全新選擇。多項研究顯示，SMP 在保持結石清除率（stone-free，SFR）的同時具有出血更少、疼痛評分更低、住院時間更短和無管化率更高等優(yōu)點[5-8]。與傳統(tǒng)PCNL 一致，SMP 理想結果是，最少的并發(fā)癥發(fā)生率，達到無石狀態(tài)。然而由于SMP 是一種新興手術方式，國內外對其研究相對較少，尚無其SFR 影響因素的相關報道。本研究旨在探討影響SMP 的SFR的術前因素，對SMP 方案的選擇及術后SFR 的預測具有一定的指導意義。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料回顧性收集2017 年3 月-2021 年9月于鄭州大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科接受SMP 的上尿路結石患者257 例的臨床資料。納入標準：①接受SMP 治療且診療過程標準規(guī)范；②臨床資料完整。排除標準：①聯(lián)合其他碎石手段；②分期手術；③存在手術禁忌證；④臨床資料不完整。共計257 例患者被納入研究，所有患者均順利完成手術。其中男性171 例，女性86 例；左側126 例，右側131 例；平均年齡47.47（5～93）歲。收集患者的術前資料包括：一般資料、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、術前是否穿刺造瘺、術前是否留置DJ 管、有無尿路感染、是否腎功能不全、有無解剖畸形、有無腎積水、結石側別、結石負荷、結石形態(tài)與分布、結石密度、皮腎通道距離、藥物治療史等情況。其中藥物治療史定義為此次患病期間使用排石類藥物。腎功能不全定義為術前腎功能檢查肌酐≥133 mmol/L。根據(jù)術前泌尿系B 超有梗阻表現(xiàn)，腎集合系統(tǒng)分離20～＜30、30～40、＞40 mm 分別被定義為輕度、中度、重度腎積水。結石負荷以術前CT 資料計算的結石體積進行描述（結石體積=長×寬×高×1/6）。結石形態(tài)與分布根據(jù)結石形態(tài)、結石位置和累及腎盞等因素分為4 級（表1）。結石密度通過術前CT 圓形感興趣區(qū)平均CT 值表示。皮腎通道距離使用術前CT 從結石中心（多發(fā)結石，選擇最遠處結石）至皮膚三條線（水平線、45°線和垂直線）距離的平均值表示。所有SMP 手術均由科室2 位臨床經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師按規(guī)范化流程完成。本研究經(jīng)鄭州大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 上尿路結石形態(tài)與分布分級

1. 2 手術方法患者取截石位，全身麻醉滿意后，輸尿管鏡下留置F5 輸尿管導管至患側腎盂，制造人工腎積水。改俯臥位（部分斜仰臥位），B 超引導下穿刺目標腎盞，置入斑馬導絲，使用筋膜擴張器逐級擴張至F12，置換F12～14 特制金屬鞘，連接“卜”形鞘。使用超微通道經(jīng)皮腎鏡，搭配550 μm 光纖，設置功率2.0～3.0 J，16～25 Hz，直視下碎石，同時利用“卜”形鞘負壓吸引結石碎屑。結石取凈后留置尿管，根據(jù)術中情況決定是否留置腎造瘺管和輸尿管支架管。

1. 3 評價指標與分組術后第1 天復查KUB（非透光結石行CT 檢查），了解有無結石殘留。無結石殘留定義：①腎臟內無殘留結石碎片；②存在≤2 mm，無癥狀、無阻塞性、無感染性的殘留碎片。根據(jù)有無結石殘留，患者被分為清石組（227 例）和殘石組（30 例）。

1. 4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，使用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以例（%）表示；采用二分類logistic 回歸分析法分析影響SMP 的SFR 的術前因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2. 1 單因素分析結果單因素分析清石組和殘石組患者的患腎手術史、術前穿刺造瘺、解剖畸形、結石負荷、結石形態(tài)與分布在清石組和殘石組間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 SMP 術后清石組與殘石組患者臨床資料比較 [例（%）]

2. 2 多因素回歸分析結果將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入二分類logistic 回歸分析。多因素分析結果顯示，存在解剖畸形、結石形態(tài)與分布高分級（Ⅱ級、Ⅲ級）、結石負荷大（≥8 000 mm3）為SMP 術后結石殘留的獨立危險因素（P＜0.05，表3）。

表3 影響SMP 結石清除率的多因素分析結果

續(xù)表2

3 討 論

目前已知可能影響PCNL 的SFR 的因素包括：結石負荷、結石位置、結石形態(tài)、結石密度、結石數(shù)量、累及腎盞數(shù)、腎積水程度、皮腎通道距離、解剖畸形及治療史等[9-13]。由于內鏡技術的高速發(fā)展、碎石裝置的更新迭代以及SMP 與PCNL 的巨大差異性，SMP 的SFR 的影響因素與傳統(tǒng)PCNL 相比可能存在較大的差異。鑒于國內外尚無SMP 的SFR 影響因素的相關報道，本研究通過回顧257 例行SMP 手術患者的臨床資料，探討了影響SMP 的SFR 的術前因素，得到了造成SMP 術后結石殘留的獨立危險因素，對SMP 方案的選擇及術后SFR 的預測具有一定的指導意義。

多項研究證明，結石負荷是造成PCNL 術后結石殘留的最重要因素之一[11-15]。與既往研究結論保持一致，本研究顯示，較大的結石負荷（≥8 000 mm3）是SMP 術后結石殘留的獨立危險因素。此外，本研究使用了結石體積來描述結石負荷，而既往研究更多使用結石最大徑或結石最大截面積來描述結石負荷。根據(jù)最新研究顯示，結石體積較結石最大徑或最大截面積具有更好的預測作用[16-18]。

在S. T. O. N. E. 評分系統(tǒng)[11]和SHA. L1N 評分系統(tǒng)[13]中，皮腎通道距離與SFR 相關。有研究者認為，穿刺通道越長，對腎實質損傷越大，增加了術中出血的風險，從而增加了碎石的難度，導致結石殘留[14,19]。本研究顯示皮腎通道距離與SFR 無明顯關系?？赡苡捎赟MP 相較于傳統(tǒng)PCNL 具有穿刺通道更小、出血更少的優(yōu)點，一定程度避免了因出血增加造成的結石殘留。

在S. T. O. N. E. 評分系統(tǒng)[11]和SHA. L1N 評分系統(tǒng)[13]中，腎積水程度與SFR 相關。一方面，中重度腎積水解除后，可能出現(xiàn)黏膜滲血、解剖結構不清，從而造成手術視野受限，降低SFR；另一方面，一定程度的腎積水有利于穿刺，且積水腎皮質較薄，出血風險較低，有利于清石。本研究顯示，腎積水程度與SFR無明顯關系，可能與以下幾個方面因素有關：①SMP具有2 套獨立的灌流通道，一定程度提高了手術視野的清晰度；②SMP 具有穿刺通道更小，出血更少的優(yōu)點；③術前常規(guī)建立人工腎積水，一定程度降低了無或輕度積水腎的穿刺難度。

一些研究顯示，結石CT 值越高，SFR 越低[11,13]；另一些研究則顯示，結石CT 值與SFR 無明顯關系[14,20]，本研究結果與后者一致。結合既往研究猜測，這可能是由于氣壓彈道、超聲及鈥激光等碎石裝置的廣泛應用，提升了清石效率，一定程度削弱了CT值對SFR 的影響。而本研究采用了大功率鈥激光碎石系統(tǒng)，術中可根據(jù)結石的密度調節(jié)能量與頻率，對高密度結石同樣有較高的碎石率。

對于結石的形態(tài)與分布，既往的研究使用了不同的方法進行描述。Guy’s 腎結石分級系統(tǒng)[9]通過分級的方法對結石位置、結石形態(tài)及是否單發(fā)進行描述；S.T.O.N.E. 評分系統(tǒng)[11]通過評分的方法對受累腎盞數(shù)進行描述；SHA.L1N 評分系統(tǒng)[13]通過評分的方法對受累腎盞數(shù)及結石的解剖分布進行描述。本研究根據(jù)結石形態(tài)、結石位置和累及腎盞等因素，將結石的形態(tài)與分布分為4 級，能夠更加全面準確地對其進行描述。研究結果顯示，結石形態(tài)與分布高分級（Ⅱ級、Ⅲ級）是SMP 術后結石殘留的獨立危險因素，與既往研究結論保持一致。 本研究模型基于單中心的數(shù)據(jù)，且納入研究對象有限，可能存在選擇偏倚，有待進一步擴大樣本量，提高結果的可靠性。

綜上，存在解剖畸形、結石形態(tài)與分布高分級（Ⅱ級、Ⅲ級）、結石負荷大（≥8 000 mm3）為SMP 術后結石殘留的獨立危險因素。通過對患者術前變量資料的評估，可以決定SMP 方案的選擇，同時可初步預測SFR。受限于樣本量，有待擴大樣本后，建立更加精確的回歸模型。