基于量效關(guān)系探討《傷寒雜病論》中當(dāng)歸的用藥規(guī)律*

王 艷，張 偉，孫 靜，朱向東△

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2 西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科；3 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院

當(dāng)歸自古以來(lái)都被醫(yī)家稱頌為“補(bǔ)血之圣藥”，始見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被列為中品。《醫(yī)學(xué)啟源》言：“能和血補(bǔ)血”［1］。《中華人民共和國(guó)藥典》載其甘、辛、溫，有補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤(rùn)腸通便之功效，主治筋傷、痹證腹痛、婦人月事不調(diào)等多種病證［2］。筆者通過(guò)研究《傷寒雜病論》中含有當(dāng)歸的方劑，探析當(dāng)歸的量效關(guān)系及用藥規(guī)律，為臨床實(shí)踐提供借鑒，從而提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象基于宋本《傷寒論》［3］（載方113首）和《金匱要略》［4］（載方145首）對(duì)含當(dāng)歸方劑的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。17 首方劑均含當(dāng)歸，其中薯蕷丸、烏梅丸、當(dāng)歸貝母苦參丸、赤豆當(dāng)歸散、當(dāng)歸芍藥散、侯氏黑散、當(dāng)歸散為丸散劑，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)化，故將此7 首方劑排除于統(tǒng)計(jì)分析之外。符合本次研究方劑共10首。

1.2 觀察項(xiàng)目

1.2.1 六經(jīng)分布 依據(jù)馮世綸對(duì)經(jīng)方六經(jīng)分布的解讀［5］，對(duì)當(dāng)歸組方歸經(jīng)進(jìn)行分類，有異議者據(jù)其所在條文內(nèi)容及組方進(jìn)行綜合分析后再分類。

1.2.2 劑量換算 在劑量設(shè)置上，取傅延齡教授通過(guò)綜合邏輯考證法得出東漢時(shí)期的一兩為二十四銖，折合約13.80 g 的結(jié)論，1 兩=4 分，故一分折合約3.45 g，一斗折合10 升，一升折合200 mL［6］。計(jì)算并記錄當(dāng)歸單次用量、當(dāng)歸劑量、藥味數(shù)、用水量、剩余水量、單次服用水量、服用次數(shù)之間的關(guān)系，其中當(dāng)歸單次用量＝單次服用水量÷用水量×當(dāng)歸劑量［7］。

1.2.3 是否為主藥 通過(guò)對(duì)比當(dāng)歸與方中其他藥物的劑量大小，判斷當(dāng)歸在方中是否為主藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)經(jīng)審校后采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料正態(tài)性檢驗(yàn)后結(jié)果顯示均為偏態(tài)分布，資料用M（QR）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。采用兩樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，采用二元相關(guān)性分析來(lái)推斷各因素之間的相關(guān)性，當(dāng)歸是否為主藥與各因素之間的關(guān)系采用單因素邏輯回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組方歸經(jīng)《傷寒雜病論》中含有當(dāng)歸并可進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換的方劑共10首，其中《傷寒論》3首，《金匱要略》7 首，占全部258 首方劑的比例為3.88%。六經(jīng)分布顯示，含有當(dāng)歸的方劑分布最多的為太陽(yáng)太陰經(jīng)3首（30%）。從陰陽(yáng)來(lái)看，其中陽(yáng)經(jīng)方為2 首（20%），陰經(jīng)方為3 首（30%），陰陽(yáng)合經(jīng)方為5首（50%）。見(jiàn)表1。

表1 10首《傷寒雜病論》方中當(dāng)歸的六經(jīng)分布

2.2 當(dāng)歸劑量二元相關(guān)性分析顯示，當(dāng)歸單次用量?jī)H與當(dāng)歸劑量有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P=0.045），而與藥味數(shù)、用水量、剩余水量、單次服用水量、服用次數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 當(dāng)歸劑量二元相關(guān)性分析

2.3 當(dāng)歸是否為主藥相關(guān)因素10 首含當(dāng)歸方劑中，當(dāng)歸為主藥3 首（當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、續(xù)命湯），非主藥組7 首（麻黃升麻湯、當(dāng)歸建中湯、升麻鱉甲湯、芎歸膠艾湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯、溫經(jīng)湯、奔豚湯）。單因素邏輯回歸分析顯示，當(dāng)歸是否為主藥與其他因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 10首《傷寒雜病論》方中當(dāng)歸是否為主藥的劑量比較

3 討論

當(dāng)歸是臨床使用最為廣泛的中藥之一，《本草正》中記載：“當(dāng)歸其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！保?］血?dú)夂蛣t諸病不生，因此《神農(nóng)本草經(jīng)》載其：“主咳逆上氣，溫瘧，寒熱，洗在皮膚中。婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金創(chuàng)。煮飲之……”［9］藥理研究表明，當(dāng)歸能夠?qū)C(jī)體各個(gè)系統(tǒng)（如免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等［10］）產(chǎn)生廣泛作用，具有提高免疫力、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤、抗氧化、抗損傷等作用［11］?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸安≥p用藥須少，疴重用藥即多”［12］，認(rèn)為方藥的劑量應(yīng)當(dāng)隨病情進(jìn)行調(diào)整。因此，發(fā)掘當(dāng)歸的量效關(guān)系對(duì)臨床應(yīng)用具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果表明，《傷寒雜病論》中含有當(dāng)歸并可進(jìn)行劑量轉(zhuǎn)換的方劑共10 首，占全部方劑的比例僅為3.88%，當(dāng)歸的應(yīng)用較為局限，未廣泛應(yīng)用。由相關(guān)性分析可知，當(dāng)歸單次用量?jī)H與方劑中當(dāng)歸劑量有關(guān)，而與藥味數(shù)、用水量、剩余水量、單次服用水量、服用次數(shù)均無(wú)關(guān)，這與計(jì)算當(dāng)歸單次用量得出的結(jié)果基本相符。且單因素邏輯回歸分析顯示，當(dāng)歸是否為主藥與其他因素均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。此外，從組方應(yīng)用的六經(jīng)分布來(lái)看，陽(yáng)經(jīng)方、陰經(jīng)方、陰陽(yáng)合經(jīng)方均有應(yīng)用。因此，當(dāng)歸在《傷寒雜病論》中的應(yīng)用，一方面體現(xiàn)了當(dāng)歸可根據(jù)不同配伍用于不同病位，另一方面體現(xiàn)了當(dāng)歸的量效差異并非仲景的首要考慮因素。

通過(guò)對(duì)比當(dāng)歸與方中其他藥物的劑量大小，以當(dāng)歸為主藥的方劑有3首（續(xù)命湯、當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯）。方中當(dāng)歸均與桂枝相配伍，兩藥均味甘辛性溫，當(dāng)歸長(zhǎng)于補(bǔ)血行血，桂枝祛寒通陽(yáng)?！侗静菪戮帯分^其：“兼行于臂”［13］。朱丹溪認(rèn)為仲景在《傷寒雜病論》中應(yīng)用桂枝不但可以“救表”，亦可補(bǔ)虛，即“非表有虛以桂補(bǔ)之”［14］，當(dāng)歸、桂枝合用不但溫通血脈，還可加強(qiáng)“辛甘化陽(yáng)”之功。在對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸與桂枝相配能明顯降低模型大鼠關(guān)節(jié)炎指數(shù)，下調(diào)鼠血清中腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6 水平，且單味桂枝組的作用遜于當(dāng)歸配伍桂枝組［15］。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此三方皆可治療四肢之疾，其中以當(dāng)歸四逆湯為代表?！笆肿阖屎?。脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”［3］?，F(xiàn)代經(jīng)方大家胡希恕，將本方證歸屬太陽(yáng)太陰合病，辨證要點(diǎn)為：手足涼，表虛而里寒不甚者，若平素?zé)o痛感，遇寒疼痛立即出現(xiàn)則可運(yùn)用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。胡老常用當(dāng)歸10 g，配伍桂枝、芍藥、細(xì)辛、通草、炙甘草、大棗治療四肢關(guān)節(jié)痹證［16］。國(guó)醫(yī)大師朱良春臨證見(jiàn)痹證肢體疼痛而肢厥程度較輕者亦多處以當(dāng)歸四逆湯化裁，若病者平素體質(zhì)虛弱，則更宜［17］。明代許宏在《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》中闡述了此方證的理、法、方、藥，認(rèn)為：“陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈；陽(yáng)氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒、脈細(xì)欲絕也。當(dāng)歸為君，以補(bǔ)血；芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營(yíng)氣（當(dāng)為榮氣）；桂枝、細(xì)辛為佐，用其苦以散寒溫氣；大棗、甘草為使，用之甘而益其中，補(bǔ)不足；用通草之淡，而通行其脈道與厥?！保?8］仝小林院士常用當(dāng)歸四逆湯加減治療雷諾氏病時(shí)，采用經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)當(dāng)歸配蜈蚣，二藥皆入肝經(jīng)，當(dāng)歸活血祛瘀為主藥，佐以蜈蚣補(bǔ)肝柔肝，榮養(yǎng)宗筋，共奏行氣通絡(luò)活血之功，在治療血管性疾病的臨床中，當(dāng)歸多用15～30 g［19］。

以當(dāng)歸為非主藥的7 首方劑中治療婦人諸疾略多，尚可治療其他雜癥。其中當(dāng)歸建中湯、芎歸膠艾湯、當(dāng)歸生姜羊肉湯、溫經(jīng)湯、奔豚湯主治證候中都含有腹痛一證，且多為寒痛，方中當(dāng)歸除補(bǔ)血之外，主要取其溫通止痛之功［20］。這也符合《名醫(yī)別錄》中對(duì)當(dāng)歸的記載：“主溫中，止痛。”［21］治療婦人之疾時(shí)，當(dāng)歸的配伍特點(diǎn)鮮明，當(dāng)歸多配伍白芍，白芍味酸，當(dāng)歸與白芍一開(kāi)一合，動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)，動(dòng)靜相宜，養(yǎng)血斂陰，調(diào)經(jīng)止痛之功頗良。在現(xiàn)代研究中，對(duì)治療經(jīng)前期緊張綜合征方劑的組方規(guī)律分析中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸排在使用藥物頻次的第一位，當(dāng)歸和白芍的配伍亦是眾多藥組中使用頻次排在第一位的藥對(duì)［22］。另外，當(dāng)歸配伍川芎亦是補(bǔ)血活血的經(jīng)典藥對(duì)，當(dāng)歸補(bǔ)血，性善動(dòng)，川芎活血，性尤善動(dòng)。血于脈中貴在通行流暢，當(dāng)歸、川芎合用，相得益彰，使舊血?jiǎng)佣钛?，瘀血去，新血易生，故二藥素有“治血之綱領(lǐng)”的美譽(yù)，合用起和血、補(bǔ)血、活血之效。后世名方佛手散即是佐證，故醫(yī)家陳士鐸感慨：“川芎用之于佛手散中，多獲奇功，離當(dāng)歸用之，往往僨事。”［13］現(xiàn)代研究證實(shí)，當(dāng)歸配伍川芎能明顯改變血液流動(dòng)性指標(biāo)，在降低血小板聚集率和黏附率的同時(shí)，還可以提高紅細(xì)胞、血小板水平以及血紅蛋白濃度等，且研究還發(fā)現(xiàn)單味當(dāng)歸或川芎的藥理作用不如當(dāng)歸配伍川芎［23］。臨證時(shí)根據(jù)證型在此藥對(duì)的基礎(chǔ)上配伍其他藥物，為當(dāng)代國(guó)醫(yī)大師劉尚義在治療月經(jīng)不調(diào)用藥規(guī)律之一［24］。溫經(jīng)湯是應(yīng)用上述當(dāng)歸配伍白芍和川芎治療婦科疾病的經(jīng)典名方之一，如岳美中先生治療更年期綜合征者，投以溫經(jīng)湯常獲良效，且改丸劑內(nèi)服其效不減［25］。胡老認(rèn)為溫經(jīng)湯是臨床調(diào)理月經(jīng)最有效的方劑之一，其中當(dāng)歸為9 g，治療女性經(jīng)期疼痛伴唇口干裂脫皮［26］。明清時(shí)期，對(duì)于補(bǔ)益藥的使用亦有較多發(fā)揮，多認(rèn)為若功在于補(bǔ)益，用量須相對(duì)較小，若增大用量后，表現(xiàn)為通瀉作用，如《本經(jīng)疏證》云：“少用壅滯，多用宣通?！保?7］故可知當(dāng)歸養(yǎng)血活血用量宜輕，重用至30 g則表現(xiàn)為潤(rùn)腸通便［19，.28］。

其余當(dāng)歸為非主藥的升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯2 首方中當(dāng)歸配伍升麻、甘草主治咽喉不利，吐膿血。咽喉不利，吐膿血，熱在上也。升麻，味苦、甘，性微寒，入手足陽(yáng)明、手足太陰之經(jīng)?！侗静菪戮帯费陨槟苤埂把屎碇T痛”并“療肺癰有效，但必須同氣血藥共用?！翱勺羰?，而亦不可以為君臣?！保?3］甘草，味甘，生用瀉火，有甘涼除熱之力，《藥品化義》言甘草能：“消癰腫，利咽痛。”［29］清代醫(yī)家王子接認(rèn)為甘草可治邪入營(yíng)分之咽喉痛：“升麻僅走二經(jīng)氣分，故必佐以當(dāng)歸通絡(luò)中之血，甘草解絡(luò)中之毒?！保?0］故此處兩方中當(dāng)歸配伍升麻、甘草之用意在通絡(luò)、解毒針對(duì)兼證咽喉不利，吐膿血。

綜上所述，《傷寒雜病論》中當(dāng)歸可根據(jù)配伍情況廣泛應(yīng)用于六經(jīng)方證中，而其量效關(guān)系不明顯?！侗静菡分幸鄰?qiáng)調(diào)當(dāng)歸的配伍作用，記載曰：“當(dāng)歸，其味甘而重……大約佐之以補(bǔ)則補(bǔ)……佐之以攻則通……營(yíng)虛而表不解者，佐以柴、葛、麻、桂等劑，大能散表衛(wèi)熱，而表不斂者，佐以大黃之類，又能固表?！迸R床中當(dāng)靈活配伍芍藥、川芎等，以更好地發(fā)揮其療效。