探索醫(yī)護合作學習模式在腫瘤免疫治療?？谱o理團隊建設(shè)中的價值

任曉華，張 楠，華 琳，邱 媛，沈瓊?cè)A，蔣 蕾

（云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650118）

近年來，腫瘤免疫治療從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用的研究與轉(zhuǎn)化發(fā)展迅速[1]，且成為惡性腫瘤綜合治療的重要手段及熱點領(lǐng)域之一[2-5]。隨著腫瘤免疫治療相關(guān)藥物出現(xiàn)與發(fā)展，使腫瘤免疫治療患者的護理工作面臨前所未有的挑戰(zhàn)。護理團隊如何快捷獲取免疫治療新知識、更好地服務(wù)患者、提高醫(yī)護合作中交流的暢通性成為護理管理者面臨的棘手問題。研究表明，基于學習型組織的專科護理團隊建設(shè)是促進護理人才培養(yǎng)、提升團隊能力的有效途徑[6]。2010年世界衛(wèi)生組織提出促進使用跨專業(yè)教育來改善團隊合作和患者結(jié)局[7]。案例教學法（Case-Based Learning，CBL）起源于美國哈佛大學醫(yī)學院和法學院，其非常注重對醫(yī)學生臨床實踐技能的培養(yǎng)，這與臨床護理教育理念相一致[8]。為探索腫瘤免疫治療護理團隊的培養(yǎng)方法，使護士快速、便捷地獲取腫瘤免疫治療新知識并與臨床護理實踐緊密結(jié)合，我科將CBL引導(dǎo)的醫(yī)護合作學習模式運用于腫瘤免疫治療?？谱o理團隊的建設(shè)中，取得良好的效果，現(xiàn)將效果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將云南省腫瘤醫(yī)院腫瘤生物免疫治療中心的21名護士及10名醫(yī)技人員作為研究對象，護士平均年齡（30.95±5.46）歲，醫(yī)生平均年齡（34.5±7.21）歲。2020年1月—12月采用CBL引導(dǎo)的醫(yī)護合作學習模式對護理人員進行腫瘤免疫治療的?？婆嘤?。納入標準：（1）具有一定學習能力，臨床護理工作1年及以上的護理人員；（2）具有一定學習能力，臨床醫(yī)療工作1年及以上的醫(yī)技人員。排除標準：（1）實習、工作小于1年的醫(yī)護人員；（2）病假、產(chǎn)假、不在崗的醫(yī)護人員。

1.2 方法

采用CBL引導(dǎo)的醫(yī)護合作學習模式進行醫(yī)護共同查房，醫(yī)護共同對疑難、危重、死亡病例進行討論，醫(yī)護人員輪流授課，共同外出學習的方式對護理團隊進行腫瘤免疫治療?？浦R的培訓。在本中心實施該運作模式1年，實施前后分別發(fā)放醫(yī)護合作滿意度調(diào)查表、護理人員核心能力評價量表、護理人員評判性思維能力評價表及進行腫瘤免疫專科知識理論考試，并對比前后差異，對實施此模式的效果進行評價。

1.3 制定CBL醫(yī)護合作學習模式實施方案

1.3.1 成立醫(yī)護合作學習領(lǐng)導(dǎo)小組 由科主任擔任組長，科室副主任、護士長、教學秘書擔任組員，負責學習方案的制定及落實、評價，醫(yī)生及主管護師作為授課教師。

1.3.2 制定教學方案 研究前開展醫(yī)護合作滿意度調(diào)查及護理人員核心能力、評判性思維能力水平測定，對護理人員進行腫瘤免疫治療?？浦R考核，統(tǒng)計分析結(jié)果。根據(jù)結(jié)果及?？浦R薄弱點制定醫(yī)護共同學習大綱、學習內(nèi)容及學習計劃，遴選授課教師，按照教學計劃授課，完成教學計劃后對該團隊護理人員的綜合能力進行評價。

1.3.3 醫(yī)護合作性學習方法 運用CBL引導(dǎo)的醫(yī)護共同查房，對疑難、死亡病例進行討論，理論授課，共同業(yè)務(wù)學習，外出學習等方法。（1）醫(yī)護共同查房。主管醫(yī)師報告患者目前動態(tài)病情，責任護理人員運用ISBAR模式匯報病史，補充相關(guān)數(shù)據(jù)?？浦魅芜M行以?？茷橹鞯牟轶w，查體后總結(jié)告知體格檢查問題，針對患者存在的問題現(xiàn)場進行交流及提問，對醫(yī)療提出要求及指導(dǎo)，護士長結(jié)合查房內(nèi)容進一步完善護理措施。（2）醫(yī)護共同對疑難、死亡病例進行討論。選擇科內(nèi)疑難復(fù)雜、死亡、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)治療的病例開展討論。首先由管床醫(yī)師報告患者一般資料及病史、治療情況及治療難點，責任護士按照護理要求匯報病例，醫(yī)護匯報的內(nèi)容相互補充，為參與討論人員提供全面的信息。醫(yī)護圍繞醫(yī)療護理難點進行討論，從醫(yī)療護理角度分析問題，三級醫(yī)生及護士長進行總結(jié)指導(dǎo)，以提高護士的核心能力為導(dǎo)向，對可能出現(xiàn)的醫(yī)療護理問題進行風險前饋控制及完善護理方案。（3）科室醫(yī)生定期給全科人員開展業(yè)務(wù)學習，根據(jù)教學大綱及?？浦R需求制定教學計劃。具體措施：每周舉行一次業(yè)務(wù)學習，側(cè)重于對年輕醫(yī)生及護士團隊進行幫扶，圍繞腫瘤免疫治療與護理案例分析，新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、治療進展及熱點，臨床上新使用藥物的配制、觀察及護理配合等知識進行授課。（4）醫(yī)護人員共同外出學習?？剖以O(shè)有專門的外出學習經(jīng)費，鼓勵團隊成員外出進行學術(shù)交流、進修等，在學習中醫(yī)護關(guān)注不同的點，學習完畢后從醫(yī)療、護理角度分別對科室其他人員進行培訓。

1.4 評價指標

1.4.1 醫(yī)護合作滿意度調(diào)查表 采用魯楠等[9]設(shè)計的調(diào)查表，調(diào)查表有7個維度，20個條目。7個維度包括醫(yī)護合作預(yù)期、醫(yī)護合作感知、醫(yī)護總體關(guān)系、醫(yī)護間合作與信任、醫(yī)護間交流與包容、醫(yī)護間平等、醫(yī)護合作滿意度。其內(nèi)容效度系數(shù)為0.825，預(yù)實驗測得Cronbach’s α系數(shù)為0.796。問卷采用Likert 5級計分法從“很不滿意”到“很滿意”分別計 1、2、3、4、5 分，分數(shù)越高說明滿意度越高。

1.4.2 護理人員核心能力評價量表 采用中國注冊護理人員核心能力量表進行調(diào)查，經(jīng)測試較適合中國國情[10]。該量表（2009年修訂版）由臨床護理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、倫理與法律實踐、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢、評判性思維與科研共7個維度55個條目組成。量表采用Likert 5級計分法，“完全沒有能力”計為0分，“有一點能力”計為1分，“有一些能力”計為2分，“有足夠能力”計為3分，“很有能力”計為4分，總分0～220分，分值越高能力越強。該量表具有較好的信效度，總的Cronbach's α系數(shù)為 0.908，7個維度的Cronbach's α 系數(shù)為 0.718～0.903。

1.4.3 護理人員評判性思維能力評價表 采用由 Facion等編制、彭美慈等[11]譯成中文的評判性思維能力測量表。該量表包括尋求真相、分析能力、開放思想、自信心、系統(tǒng)化能力、求知欲、認知成熟度7個維度。每個維度有10個條目，共70個條目。各條目采用Likert 6級評分法，“非常同意”計6分，“同意”計5分，“基本同意”計4分，“基本不同意”計3分，“不同意”計2分，“非常不同意”計1分，負性條目反向計分，總分 70～420分?？偡?280分為負性評判性思維態(tài)度傾向，280～350分為正性評判性思維態(tài)度傾向，＞350分為正性評判性思維。各維度得分均為10～60分，30～39分表示特質(zhì)在中等水平，40～49分表示正性特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分表示強的特質(zhì)表現(xiàn)。

1.4.4 腫瘤免疫?？浦R理論考試 制定兩套難度一致的腫瘤免疫?？浦R理論試卷，分別在培訓前后測試護士對知識的掌握情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用例數(shù)表示，利用χ2檢驗；計量資料用（±s）進行描述，對各調(diào)查考核指標得分采用配對樣本t檢驗進行分析，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護人員一般資料（見表1）

表1 醫(yī)護人員一般資料

2.2 培訓前后醫(yī)護合作滿意度調(diào)查比較

培訓前后醫(yī)護合作滿意度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明培訓后醫(yī)護之間的合作滿意度較前有所提高，見表2。

表2 培訓前后醫(yī)護合作滿意度得分比較（分）

2.3 培訓前后護理人員核心能力評價得分比較

培訓前后護理人員核心能力評價得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006），表示培訓后護理人員核心能力得分比培訓前高；除倫理與法律實踐維度得分沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其余維度培訓前后得分均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 培訓前后護理人員核心能力評價得分對比（分）

2.4 培訓前后護理人員評判性思維能力得分比較

培訓前后護理人員評判性思維能力得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.50），表示培訓前后護理人員評判性思維能力無差異，見表4。

表4 培訓前后護理人員評判性思維能力得分比較（分）

2.5 培訓前后護理人員腫瘤免疫?？浦R理論考試成績比較

培訓前后護理人員腫瘤免疫?？浦R考試得分比較，有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），表示培訓后護理人員腫瘤免疫專科知識考試得分比培訓前高，見表5。

表5 培訓前后腫瘤免疫?？浦R理論考試成績比較（分）

3 討論

腫瘤免疫治療是通過激活機體自身的免疫系統(tǒng)，利用機體產(chǎn)生的免疫活性物質(zhì)和免疫細胞對腫瘤細胞進行殺傷、清除，成為治療腫瘤重要的輔助方法。目前我國腫瘤免疫治療領(lǐng)域處于快速發(fā)展階段，同時國家高度重視腫瘤的免疫治療。在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的同時，與之相匹配的護理隊伍建設(shè)尤為重要。但是護士對免疫治療藥物不良反應(yīng)的觀察及護理經(jīng)驗比較欠缺，如何快速提高護士的?？浦R目前國內(nèi)外研究相對不足。本研究通過CBL醫(yī)護合作學習模式來培養(yǎng)腫瘤免疫治療?？谱o理團隊，此理念與彼得·圣吉的“21世紀的管理圣經(jīng)”[12]理念相同，具有重要臨床意義。

3.1 基于CBL引導(dǎo)的醫(yī)護合作學習方法有利于護士核心能力的提高

本團隊中80.0%的醫(yī)生是博士學歷，90.5%的護士為本科學歷，醫(yī)生對免疫相關(guān)知識的學習能力較強，因此本著科室醫(yī)護人員需要共同發(fā)展的理念，通過醫(yī)護共同學習、互幫互助，學習亞?？祁I(lǐng)域最新知識，鞏固基礎(chǔ)知識。研究結(jié)果顯示：評判性思維與科研、臨床護理、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、專業(yè)發(fā)展、教育與咨詢維度得分培訓后的得分均高于培訓前（P＜0.05），因此基于CBL引導(dǎo)的醫(yī)護合作學習方法有利于護士核心能力的提高，這與施忠英等[13]國際合作培訓對提高精神科護士核心能力研究結(jié)果一致。而倫理與法律實踐維度培訓前后水平相當，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。這是因為此次培訓的主要內(nèi)容是免疫相關(guān)知識，涉及的倫理和法律知識較少。張柳等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，護理人員分層培訓目標干預(yù)與實際相結(jié)合，激發(fā)了其學習積極性，提高了其核心能力。據(jù)報道[15]，護理人員日常培訓普遍存在負荷過重、參與積極性不高、培訓與使用脫節(jié)等問題。CBL引導(dǎo)的腫瘤免疫治療醫(yī)護合作學習模式是基于腫瘤免疫治療亞專科領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識及學科前沿進展，為腫瘤免疫治療量身定做的教學方案，充分調(diào)動了護理人員學習的積極性，并實際解決臨床護理工作中的問題，達到學以致用的目的。

3.2 基于CBL引導(dǎo)的醫(yī)護合作學習模式有利于提高護士的腫瘤免疫?？浦R及醫(yī)護合作滿意度

因腫瘤免疫治療的機制比較復(fù)雜，護士自學存在一定的難度，因此采用CBL引導(dǎo)的醫(yī)護合作學習方法，設(shè)計專題培訓加實踐，讓護理人員輕松掌握生物治療?？浦R及前沿進展專科知識等，從而對患者的治療有全面的了解。本研究結(jié)果顯示，實施醫(yī)護合作學習模式后，護理人員的?？浦R水平較培訓前顯著提高（P＜0.05）。因此采用此模式有利于護理人員對生物治療亞?？祁I(lǐng)域知識的掌握，并為臨床護理工作的開展奠定了更好的理論基礎(chǔ)。研究與莫新玲等[16]的研究結(jié)果是一致的，他們通過在內(nèi)科護理學教學中采用醫(yī)護合作模式，使得學生成績及教師綜合能力均得到提高。研究還表明，在運用此方式培訓后，醫(yī)護合作滿意度顯著提高（P＜0.05），與張健等[17]的研究結(jié)論一致。這與在培訓中護士對腫瘤免疫治療相關(guān)知識掌握情況較好、為良好的醫(yī)護合作及溝通奠定了基礎(chǔ)密切相關(guān)。此外，在醫(yī)護合作學習過程中，大家充分認識團隊協(xié)作的重要性，既改善了護士與醫(yī)生間的人際關(guān)系，又在一定程度上激發(fā)了小組成員的潛在領(lǐng)導(dǎo)和咨詢能力，因此醫(yī)護合作滿意度得到了提升。

3.3 基于CBL引導(dǎo)的醫(yī)護合作學習模式對護士的評判性思維能力在短期的培訓中沒有明顯提高

評判性思維是對知識的性質(zhì)、屬性和真實性進行分析、推理及判斷，并對此進行合理決策，它是影響護理人員臨床護理專業(yè)決策能力和解決問題的關(guān)鍵，而護理人員的評判性思維影響因素較多。曾玲等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度、參加評判性思維培訓是影響護理人員評判性思維能力的重要因素，而本研究中醫(yī)護合作學習模式實施前后護理人員的評判性思維能力得分無明顯差異（P＞0.05），這與本研究的實施周期較短及影響因素較復(fù)雜有關(guān)，這也正是下一步需要開展和深入挖掘的課題。