基于患者安全的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境研究

陳琪琦，牟紹玉

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 401122；2.重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，重慶 400016）

患者安全文化由Singers[1]于2003年首次提出，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員為保障患者安全形成的一種共同的理念、態(tài)度、價(jià)值觀和行為方式[2]，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者安全的看法和態(tài)度。世界衛(wèi)生組織指出發(fā)展中國家醫(yī)療傷害發(fā)生率比發(fā)達(dá)國家高20倍，其中53%的醫(yī)療事故是由護(hù)理工作不當(dāng)導(dǎo)致的。由此可見，培養(yǎng)護(hù)理人員的患者安全文化意識(shí)和行為對(duì)減少醫(yī)療事故、保障患者安全起著至關(guān)重要的作用。護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生（MNS）是具有較好臨床、科研、教學(xué)能力的高素質(zhì)護(hù)理人才[3]，他們的患者安全意識(shí)和行為不僅影響了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，也影響了他們的個(gè)人自身安全。研究指出，臨床學(xué)習(xí)環(huán)境對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生的職業(yè)能力發(fā)展具有重要影響。美國已將臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)估納入教學(xué)醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)，并要求醫(yī)院構(gòu)建良好的患者安全文化氛圍，以提高教學(xué)質(zhì)量和患者安全水平[4]。我國針對(duì)MNS患者安全的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的研究較少，鑒于此，本研究從患者安全文化的角度對(duì)MNS的患者安全臨床學(xué)習(xí)環(huán)境進(jìn)行調(diào)查，了解MNS對(duì)患者安全文化的認(rèn)知現(xiàn)狀，為實(shí)習(xí)醫(yī)院加強(qiáng)MNS的患者安全教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用方便抽樣的方法，選擇分布在我國7大行政區(qū)域的部分護(hù)理學(xué)院的在校MNS進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生；（2）已獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；（3）臨床實(shí)踐≥6個(gè)月；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非全日制MNS。

1.3 調(diào)查工具

調(diào)查問卷由兩部分組成：（1）MNS一般資料：包括性別、年齡、研究生入學(xué)前的工作經(jīng)驗(yàn)、接受患者安全培訓(xùn)情況等內(nèi)容。（2）醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷（HSOPSC）：由美國醫(yī)療保健研究質(zhì)量局研發(fā)[5]，該問卷已被翻譯成24種語言在42個(gè)國家運(yùn)用。本研究選用張瓊等人修改的中文版問卷，具有較好的普適性[6-7]。該問卷信度和效度較好，Cronbach’s α 系數(shù) 0.65～0.78，共12個(gè)維度，42個(gè)條目和2個(gè)額外條目（醫(yī)院患者安全等級(jí)評(píng)價(jià)、過去6個(gè)月內(nèi)上報(bào)不良事件數(shù)量）。采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法（強(qiáng)烈同意、同意、一般/中立/有時(shí)、不同意、強(qiáng)烈不同意），同意率為統(tǒng)計(jì)回答“同意和強(qiáng)烈同意”的頻率占參與回答總數(shù)的百分比（負(fù)性項(xiàng)目反向計(jì)分）。同意率＞75%為優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域，<50%為劣勢(shì)待改進(jìn)領(lǐng)域。

1.4 調(diào)查方法

由研究者將問卷調(diào)查表編錄進(jìn)問卷星制成電子問卷，于2018年12月采取便利抽樣法，由研究者聯(lián)系所選院校的研究生管理人員，獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究生的聯(lián)系方式后，在知情同意的前提下，將問卷星鏈接或二維碼發(fā)給調(diào)查對(duì)象。用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向調(diào)查對(duì)象介紹問卷填寫方法及注意事項(xiàng)，調(diào)查對(duì)象直接訪問鏈接或二維碼即可完成問卷填寫。為保證資料的完整性，調(diào)查對(duì)象需填寫完所有必答問題后方可提交成功。電子問卷為無記名方式，問卷填寫不受其他因素的干擾，可得到比較真實(shí)可靠的資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比，率的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 MNS基本情況

共回收有效問卷187份，來自我國7大行政區(qū)域內(nèi)13所醫(yī)學(xué)院校的19所附屬醫(yī)院，其中男14人（7.49%），女173人（92.51%）；研究生入學(xué)前無臨床工作經(jīng)驗(yàn)79人（42.25%），1～2年工作經(jīng)驗(yàn)36人（19.25%），3～5年工作經(jīng)驗(yàn)51人（27.27%），＞5年工作經(jīng)驗(yàn)21人（11.23%）；臨床實(shí)習(xí)期間接受了患者安全培訓(xùn)的129人（68.98%），沒有接受的58人（31.02%）；認(rèn)為研究生期間有必要開展患者安全培訓(xùn)者184人（98.40%），沒有必要3人（1.60%）；最喜歡的患者安全培訓(xùn)方式是：理論課63人（33.69%），專題講座53人（28.34%），案例分析65人（34.76%），其他6人（3.21%）。

MNS在臨床實(shí)習(xí)的6個(gè)月內(nèi)，無論對(duì)患者是否產(chǎn)生不良影響，發(fā)生了護(hù)理不良事件共80人（42.78%），未發(fā)生107人（57.22%）；無論對(duì)患者是否產(chǎn)生不良影響，過去臨床實(shí)習(xí)6個(gè)月內(nèi)上報(bào)的護(hù)理不良事件件數(shù)：無161人（86.10%），1～2件15人（8.02%），3～5件11人（5.88%），不良事件上報(bào)率為 13.90%。

2.2 對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院患者安全文化的同意率及對(duì)患者安全的整體評(píng)價(jià)

MNS對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院患者安全文化總體同意率為51.96%，同意率＞75%的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域只有1個(gè)維度，同意率＜50%的待改進(jìn)劣勢(shì)領(lǐng)域有5個(gè)維度，具體情況見表1。對(duì)所在科室患者安全的整體評(píng)價(jià)：非常好21人（11.23%），好 43人（22.99%），可以接受110人（58.82%），差10人（5.35%），非常差3人（1.60%）。

表1 MNS對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院患者安全文化同意率情況（n=187）

2.3 患者安全文化同意率最高和最低的5項(xiàng)內(nèi)容

MNS患者安全文化同意率屬于優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域的前5個(gè)條目和屬于劣勢(shì)領(lǐng)域的最后5個(gè)條目見表2。

表2 患者安全文化同意率最高與最低的5項(xiàng)內(nèi)容

2.4 患者安全文化的單因素分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，MNS在性別、是否接受過患者安全培訓(xùn)、入學(xué)前有無臨床工作經(jīng)驗(yàn)3個(gè)方面，患者安全文化同意率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 MNS患者安全文化同意率單因素分析結(jié)果（n=187）

3 討論

3.1 MNS患者安全文化同意率較低，臨床學(xué)習(xí)環(huán)境有待改善

研究顯示，MNS的患者安全文化總體同意率為51.96%，處于中等水平，顯著低于美國權(quán)威機(jī)構(gòu)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量管理署（AHRQ）公布的患者安全同意率65%，同時(shí)也低于我國北京59.00%、江蘇64.32%、昆明58.26%[8-10]等地護(hù)士患者安全文化同意率。MNS對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院及科室患者安全的總體評(píng)價(jià)為好和非常好的僅占30.22%，有6.95%認(rèn)為是差或很差，表明MNS實(shí)習(xí)醫(yī)院患者安全文化建設(shè)有待加強(qiáng)。

表2中同意率最高的5個(gè)條目提示MNS臨床實(shí)習(xí)科室內(nèi)合作良好、管理者較重視患者安全教育，良好的科室協(xié)作氛圍有利于醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中相互監(jiān)督、提醒避免錯(cuò)誤的發(fā)生[11]。但本調(diào)查顯示，MNS臨床實(shí)習(xí)期間護(hù)理不良事件發(fā)生率為42.78%，上報(bào)率僅為13.90%。研究表明，患者安全文化與不良事件上報(bào)率互為因果關(guān)系，即上報(bào)率越高患者安全文化越好[12]，同時(shí)非懲罰性管理制度可有效提高不良事件報(bào)告率[13]。分析原因：一方面表明MNS在臨床實(shí)習(xí)期間不良事件發(fā)生率較高，存在較大的患者安全隱患，需要加強(qiáng)患者安全的培訓(xùn)指導(dǎo)；另一方面可能與MNS擔(dān)心上報(bào)不良事件會(huì)受到懲罰或被記錄進(jìn)個(gè)人檔案，會(huì)對(duì)當(dāng)前學(xué)業(yè)或今后的職業(yè)發(fā)展造成負(fù)面影響有關(guān)，存在不愿意主動(dòng)上報(bào)不良事件的傳統(tǒng)觀念，尚未建立正確的不良事件非懲罰性處理的觀念，患者安全培訓(xùn)的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境有待改善。

3.2 MNS患者安全文化認(rèn)知受多種因素影響

調(diào)查顯示，每周加班時(shí)間與年齡不是影響MNS患者安全同意率的因素（P＞0.05），但性別、是否接受過患者安全培訓(xùn)、MNS入學(xué)前臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)MNS患者安全文化同意率有影響（P＜0.05）。呂蒙蒙等[14]研究指出，不同性別的護(hù)士其學(xué)習(xí)能力具有差異性，對(duì)護(hù)理工作認(rèn)知評(píng)價(jià)也不同，女生的臨床實(shí)踐能力、對(duì)護(hù)理工作認(rèn)可以及解決問題的能力高于男生，因此可能女生對(duì)患者安全文化同意率高于男生。本調(diào)查顯示，68.98%的MNS曾接受過患者安全培訓(xùn)，其同意率相應(yīng)高于未接受患者安全培訓(xùn)學(xué)生的同意率。朱文芬等[15]指出，教育培訓(xùn)可以有效提高學(xué)生患者安全文化認(rèn)知水平，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者安全問題，有利于提高患者安全護(hù)理的意識(shí)和技能。此外，入學(xué)前臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)MNS患者安全認(rèn)知有一定影響，工作年限越長其患者安全同意率越高，與張凡等[8]研究結(jié)果相一致。隨著工作年限的增加，護(hù)士核心能力越強(qiáng)，能較好地運(yùn)用批評(píng)性思維看待問題[16]，更能洞察醫(yī)院及科室內(nèi)存在的患者安全問題，同時(shí)隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，防范患者安全問題的能力將有所提高。

3.3 建立MNS患者安全教育體系，營造良好的患者安全文化氛圍

調(diào)查結(jié)果顯示，有31.02%的MNS在臨床實(shí)習(xí)前未接受患者安全培訓(xùn)教育，98.40%的MNS認(rèn)為有必要開展患者安全培訓(xùn)教育，提示目前我國MNS患者安全教育仍未全面普及，急需加強(qiáng)。國外已將患者安全教育納入護(hù)理本科和研究生教育，以提高學(xué)生對(duì)不良事件的處理能力[6，17]。澳大利亞是最早提出患者安全教育框架的國家，針對(duì)不同專業(yè)、不同學(xué)歷層次的醫(yī)學(xué)生設(shè)置了不同的患者安全教育內(nèi)容[18]。楊惠等[19]指出，開展患者安全文化培訓(xùn)可有效降低醫(yī)院不良事件的發(fā)生率，同時(shí)研究表明[20]，不同群體因自身的認(rèn)知能力、實(shí)際運(yùn)用和知識(shí)儲(chǔ)備具有差異性，對(duì)患者安全文化內(nèi)容的需求和理解不完全相同。研究證實(shí)，臨床學(xué)習(xí)環(huán)境可影響護(hù)士的差錯(cuò)危險(xiǎn)行為，不利于患者安全[21]。美國已將臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)估納入教學(xué)醫(yī)院考核標(biāo)準(zhǔn)，以提高教學(xué)質(zhì)量和患者安全[4]。但目前我國尚未建立系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生患者安全教育體系，針對(duì)性教育不足，且尚未構(gòu)建醫(yī)院臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)體系[22]。MNS是高層次護(hù)理人才，是未來護(hù)理事業(yè)的主力軍，他們對(duì)患者安全的認(rèn)知程度不僅直接影響患者的治療，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)安全護(hù)理的基礎(chǔ)。因此，應(yīng)借鑒國內(nèi)外成功的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，院校應(yīng)為MNS開設(shè)患者安全教育理論課；構(gòu)建完善的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)體系并納入醫(yī)院考核，醫(yī)院根據(jù)MNS入學(xué)前的臨床工作背景，細(xì)化臨床實(shí)踐患者安全培訓(xùn)內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同，共同建立和完善患者安全文化教育體系，形成良好的患者安全文化臨床學(xué)習(xí)環(huán)境。同時(shí)醫(yī)院應(yīng)完善非懲罰性管理制度，合理應(yīng)用不良事件處理方法，避免因一味地懲罰責(zé)備而使研究生產(chǎn)生自責(zé)與自我能力否定。以激勵(lì)、支持的管理方式引導(dǎo)學(xué)生尋找差錯(cuò)原因，分享避免差錯(cuò)再次發(fā)生的經(jīng)驗(yàn)，形成積極的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境[23]。

4 結(jié)語

隨著患者安全文化在醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展中越來越受重視，我國MNS的患者安全培養(yǎng)也急需加強(qiáng)。醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全文化建設(shè)，不斷完善護(hù)理差錯(cuò)非懲罰性管理制度，提高不良事件上報(bào)率；同時(shí)院校和醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮協(xié)同作用，根據(jù)MNS的特點(diǎn)，建立符合研究生需求的患者安全教育體系，采取靈活多元化的教學(xué)方法開展教育培訓(xùn)，以促進(jìn)MNS臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)環(huán)境的逐步完善，提升其患者安全文化認(rèn)知水平，樹立患者安全意識(shí)，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。