經(jīng)傷椎植骨置釘間接減壓治療高椎管占位率的胸腰椎骨折

霍智銘，文 磊，關(guān)宏剛，陳 超

佛山市中醫(yī)院骨科，佛山 528000

胸腰椎骨折大部分由強(qiáng)大外力導(dǎo)致，屬于高能量損傷，通常是爆裂性骨折，常合并脊髓神經(jīng)損傷［1］。有研究［2-3］顯示，胸腰椎骨折患者椎管占位率＞ 40%、椎體高度丟失＞ 50%、脊柱后凸角＞ 25°，應(yīng)采用后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。傳統(tǒng)后路減壓手術(shù)可以松解受壓的脊髓神經(jīng)，但切除棘突、椎板后必然會(huì)破壞脊柱原有結(jié)構(gòu)，影響脊柱穩(wěn)定性［4］；并且骨折復(fù)位后，“蛋殼效應(yīng)”容易導(dǎo)致傷椎矯正度丟失，出現(xiàn)脊柱后凸畸形［5］。本研究旨在探討經(jīng)傷椎植骨置釘間接減壓治療高椎管占位率的胸腰椎骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查確診為單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折（T11～ L2）；②椎管占位率＞ 40%；③年齡18 ～ 65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱嚴(yán)重畸形；②合并骨質(zhì)疏松；③病理性骨折；④骨折節(jié)段附近存在后縱韌帶、黃韌帶骨化，或明顯椎間盤突出；⑤椎管內(nèi)碎塊翻轉(zhuǎn)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2017年1月—2019年10月本院收治的高椎管占位率的胸腰椎骨折患者70例，其中男38例、女32例，年齡23 ～ 65歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組35例，A組采用經(jīng)傷椎植骨置釘間接減壓治療，B組采用跨傷椎置釘直接減壓治療。2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups n=35

1.2 手術(shù)方法

A組患者全身麻醉后取后正中入路或椎旁間隙入路（筆者建議神經(jīng)功能Frankel分級(jí)［6］C級(jí)以上或椎管占位率＞ 50%者采用后正中入路），暴露傷椎及上、下椎關(guān)節(jié)突，在傷椎上、下節(jié)段常規(guī)置入椎弓根螺釘，傷椎兩側(cè)置入2枚比常規(guī)直徑小于0.5 mm的椎弓根螺釘，傷椎螺釘盡可能經(jīng)過(guò)骨折線，且深度盡量到達(dá)椎體前緣。取出傷椎螺釘，將植骨材料咬成碎粒狀，經(jīng)椎弓根通道用直徑為3.0 mm的克氏針輕微加壓植入傷椎椎體內(nèi)，植骨盡量填充于椎體前1/3～1/2。向傷椎椎弓根內(nèi)重新置入2枚常規(guī)直徑、長(zhǎng)度為30 mm或35 mm的椎弓根螺釘，傷椎螺釘比上、下椎螺釘切跡略高。將連接棒預(yù)彎成一定弧度，在與脊柱后凸相反的方向放置連接棒，從下至上依次擰緊螺帽，利用傷椎螺釘為支點(diǎn)，通過(guò)與連接棒形成的杠桿作用及后縱韌帶的張力對(duì)椎管內(nèi)骨塊進(jìn)行復(fù)位。通過(guò)X線透視觀察椎體高度恢復(fù)及后方碎骨塊復(fù)位情況。縫合斷裂的棘上、棘間韌帶，如果小關(guān)節(jié)有破壞、后柱結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，需要同時(shí)行后外側(cè)融合。

B組患者全身麻醉后全部采用后正中入路，在傷椎上、下節(jié)段常規(guī)置釘，根據(jù)椎管內(nèi)占位情況采用全椎板切除或“開(kāi)窗”減壓，用嵌打器向前打擊突入椎管的骨塊。安放連接棒矯正后凸畸形，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)傷椎高度。再行椎板間、小關(guān)節(jié)或橫突間融合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)行預(yù)防感染、糖皮質(zhì)激素（有脊髓神經(jīng)損傷病例）、鎮(zhèn)痛及保護(hù)胃黏膜等治療。麻醉蘇醒后囑患者行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)、直腿抬高鍛煉。引流管于24 ～ 48 h拔除。術(shù)后3 d在胸腰支具保護(hù)下站立或行走（雙下肢肌力4級(jí)或以上者），4周后開(kāi)始腰背肌鍛煉。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并比較2組術(shù)前、末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)、矢狀面Cobb角、椎管占位率、骨性融合及內(nèi)固定斷裂情況。椎管占位率（%）=（1-傷椎椎管正中矢狀徑/傷椎上、下椎管正中矢狀徑平均值）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較和組內(nèi)手術(shù)前后比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪超過(guò) 1年。A組手術(shù)時(shí)間短于B組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。所有患者均未發(fā)生切口感染，A組未發(fā)生腦脊液漏，B組4例發(fā)生腦脊液漏。末次隨訪時(shí)，2組患者椎管占位率、矢狀面Cobb角較術(shù)前均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；末次隨訪時(shí)，A組矢狀面Cobb角優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2），2組椎管占位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。末次隨訪時(shí)所有患者傷椎均獲得骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定物斷裂。末次隨訪時(shí)脊髓神經(jīng)功能Frankel分級(jí)情況：A組術(shù)前1例B級(jí)恢復(fù)至C級(jí)；C級(jí)8例恢復(fù)至D級(jí)3例，恢復(fù)至E級(jí)2例，3例仍為C級(jí)；D級(jí)20例恢復(fù)至E級(jí)18例，2例仍為D級(jí)；6例E級(jí)無(wú)變化。B 組術(shù)前1例B級(jí)恢復(fù)至C級(jí)；C級(jí)10例恢復(fù)至D級(jí)4例，恢復(fù)至E級(jí)2例，4例仍為C級(jí)；D級(jí)18例恢復(fù)至E級(jí)16例，2例仍為D級(jí)；6例E級(jí)無(wú)變化。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

表2 2組患者觀察指標(biāo)Tab. 2 Operation indexes of 2 groups n=35，±s

表2 2組患者觀察指標(biāo)Tab. 2 Operation indexes of 2 groups n=35，±s

注：*與A組比較，P ＜ 0.05；△與術(shù)前比較，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with group A；△P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

組別Group手術(shù)時(shí)間/min Operation time/min術(shù)中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL術(shù)后引流量/mL Postoperative drainage volume/mL椎管占位率（%）Spinal canal occupying rate（%）術(shù)前Pre-operation矢狀面Cobb角/（°）Sagittal Cobb angle/（°）末次隨訪Final follow-up A 62.51±9.20 197.14±40.11 146.29±30.78 33.15±3.93 6.93±1.26△ 61.94±9.06 13.97±3.97△末次隨訪Final follow-up術(shù)前Pre-operation B 98.03±8.35* 441.14±92.19* 262.00±53.18* 31.33±4.29 8.18±2.00*△ 62.83±8.43 14.02±3.38△

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

胸腰椎爆裂性骨折是指外界屈曲壓縮暴力導(dǎo)致椎體前中柱骨折，表現(xiàn)為前中柱高度下降，椎體后壁塌陷，骨塊突入椎管［7］。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突入椎管的骨塊是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的主要原因［8-9］。后路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷療效切確，可有效改善患者胸腰段脊柱形態(tài)，維持脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［10］。但傳統(tǒng)的直接減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)存在以下缺點(diǎn)。①棘突或椎板切除破壞脊柱原有結(jié)構(gòu)，影響中后柱穩(wěn)定性；②脊髓圓錐節(jié)段從后路對(duì)前方減壓易加重或造成神經(jīng)損傷；③減壓復(fù)位后傷椎的“蛋殼效應(yīng)”容易導(dǎo)致椎體高度丟失，出現(xiàn)或加重后凸畸形；④跨節(jié)段固定應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂；⑤對(duì)椎管內(nèi)骨塊進(jìn)行直接減壓會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷增加，手術(shù)并發(fā)癥增多［5，11］。

后縱韌帶在脊柱間接減壓中起著重要作用［12］，間接減壓是通過(guò)后縱韌帶的張力使骨折塊向前回納復(fù)位，又被稱為韌帶整復(fù)作用（ligamentotaxis）［13］。后路間接減壓一般用于無(wú)/合并部分神經(jīng)損傷的，或輕度椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折［14］，對(duì)于椎管占位率＞ 40%或神經(jīng)損傷較重的病例，應(yīng)慎重選擇間接減壓。但也有研究［15］表明，對(duì)于后縱韌帶完整的胸腰椎爆裂性骨折患者，椎管占位率＞ 50%和椎管占位率≤50%的患者間接減壓術(shù)后椎管占位率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，椎管占位率＞ 50%的患者亦可行間接減壓術(shù)，后縱韌帶的完整性可以作為間接減壓的必要條件之一。

經(jīng)傷椎植骨置釘間接減壓的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小及出血量少；②經(jīng)傷椎椎弓根植骨，植骨粒與植骨床之間致密擠壓接觸，消滅“蛋殼椎”，應(yīng)力刺激可促使植骨粒參與傷椎骨愈合［16］；③傷椎置釘增大了韌帶與纖維環(huán)的軸向牽張力，使突入到椎管內(nèi)的骨塊復(fù)位更好［17］，可松解受壓的脊髓神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；④利用傷椎螺釘作為杠桿的支點(diǎn)，能更好地糾正脊柱后凸；⑤可保留脊柱的完整結(jié)構(gòu)，重建前、中柱，減少傷椎矯正度的丟失，最大限度維持胸腰椎的穩(wěn)定性；⑥術(shù)中不進(jìn)行直接減壓，可避免減壓過(guò)程中可能出現(xiàn)的硬膜囊撕裂；⑦傷椎置釘可分散應(yīng)力負(fù)荷，降低內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。但此法也有一定的禁忌證：①椎板骨折嵌頓、擠壓神經(jīng)；②椎間盤破壞嚴(yán)重；③胸腰椎爆裂性骨折合并脫位；④椎弓根粉碎性骨折；⑤陳舊性骨折壓迫神經(jīng)；⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑦嚴(yán)重神經(jīng)損傷（Frankel A級(jí)不建議采用，B、C級(jí)慎重采用）；⑧后縱韌帶不完整。

本研究選擇70例椎管占位率超過(guò)40%的胸腰椎爆裂性骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，分別接受經(jīng)傷椎植骨置釘間接減壓和跨傷椎置釘直接減壓治療，結(jié)果顯示，經(jīng)傷椎植骨置釘間接減壓能夠更好地改善脊柱矢狀面Cobb角，并且具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少的優(yōu)勢(shì)。筆者總結(jié)了該手術(shù)的一些技術(shù)體會(huì)：①選擇傷椎節(jié)段T11～ L2的患者為宜；②神經(jīng)損傷Frankel D、E級(jí)，椎管占位率＜ 50%可采用椎旁間隙入路，創(chuàng)傷更??；③植骨粒填充于傷椎椎體前1/3 ～ 1/2為宜；④傷椎螺釘長(zhǎng)度以30 mm或35 mm為宜，短釘更有利于植骨材料填充，增加植骨接觸面；⑤傷椎螺釘切跡比上、下椎螺釘略高，使之更好地發(fā)揮杠桿支點(diǎn)的作用；⑥傷椎螺釘建議使用萬(wàn)向螺釘，否則復(fù)位后釘尾容易刺穿傷椎上終板；⑦復(fù)位后通過(guò)X線透視觀察椎體后緣碎骨塊情況，側(cè)位X線片應(yīng)可見(jiàn)后移的碎骨塊向前回納，脊柱后凸糾正，一旦復(fù)位不理想，即改行開(kāi)放減壓。

綜上所述，經(jīng)傷椎植骨置釘間接減壓治療高椎管占位率的胸腰椎骨折中短期療效確切、安全性好，手術(shù)操作較傳統(tǒng)減壓手術(shù)簡(jiǎn)單，宜在臨床上推廣。本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，今后仍有待加大樣本量并繼續(xù)隨訪，進(jìn)一步觀察其遠(yuǎn)期療效。