側(cè)臥位與俯臥位下經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)治療腰椎椎間盤(pán)突出癥

項(xiàng)宇峰

臨海市第二人民醫(yī)院骨科，臺(tái)州 317016

腰椎椎間盤(pán)突出癥（LDH）是腰椎椎間盤(pán)退行性變及遭受外力沖擊等原因?qū)е吕w維環(huán)破裂、髓核組織脫出，刺激或壓迫鄰近脊神經(jīng)根而出現(xiàn)腰痛、下肢放射痛等癥狀的一種疾病，發(fā)生率高，除給患者帶來(lái)較大痛苦外，還會(huì)顯著削弱患者活動(dòng)能力，嚴(yán)重時(shí)可致殘［1］。LDH病情嚴(yán)重者常采用外科手術(shù)治療，其中經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤(pán)切除術(shù)（PETD）因具有微創(chuàng)、對(duì)生理功能干擾小、療效確切、患者術(shù)后恢復(fù)快、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)，受到臨床青睞［2］。在對(duì)LDH患者行PETD時(shí)，體位選擇通常有俯臥位、側(cè)臥位2種，既往臨床上多采用俯臥位，以利于獲得標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位影像，但俯臥位時(shí)患者胸腹部會(huì)受到明顯壓迫，部分患者可能不耐受，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。近年有研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位可避免胸腹部受壓，患者術(shù)中更為舒適，手術(shù)療效與俯臥位相當(dāng)。本研究回顧性分析90例采用PETD治療的LDH患者資料，比較側(cè)臥位與俯臥位對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、患者術(shù)中舒適度及療效的影響，以期為PETD術(shù)中體位選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以腰痛伴下肢放射痛為主訴，陽(yáng)性體征和CT、MRI等影像資料基本符合，確診為單節(jié)段LDH；②經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月癥狀無(wú)緩解甚至加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高髂嵴、L5橫突肥大的L5/S1節(jié)段LDH；②腰椎滑脫、失穩(wěn)；③先天性腰椎畸形；④合并脊柱腫瘤、腰椎結(jié)核等其他脊柱疾病；⑤有腰椎手術(shù)史；⑥脊髓損傷；⑦合并心肺等臟器功能?chē)?yán)重異常；⑧患有精神疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年1月—2019年12月采用PETD治療的單節(jié)段LDH患者90例，按照術(shù)中采取體位分為俯臥位組和側(cè)臥位組。俯臥位組患者43例，其中男25例、女18例，年齡為36 ～ 71（53.41±6.03）歲，突出節(jié)段：L4/L523例，L5/S120例；側(cè)臥位組47例，其中男27例、女20例，年齡為35 ～ 72（53.67±6.21）歲，突出節(jié)段：L4/L526例，L5/S121例。2組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。所有手術(shù)均由同一位熟練掌握PETD技術(shù)的外科醫(yī)師完成，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核備案。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位組俯臥在Wilson支架上，使腹部呈懸空狀態(tài)，身體屈曲。側(cè)臥位組健側(cè)在下，自然屈髖屈膝，并使腰椎處于屈曲位，腋窩與髂嵴處放置軟枕，使腹部呈懸空狀態(tài)，雙腿、髖部做固定處理。采用C形臂X線機(jī)透視定位病變節(jié)段，做好標(biāo)記后以1%利多卡因逐層局部麻醉。麻醉成功后于透視下將18 G穿刺針按標(biāo)記的椎間盤(pán)方向穿刺，同時(shí)通過(guò)透視來(lái)調(diào)整穿刺方向，直至達(dá)到病變節(jié)段上關(guān)節(jié)突。插入導(dǎo)絲，將穿刺針拔出后沿導(dǎo)絲做7 ～ 8 mm的手術(shù)切口，逐級(jí)插入擴(kuò)張管，置入環(huán)鋸套管。使用環(huán)鋸前端的鉸刀絞除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔。隨后插入內(nèi)窺鏡工作套管，在內(nèi)窺鏡下確定椎間孔擴(kuò)大范圍是否符合手術(shù)需要。鏡下咬除黃韌帶，使病變髓核充分顯露，摘除病變的髓核組織，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行充分減壓，射頻消融，并對(duì)纖維環(huán)做成形處理。最后取出工作套管，縫合切口，以無(wú)菌敷料包扎。

對(duì)于術(shù)中極其不舒適或不耐受手術(shù)體位的患者加用瑞芬太尼以繼續(xù)手術(shù)。術(shù)后第1天給予抗感染治療，術(shù)后第2天開(kāi)始佩戴腰圍下床活動(dòng)并進(jìn)行腰背肌鍛煉，在康復(fù)過(guò)程中避免提拿重物、做劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等。術(shù)中出血量采用Gross循環(huán)血量線性方程［5］計(jì)算。觀察患者術(shù)中有無(wú)極度不舒適、不耐受手術(shù)體位情況，患者術(shù)中表現(xiàn)出明顯恐慌和焦慮、有明顯抵觸情緒判定為術(shù)中極其不舒適，無(wú)法忍受判定為不耐受手術(shù)體位，采用Likert評(píng)分［6］評(píng)估患者術(shù)中不適程度。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分評(píng)價(jià)手術(shù)前后疼痛程度［7］。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)價(jià)患者功能障礙情況［8］。采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效［9］。統(tǒng)計(jì)截止2020年12月31日患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，術(shù)后復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：術(shù)后6個(gè)月后再次出現(xiàn)明顯的同側(cè)或?qū)?cè)神經(jīng)根性癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間同一時(shí)間點(diǎn)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪時(shí)間＞ 6個(gè)月。側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與俯臥位組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。側(cè)臥位組術(shù)中出血量少于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。側(cè)臥位組術(shù)中極度不舒適患者比例及術(shù)中不適Likert評(píng)分均低于俯臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組不耐受手術(shù)體位患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。2組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI與術(shù)前相比均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表3），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表3）。側(cè)臥位組療效優(yōu)良率為91.49%（43/47），術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.26%（2/47）；俯臥位組療效優(yōu)良率為86.05%（37/43），術(shù)后復(fù)發(fā)率為9.30%（4/43）；組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表4）。側(cè)臥位組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 側(cè)臥位組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in lateral position group

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)Tab.1 Operation related indexes of 2 groups

表2 2組患者術(shù)中舒適度Tab. 2 Intraoperative comfort of 2 groups

表3 2組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分和ODI Tab. 3 VAS scores and ODI of 2 groups before and after operation

表4 2組患者手術(shù)療效Tab. 4 Surgical effects of 2 groups

3 討 論

PETD是充分結(jié)合靶向穿刺技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展起來(lái)一種新型微創(chuàng)術(shù)式，應(yīng)用于LDH治療時(shí)以椎間孔安全三角為手術(shù)入路，用環(huán)踞對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大，然后置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在內(nèi)窺鏡透視下精準(zhǔn)抓取壓迫脊神經(jīng)根的髓核組織，完成神經(jīng)根減壓、纖維環(huán)成形等操作［11-13］。胡可君等［14］的研究表明，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，PETD的切口較?。?～10 mm），對(duì)鄰近組織損傷較小，可縮減患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)中無(wú)須將椎板及椎旁韌帶等切除，能夠較好地維持脊柱功能的完整性。因此，臨床越來(lái)越傾向于采用PETD治療LDH。PETD術(shù)中一般采取局部麻醉，使患者意識(shí)處于清醒狀態(tài)，便于及時(shí)獲得信息反饋，進(jìn)而調(diào)整手術(shù)操作，以預(yù)防神經(jīng)根損傷［15］。術(shù)中多采用俯臥體位，以利于獲得腰椎標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像，但俯臥位時(shí)患者胸腹部會(huì)受到明顯壓迫，加上鎮(zhèn)靜藥物的使用，可對(duì)其呼吸功能造成較大影響，尤其是體型肥胖者［3］。另外，對(duì)于患側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性患者而言，取俯臥位患者術(shù)中可能出現(xiàn)不能耐受的情況，會(huì)妨礙手術(shù)的順利進(jìn)行，甚至導(dǎo)致手術(shù)失?。?］。

近年來(lái)，有學(xué)者逐漸嘗試在PETD術(shù)中采用側(cè)臥體位。邢慶國(guó)［16］認(rèn)為，側(cè)臥位是一種更符合人體習(xí)慣的生理體位，可避免患者胸腹部受壓，不易引起肺通氣障礙，可防止血壓出現(xiàn)較大幅度波動(dòng)，相較于俯臥位更為舒適，患者對(duì)手術(shù)耐受度亦更好。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI、療效優(yōu)良率及術(shù)后復(fù)發(fā)率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在2種體位下行PETD療效相當(dāng)，均可有效減輕患者疼痛癥狀，改善患者運(yùn)動(dòng)功能障礙。萬(wàn)建杉等［4］的研究發(fā)現(xiàn)，在側(cè)臥位下行PETD治療LDH，術(shù)中患者舒適度高，可提高患者的手術(shù)耐受性。本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥位組術(shù)中極度不舒適患者比例（2.13%）低于俯臥位組（16.28%），術(shù)中不適Likert評(píng)分也低于俯臥位組，另外俯臥位組出現(xiàn)2例無(wú)法耐受手術(shù)體位的情況，側(cè)臥位組則未出現(xiàn)。可見(jiàn)側(cè)臥位下行PETD可減輕患者不適感，且能避免不耐受手術(shù)情況的發(fā)生。但側(cè)臥位術(shù)前體位擺放較困難，與俯臥位相比具有活動(dòng)度大且穩(wěn)定性差的缺點(diǎn)，在體位擺放時(shí)須進(jìn)行妥善的支具固定，以保證術(shù)中精細(xì)操作順利進(jìn)行。本研究對(duì)于術(shù)中極其不舒適或不耐受手術(shù)體位的患者加用瑞芬太尼以繼續(xù)手術(shù)，但對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)可能產(chǎn)生影響，需后續(xù)進(jìn)一步探討。

本研究采用Gross循環(huán)血量線性方程計(jì)算術(shù)中出血量，當(dāng)患者手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液量＜ 2 000 mL，紅細(xì)胞總量減少程度基本決定紅細(xì)胞比容的降低程度［5］。本研究所納入患者手術(shù)當(dāng)日補(bǔ)液量均＜ 2 000 mL，從而可相對(duì)準(zhǔn)確地計(jì)算術(shù)中出血量，且能將誤差控制在合理范圍內(nèi)。本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)臥位組術(shù)中出血量與俯臥位組相比顯著減少，分析原因可能是側(cè)臥位術(shù)中患者腹壓較俯臥位低，致椎管內(nèi)靜脈叢壓亦較低，故避免了椎管內(nèi)靜脈叢大量出血［17］。有研究［18］發(fā)現(xiàn)，采用側(cè)臥位可使患側(cè)椎間孔充分開(kāi)放，使神經(jīng)根、硬膜囊明顯偏移向?qū)?cè)，便于手術(shù)操作，避免術(shù)中誤傷神經(jīng)；此外，術(shù)中可對(duì)側(cè)臥位患者做直腿抬高試驗(yàn)，便于及時(shí)了解神經(jīng)根減壓情況，評(píng)估手術(shù)效果。總之，與俯臥位相比，側(cè)臥位更便于直觀觀察術(shù)中情況并作出相應(yīng)處理，如患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀時(shí)，可及時(shí)給予開(kāi)放氣道給氧等處理。但須注意的是，側(cè)臥位亦具有一定局限性，如側(cè)臥位下術(shù)者僅限于對(duì)患者一側(cè)進(jìn)行操作，故對(duì)于兩側(cè)存在病變的LDH患者，此體位并不適用［19］。另外，側(cè)臥位手術(shù)對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求更高，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師相關(guān)操作技能的培訓(xùn)，使其嫻熟掌握側(cè)臥位下PETD的操作要點(diǎn)，以保證手術(shù)安全、有效。

綜上所述，單側(cè)LDH患者采用側(cè)臥位或俯臥位行PETD均可獲得較好的治療效果，側(cè)臥位術(shù)中出血量較少，患者舒適度較高，術(shù)中極度不適發(fā)生率低，可有效保證患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期。但本研究選取樣本量較小，統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性可能受到影響；同時(shí)由于研究者更擅長(zhǎng)在側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)，也可能影響研究結(jié)果，故有待擴(kuò)大樣本量對(duì)研究結(jié)論作進(jìn)一步驗(yàn)證。