連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)胸中下段食管癌患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響

趙忠強(qiáng)

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471000

我國(guó)食管癌（EC）發(fā)病率、死亡率高居惡性腫瘤的第6 位、第4 位，典型表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的吞咽困難，經(jīng)綜合治療后5 年生存率僅約20%，嚴(yán)重危害國(guó)民生命健康［1］。胸中下段是EC 常見(jiàn)發(fā)病部位，臨床常予以根治術(shù)治療，但手術(shù)損傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，手術(shù)醫(yī)生難以通過(guò)減輕手術(shù)刺激來(lái)降低應(yīng)激，但選擇合適的麻醉方法可有效減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。全麻是此類手術(shù)的基本麻醉方式，但近年研究發(fā)現(xiàn)，全麻復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯是理想的麻醉策略，可提高麻醉效果，促進(jìn)患者恢復(fù)［2］?；诖耍狙芯恐荚谔接戇B續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)其術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2020 年5 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸中下段EC 患者83 例，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。研究組42 例，男28 例，女14 例；年齡47～74 歲，平均年齡（59.91±6.20）歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)1 級(jí)19例，2 級(jí)23 例。對(duì)照組41 例，男29 例，女12 例；年齡48～74 歲，平均年齡（60.62±6.15）歲；ASA 分級(jí)1 級(jí)17例，2級(jí)24例。兩組患者基線資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI 等影像學(xué)、病理檢查確診為EC，影像學(xué)評(píng)估食管腫瘤上緣在氣管分叉平面以下。凝血功能無(wú)異常，有手術(shù)治療指征，行EC 根治術(shù)治療?；颊吆炇鸨狙芯恐橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓、心肺疾病。背部局部皮膚破損或感染。對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏。精神或認(rèn)知障礙。伴有食管胃交界癌等其他腫瘤。合并脊柱畸形或脊柱手術(shù)史。

1.3 方法

完成常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品（國(guó)藥準(zhǔn)字H43021679，湖南爾康制藥股份有限公司）0.5 mg、苯巴比妥鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字H41025613，遂成藥業(yè)股份有限公司）0.1 g，進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、生命體征等，并開放左側(cè)橈動(dòng)脈置管測(cè)壓等。

1.3.1 對(duì)照組 予以全麻，面罩吸氧，靜脈注射丙泊酚（H20170312，F(xiàn)resenius Kabi Deutschland GmbH）1 mg/kg、咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019，江蘇九旭藥業(yè)有限公司）0.05～0.1 mg/kg、瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司） 2 μg/kg、順阿曲庫(kù)銨（H20181157，Aspen Pharma Trading Limited） 0.2mg/kg；誘導(dǎo)成功后置入雙腔支氣管導(dǎo)管，調(diào)整呼吸機(jī)模式為間歇正壓換氣模式，設(shè)定參數(shù)，吸呼比=1∶2，潮氣量：8～10 mL/kg，頻率12～14 次/min，控制呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）為35～40 mmHg（1 mmHg=0.13 kPa）；靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨維持麻醉與肌松，依據(jù)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）與血壓調(diào)整麻醉藥用量；手術(shù)結(jié)束前輸注曲馬多（H20140812，Grunenthal GmbH）100 mg、地佐辛（國(guó)藥準(zhǔn)字H20184150，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）5 mg、托烷司瓊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050075，江蘇聯(lián)環(huán)藥業(yè)股份有限公司）6 mg。

1.3.2 研究組 予以連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯，患者弓背，取健側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)選?。盒貍?cè)切口距脊柱中線（1.5～2.0 cm）的椎旁間隙，常規(guī)消毒皮膚，1%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H43020262，湖南爾康制藥股份有限公司）局部浸潤(rùn)麻醉，使用彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)（美國(guó)GE，Voluson S6型），設(shè)置探頭7.5 MHz，隔離消毒薄膜包裹超薄內(nèi)鏡探頭，探頭放置在橫突平面，垂直于脊柱，胸椎旁神經(jīng)位置即，橫突、肋骨、肋橫突韌帶三角區(qū)，獲得椎旁間隙圖像后，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，于超聲探頭一側(cè)使用20G 局麻針進(jìn)針至椎旁間隙，回抽無(wú)血與氣體后，于三角區(qū)注入0.5%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151，瑞陽(yáng)制藥有限公司）12～15 mL，放置并固定導(dǎo)管后使患者平臥，確認(rèn)神經(jīng)阻滯成功后開始全麻誘導(dǎo)，全麻方法同對(duì)照組。

兩組患者術(shù)后均使用電子鎮(zhèn)痛泵予以靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），配方為曲馬多10 mg/kg、舒芬太尼（H20150125，Sufentanil Citrate Injection）2 μg/kg、托烷司瓊8 mg、生理鹽水，配制成定容100 mL，設(shè)置持續(xù)劑量：2 mL/h，輸注量：1 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）血流動(dòng)力學(xué)，統(tǒng)計(jì)比較麻醉前30min（T0）、插管即刻（T1）、切皮時(shí)（T2）、術(shù)中1h（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）水平變化。（2）術(shù)后疼痛，術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h及24 h兩組視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分，VAS 0～10 分，分值越低，疼痛越輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)血流動(dòng)力學(xué)情況

研究組T1、T2、T3 及T4 時(shí)HR、MAP 水平波動(dòng)幅度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表1 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4時(shí)血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

a表示與同組T0比較，P＜0.05。

組別HR（次/min）研究組（n=42）對(duì)照組（n=41）t值P值MA（mmHg）研究組（n=42）對(duì)照組（n=41）t值P值T0 T1 T2 T3 T4 75.62±6.14 76.45±5.49 0.649 0.518 79.21±6.12a 83.25±5.98a 3.041 0.003 81.16±6.55a 89.87±7.13a 5.798＜0.001 77.31±5.88 82.05±6.04a 3.623 0.001 76.02±5.05 80.16±4.81a 3.823＜0.001 85.14±6.42 86.06±7.15 0.617 0.539 89.25±5.11a 92.59±6.02a 2.727 0.008 91.45±6.13a 97.34±7.24a 4.004＜0.001 88.78±5.54a 92.01±6.22a 2.500 0.014 87.01±5.40 90.13±4.85a 2.767 0.007

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況

術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h 及24 h 研究組VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況（±s） 分

表2 兩組術(shù)后疼痛情況（±s） 分

組別研究組（n=42）對(duì)照組（n=41）t值P值術(shù)后1 h 1.28±0.32 1.69±0.40 5.163＜0.001術(shù)后3 h 1.30±0.50 2.19±0.65 7.207＜0.001術(shù)后6 h 1.97±0.71 3.06±0.89 6.176＜0.001術(shù)后12 h 2.49±0.79 3.42±1.01 4.679＜0.001術(shù)后24 h 3.01±0.92 4.14±1.25 4.699＜0.001

3 討論

隨著近年國(guó)民飲食習(xí)慣改變及生活水平提高，EC 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，手術(shù)切除效果明確，但手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛應(yīng)激較為強(qiáng)烈，圍術(shù)期麻醉管理難度大，優(yōu)化麻醉技術(shù)是臨床研究重點(diǎn)［3］。

研究顯示，在EC 根治術(shù)中單純?nèi)楦深A(yù)，患者應(yīng)激反應(yīng)與蘇醒質(zhì)量有提升的空間［4］。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，可視化穿刺麻醉技術(shù)得到長(zhǎng)足進(jìn)步，超聲技術(shù)協(xié)助下的椎旁神經(jīng)阻滯可透視穿刺點(diǎn)相鄰結(jié)構(gòu)，確定穿刺針路徑，觀察到局麻藥物注射范圍，快捷準(zhǔn)確，麻醉效果好，安全性高。本研究將連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于胸中下段EC 患者，結(jié)果說(shuō)明本麻醉方法對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，實(shí)施連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯僅阻滯手術(shù)側(cè)軀體，同時(shí)不引起心臟抑制，對(duì)患者機(jī)體正常生理反應(yīng)輕微，將其應(yīng)用于全麻輔助中，可產(chǎn)生多個(gè)節(jié)段同側(cè)軀體與交感神經(jīng)阻滯，從而有效抑制手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，維持術(shù)中患者HR、MAP 穩(wěn)定，降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度。另外EC 根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者疼痛感覺(jué)強(qiáng)烈，應(yīng)用連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻后，結(jié)果說(shuō)明本麻醉方式可有效降低患者術(shù)后疼痛，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯克服盲探弊端，定位準(zhǔn)確，通過(guò)椎旁間隙置入導(dǎo)管的方式實(shí)現(xiàn)連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥用量，阻斷手術(shù)創(chuàng)傷所致的傷害性刺激，以獲取滿意的鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，對(duì)胸中下段EC 患者實(shí)施連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻干預(yù)，可降低患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度，減輕術(shù)后疼痛程度。