張 濤
滎陽市人民醫(yī)院泌尿外科,河南 滎陽 450199
精索靜脈曲張(VC)是男性常見病,主要表現(xiàn)為陰囊墜脹感、鈍痛、隱痛,并可對睪丸生精功能產(chǎn)生影響,是男性不育原因之一[1]。外科手術(shù)是VC 主要治療方式,可阻止靜脈反流,緩解疼痛癥狀,改善睪丸功能[2]。Palomo 手術(shù)是VC 常用治療術(shù)式,但實踐表明,患者術(shù)后陰囊水腫、睪丸疼痛等發(fā)生率較高[3]。近年來,保留精索動脈、淋巴的顯微鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)逐漸應用于臨床,對VC 所致陰囊脹痛具有明確療效,但對術(shù)后復發(fā)率的影響尚存在一定爭議[4]。本研究選取滎陽市人民醫(yī)院收治的92 例VC 患者,探究顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療效果,旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
選取2018 年7 月—2020 年1 月滎陽市人民醫(yī)院收治的92 例VC 患者,隨機數(shù)表法分為Ⅰ組和Ⅱ組,每組各46例。Ⅰ組年齡18~38 歲,平均年齡(27.81±4.06)歲,臨床分級:Ⅱ度31 例,Ⅲ度15 例,單側(cè)39 例,雙側(cè)7 例,體質(zhì)量指數(shù)19~26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.08±0.59)kg/m2,有子代例,無子代例。Ⅱ組年齡18~37 歲,平均年齡(27.52±3.89)歲,臨床分級:Ⅱ度31 例,Ⅲ度15例,單側(cè)39 例,雙側(cè)7 例。Ⅱ8 例,體質(zhì)量指數(shù)19~26 kg/m2,平均體質(zhì)量指數(shù)(24.22±0.64)kg/m2,有子代例,無子代例。兩組基線資料具有可比性(P>0.05)。
1.2.1 納入標準 (1)均符合VC 診斷標準[5]。(2)睪丸或會陰部墜脹、疼痛等較嚴重,NRS 疼痛評分>3 分。(3)配偶經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)不孕。(4)患者精液檢查異常,病史與體檢無其他影響生育的疾病。(5)患者知情同意。
1.2.2 排除標準 (1)繼發(fā)性VC。(2)其他原因所致的睪丸或陰部疼痛。(3)配偶含有多囊卵巢綜合征。(4)腹腔感染。(5)有盆腔開放手術(shù)史,且存在盆腔廣泛粘連。
1.3.1 Ⅰ組 行顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉,取左髂前上棘上3 cm處順皮紋斜切口或橫切口(2 cm 左右),依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌,對腹內(nèi)斜肌和腹橫筋膜進行鈍性分離。中指伸入切口,推開后腹膜(由外向內(nèi)),縱向拉開切口,使精索(包含紫藍色靜脈)顯露。因術(shù)中能否找到精索動脈及結(jié)扎全部靜脈是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵,所以術(shù)中所見精索靜脈,可以是一根,也可以是多根,找到精索后,用顯微鏡內(nèi)斜肌鈍性分開后,切開腹橫筋膜,向內(nèi)側(cè)推腹膜,進入腹膜外間隙。尋找精索血管,常為1~3支,分離,兩端結(jié)扎后切除。雙側(cè)病變同法處理對側(cè)。手術(shù)操作中應避免誤傷和誤扎,保護好精索內(nèi)動脈。術(shù)畢仔細止血,逐層縫合關(guān)閉切口。
(1)術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月精子濃度與總活力。于以上時間點,取精室手淫取精,應用無毒密閉容器收集一次射精的全部精液,37 ℃水浴箱液化后進行精液分析,采用計算機輔助精液分析系統(tǒng),于潔凈載玻片上滴一滴上述精液,初步鏡檢后用生理鹽水調(diào)整精子濃度,加樣槍吸取10 μL 精液至專用計數(shù)板上,檢測記錄精子濃度、活力,每個標本計數(shù)3 次,取平均值。(2)術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6 個月睪丸動脈、包膜動脈收縮期最大血流速度(Vmax)、舒張期最小血流速度(Vmin)、平均血流速度(Vmean),采用彩色多普勒血流顯像檢測,取樣容積1 mm,血流方向與聲束夾角<60°,各參數(shù)測量3 次,取平均值,由同一批超聲醫(yī)師檢測。(3)術(shù)后睪丸疼痛緩解率、陰囊水腫發(fā)生率、睪丸萎縮發(fā)生率,其中睪丸疼痛緩解判斷:疼痛視覺模擬評分法較術(shù)前降低>60%。(4)術(shù)后3個月、6個月配偶妊娠率。(5)術(shù)后6個月的復發(fā)率。
采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t 檢驗,計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月Ⅰ組精子濃度與總活力高于Ⅱ組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者精子濃度與總活力情況(±s)
表1 兩組患者精子濃度與總活力情況(±s)
a表示與同組術(shù)前相比,P<0.05。
組別Ⅰ組(n=46)Ⅱ組(n=46)t值P值濃度(×106/mL)總活力(%)術(shù)后6個月31.28±5.09a 26.85±4.91a 5.342<0.001術(shù)前18.05±3.59 18.36±4.15 0.383 0.703術(shù)后3個月28.71±4.28a 25.03±4.37a 4.084<0.001術(shù)后6個月34.92±5.71a 29.31±5.16a 4.944<0.001術(shù)前19.84±4.08 20.06±4.27 0.253 0.801術(shù)后3個月26.75±5.12a 23.32±4.76a 3.328 0.001
放大10倍左右即能準確識別睪丸動脈、精索內(nèi)靜脈、淋巴管,動脈與淋巴管保留,將精索拉至切口外,顯微鏡下切開精索筋膜,分離出動、靜脈、淋巴,結(jié)扎離斷精索靜脈。雙側(cè)病變同法處理對側(cè)。術(shù)畢仔細止血,用可吸收線逐層縫合關(guān)閉切口,一周后可撕掉傷口表面的敷料,自主觀察切口有無滲液、滲血,有異常及時就診。
1.3.2 Ⅱ組 行Palomo精索靜脈結(jié)扎。體位取平臥位,常規(guī)消毒術(shù)區(qū),于腹股溝管內(nèi)環(huán)口體表投影點向上作2~3 cm斜行切口,順纖維走向?qū)⒏雇庑奔‰炷で虚_,腹橫肌、腹
兩組患者術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月睪丸動脈與包膜動脈睪丸動脈與包膜動脈Vmin、Vmean與術(shù)前比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且兩組患者術(shù)后3 個月、術(shù)后6個月睪丸動脈與包膜動脈睪丸動脈與包膜動脈、Vmin、Vmean比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者睪丸動脈與包膜動脈血流速度情況(±s) cm/s
表2 兩組患者睪丸動脈與包膜動脈血流速度情況(±s) cm/s
組別Ⅰ組(n=46)Ⅱ組(n=46)t值P值組別Ⅰ組(n=46)Ⅱ組(n=46)t值P值睪丸動脈Vmax術(shù)前11.25±0.89 11.16±0.74 0.527 0.599包膜動脈Vmax 8.89±0.67 9.05±0.84 1.010 0.315術(shù)后3個月11.44±0.82 11.25±0.66 1.224 0.224術(shù)后6個月11.56±0.79 11.30±0.85 1.520 0.132術(shù)后3個月3.52±0.43 3.49±0.38 0.355 0.724術(shù)后6個月3.54±0.39 3.50±0.36 0.511 0.611術(shù)后3個月5.73±0.59 5.80±0.63 0.550 0.584術(shù)后6個月5.77±0.64 5.82±0.57 0.396 0.693 8.95±0.70 9.03±0.81 0.507 0.614 9.15±0.82 9.08±0.77 0.422 0.674睪丸動脈Vmin術(shù)前3.48±0.37 3.51±0.40 0.373 0.71包膜動脈Vmin 2.97±0.25 3.02±0.27 0.922 0.359 3.04±0.26 3.06±0.19 0.421 0.675 3.06±0.28 3.04±0.24 0.368 0.714睪丸動脈Vmean術(shù)前5.69±0.61 5.74±0.66 0.377 0.707包膜動脈Vmean 4.70±0.55 4.62±0.60 0.667 0.507 4.74±0.48 4.70±0.51 0.387 0.699 4.78±0.54 4.77±0.49 0.093 0.926
Ⅰ組睪丸疼痛緩解率高于Ⅱ組,陰囊水腫、睪丸萎縮發(fā)生率低于Ⅱ組(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者睪丸疼痛緩解率、陰囊水腫發(fā)生率、睪丸萎縮發(fā)生率情況 例(%)
Ⅰ組術(shù)后3 個月、6 個月配偶妊娠率高于Ⅱ組(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者術(shù)后3個月、6個月配偶妊娠率情況 例(%)
Ⅰ組術(shù)后6 個月復發(fā)1 例,復發(fā)率2.17%(1/46),Ⅱ組術(shù)后6 個月復發(fā)2 例,復發(fā)率4.35%(2/46)。兩組患者術(shù)后6 個月復發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.000,P=1.000)。
VC發(fā)病率約10%~40%,其中伴不育者達35%~40%[1]。手術(shù)是VC 首選治療手段。Palomo 精索靜脈結(jié)扎是經(jīng)典開放術(shù)式,但肉眼下操作,難以對精索動脈及周圍細小靜脈、淋巴進行分辨,多行精索內(nèi)血管集束結(jié)扎,術(shù)后易發(fā)生睪丸萎縮、陰囊水腫等。
由于精索位置表淺,易暴露在傷口外實施顯微操作,故顯微鏡下可將淋巴管與精索動脈清晰分離,對精索靜脈進行高選擇結(jié)扎。在切口選擇上,經(jīng)腹股溝途徑利于暴露腹膜后高位精索,可降低睪丸動脈損傷率,減少復發(fā)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后睪丸因缺血而萎縮的問題是臨床普遍關(guān)注的一個重點[6]。彩色多普勒技術(shù)可觀察精索動靜脈血流動力學變化。本研究結(jié)果提示整體來講,兩種術(shù)式均不影響睪丸血流動力學,且Palomo精索靜脈結(jié)扎、顯微鏡經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的影響相似。本研究還提示顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療VC 患者,可降低陰囊水腫、睪丸萎縮發(fā)生率,促進疼痛緩解。兩組患者術(shù)后血流信息相似,但顯微鏡術(shù)后睪丸萎縮率降低,說明除受血供影響外,術(shù)后睪丸萎縮還受其他因素影響,或是血流觀察是一組患者均值,而睪丸萎縮率統(tǒng)計的是個體,所以造成了這一結(jié)果。陰囊水腫與淋巴管損傷有關(guān)。開放手術(shù)易損傷淋巴管,引起淋巴回流不暢,進而會引發(fā)陰囊水腫[7]。顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)留精索內(nèi)動脈、淋巴管,使回流順暢,將陰囊水腫發(fā)生率,且睪丸動脈營養(yǎng)滋養(yǎng)良好,降低睪丸萎縮發(fā)生率。保留精索內(nèi)動脈、淋巴管可減輕睪丸疼痛的原因可能為:(1)減少陰囊水腫所致局部脹痛,并減少炎性介質(zhì)局部淤積。(2)睪丸滋養(yǎng)良好,減少由于缺血產(chǎn)生的炎性介質(zhì)。(3)結(jié)扎精索靜脈,有效避免精索內(nèi)神經(jīng)損傷[8-9]。本研究提示,顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可改善VC 患者精液質(zhì)量,提高配偶妊娠率,考慮與保護動脈及淋巴管,使睪丸得到較好營養(yǎng)滋養(yǎng)有關(guān)。
現(xiàn)階段,對于保留精索內(nèi)淋巴管是否會增加VC 復發(fā)風險仍存在一定爭議。近年研究多主張保留精索內(nèi)淋巴管,考慮與顯微鏡技術(shù)的發(fā)展使淋巴管的識別、分離能力提高有關(guān)[10]。本研究提示,顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)未增加術(shù)后復發(fā)率。
綜上所述,顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療VC 患者,可減少睪丸萎縮、陰囊水腫、睪丸疼痛發(fā)生,改善精液質(zhì)量,提高配偶妊娠率,且未增加術(shù)后復發(fā)風險。