長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賦能農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題研究*

唐金成，李瑩瑩

（廣西大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，廣西 南寧 530005）

一、引言

農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問(wèn)題是關(guān)系國(guó)計(jì)民生的根本性問(wèn)題。第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)村人口中60歲及以上占比為23.81%，高出城鎮(zhèn)7.99個(gè)百分點(diǎn)；同時(shí)農(nóng)村青壯年人口流向城鎮(zhèn)的趨勢(shì)持續(xù)發(fā)展，2020年從鄉(xiāng)村流向城鎮(zhèn)的人口為2.49億人，較2010年增加了1.06億人。農(nóng)村地區(qū)高速老齡化及空心化現(xiàn)象帶來(lái)了養(yǎng)老需求的快速增長(zhǎng)。黨和國(guó)家在新時(shí)代高度重視三農(nóng)問(wèn)題，農(nóng)村老年人對(duì)于養(yǎng)老質(zhì)量也有更高的期望。農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)的大力發(fā)展，不僅能夠在家庭養(yǎng)老模式功能弱化時(shí)提出解決方案，提升國(guó)民的幸福指數(shù)，還能夠拉動(dòng)內(nèi)需、擴(kuò)大就業(yè)，盤(pán)活農(nóng)村經(jīng)濟(jì)。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)），是指對(duì)被保險(xiǎn)人年老、疾病或傷殘以致失能失智需要在家中或醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由專(zhuān)人照護(hù)產(chǎn)生的費(fèi)用，進(jìn)行給付的保險(xiǎn)，有時(shí)也被成為“社保第六險(xiǎn)”。2021年6月國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療保障法（征求意見(jiàn)稿）》規(guī)定：“國(guó)家建立和發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，解決失能人員的基本護(hù)理保障需求。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋全民?！庇纱丝梢?jiàn)，未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)將從試點(diǎn)到全國(guó)、從城市到農(nóng)村，最終實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。近年來(lái)，保險(xiǎn)行業(yè)積極參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供產(chǎn)品經(jīng)驗(yàn)，加大養(yǎng)老與護(hù)理社區(qū)投資，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐中取得了顯著進(jìn)展。為更好地服務(wù)市場(chǎng)，保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)精準(zhǔn)把控民眾需求，助力農(nóng)村地區(qū)社會(huì)保障事業(yè)的實(shí)施，促進(jìn)行業(yè)深度發(fā)展、提升人民的健康水平。因此，研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老的支持效用迫在眉睫。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者較少研究農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支持養(yǎng)老的制度設(shè)計(jì)，本文通過(guò)分析農(nóng)村養(yǎng)老中長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)扮演的正向角色，借鑒國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上形成我國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)賦能農(nóng)村養(yǎng)老籌資、運(yùn)行和監(jiān)管的完整路徑。同時(shí)，積極利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)，設(shè)計(jì)完善商業(yè)保險(xiǎn)公司參與農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)建設(shè)的健康管理平臺(tái)，并針對(duì)農(nóng)村地區(qū)運(yùn)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的難點(diǎn)，提出一系列創(chuàng)新政策建議。與相關(guān)研究成果相比，本文的邊際貢獻(xiàn)在于：一是選題新穎。從農(nóng)村養(yǎng)老的角度切入研究長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。本文針對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老難題，分析長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在多個(gè)方面對(duì)養(yǎng)老的正向支持作用，得出我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老需要長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支持這一結(jié)論，對(duì)實(shí)踐具有理論指導(dǎo)意義。二是研究?jī)?nèi)容具有亮點(diǎn)。本文針對(duì)目前存在的問(wèn)題，嘗試從我國(guó)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)以及德國(guó)、日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中發(fā)掘適合我國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)。從政府層面，提出打造農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)公共產(chǎn)品供給模式等系列政策建議；從商業(yè)保險(xiǎn)公司層面，建議以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)為切入點(diǎn)，打造農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理平臺(tái)，使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠更好地賦能農(nóng)村養(yǎng)老。

二、文獻(xiàn)綜述

針對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老支持的發(fā)展?fàn)顩r，國(guó)內(nèi)研究主要集中在：農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)養(yǎng)老的支持作用；對(duì)眾多影響農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求因素的分析；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金構(gòu)成測(cè)算以及對(duì)其他老齡化國(guó)家長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度變革情況的評(píng)價(jià)。

（一）關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)養(yǎng)老補(bǔ)充作用的研究

陳玫和孟彥辰（2020）認(rèn)為我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老與醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等福利保障制度之間有政策空白，且補(bǔ)償水平較低，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老具有補(bǔ)充作用。劉洪波（2020）指出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度是持續(xù)性政策，通過(guò)引導(dǎo)企業(yè)、個(gè)人繳費(fèi)吸引社會(huì)資本力量帶動(dòng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，能夠提升社會(huì)整體養(yǎng)老服務(wù)能力以及社會(huì)保障水平。這些研究證明了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)和制度等宏觀層面對(duì)于養(yǎng)老的正向支持作用。從微觀上看，劉丹和張昱（2021）提出，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐中的互構(gòu)式養(yǎng)老模式，能夠滿(mǎn)足中國(guó)養(yǎng)老對(duì)“在地老化”的目標(biāo)要求，社區(qū)場(chǎng)域和養(yǎng)老的高度耦合，實(shí)現(xiàn)了以社區(qū)為平臺(tái)的互構(gòu)式養(yǎng)老?？傮w來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)具有正向支持作用，但農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)失能失智老人的養(yǎng)老補(bǔ)充力量不夠。

（二）關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求影響因素的研究

呂鷹飛和趙馨萌（2020）通過(guò)對(duì)我國(guó)農(nóng)村居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)影響因素進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析，發(fā)現(xiàn)影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的重要因素為農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老保障水平和農(nóng)村居民人均可支配收入。我國(guó)學(xué)者針對(duì)影響農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求因素的分析，雖著眼于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，但并未提出系統(tǒng)解決方案，應(yīng)針對(duì)我國(guó)農(nóng)村特點(diǎn)，從制度設(shè)計(jì)層面探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展模式。Boyer和Glenzer（2020）認(rèn)為，影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)配置的因素主要是個(gè)體的養(yǎng)老金計(jì)劃，其養(yǎng)老金結(jié)構(gòu)是選擇長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋面的重要組成部分。Eva（2020）發(fā)現(xiàn)對(duì)購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的一般家庭，流動(dòng)性不足的概率、總體流動(dòng)性需求的現(xiàn)值顯著降低，這表明長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)老年財(cái)務(wù)可持續(xù)性具有積極作用。由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)外面臨不同的國(guó)情，加之我國(guó)城鄉(xiāng)存在較大差異，因此農(nóng)村地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施應(yīng)立足我國(guó)國(guó)情，提出更科學(xué)的方案。

（三）關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金來(lái)源的研究

在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資主體方面，我國(guó)城鄉(xiāng)存在差異，城鄉(xiāng)居民對(duì)于照護(hù)服務(wù)需求以及未來(lái)預(yù)期、風(fēng)險(xiǎn)偏好不同。對(duì)此，學(xué)者們?cè)谘芯康幕A(chǔ)上提出了各自的建議。崔樹(shù)義等（2018）指出應(yīng)采取差異化的個(gè)人繳費(fèi)策略，鼓勵(lì)低收入群體參加長(zhǎng)期照護(hù)工作，將累積的工時(shí)轉(zhuǎn)化為基金繳費(fèi)貨幣。湯薇和栗芳（2021）基于社會(huì)保險(xiǎn)精算平衡理論，構(gòu)建了籌資模式為現(xiàn)收現(xiàn)付制和三種混合制下的動(dòng)態(tài)精算模型，認(rèn)為在推廣初期城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)更適合采用現(xiàn)收現(xiàn)付制。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)個(gè)人在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資中為主要承擔(dān)者，這容易造成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金來(lái)源的持續(xù)性不足。本文提出將社會(huì)力量引入籌資體系當(dāng)中，建立穩(wěn)固的多主體籌資模式，提高給付水平。

三、我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老亟待長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支持

（一）我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老現(xiàn)狀與問(wèn)題

我國(guó)自2014年開(kāi)始實(shí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，并根據(jù)實(shí)際情況不斷調(diào)整城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老金的最低支付標(biāo)準(zhǔn)。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)中，低收入家庭60周歲以上老人由政府補(bǔ)助全部醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2020年，全國(guó)共54244萬(wàn)人參保城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，實(shí)際領(lǐng)取待遇人數(shù)為16068萬(wàn)人。城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人均待遇水平約每月170元，年增長(zhǎng)6%。全國(guó)農(nóng)村共446.5萬(wàn)特困人員受到救助供養(yǎng)，其中60周歲及以上老年人占比為82%。各項(xiàng)社會(huì)保障制度的實(shí)施，在一定程度上為年老喪失勞動(dòng)能力的農(nóng)村人口減輕了生活及就醫(yī)負(fù)擔(dān)。但與此同時(shí)，農(nóng)村居民養(yǎng)老也面臨著以下問(wèn)題：

1.醫(yī)療資源的短缺與浪費(fèi)并存

由圖1可以看出，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)逐年平穩(wěn)遞增，表明我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療資源在不斷補(bǔ)充，但其增速過(guò)緩。2020年，我國(guó)農(nóng)村每千人床位數(shù)為4.95張，醫(yī)療資源短缺情況仍然存在。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率近十年來(lái)一直保持在50%～65%之間，并呈逐年下降趨勢(shì)，2020年下降至50.4%。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位使用的浪費(fèi)與醫(yī)療床位的短缺的矛盾，影響了農(nóng)村居民醫(yī)療可得性以及養(yǎng)老質(zhì)量。

圖1 2011-2020年中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)與病床使用率

農(nóng)村醫(yī)療資源短缺與浪費(fèi)并存，原因在于農(nóng)村醫(yī)療資源無(wú)法實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置。第一，一部分慢性病老年患者身體機(jī)能無(wú)法恢復(fù)正常，在家庭或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法達(dá)到護(hù)理?xiàng)l件的情況下，需要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期照護(hù)，這加劇了醫(yī)療資源的緊缺狀況。第二，醫(yī)療保障制度補(bǔ)償率較低，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)存在門(mén)檻。以某中部省份地級(jí)市為例，2017年該市參保居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，住院費(fèi)用在200-800元區(qū)間時(shí)報(bào)銷(xiāo)比例為70%，800元以上為90%。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的提升，起付標(biāo)準(zhǔn)變得更高，報(bào)銷(xiāo)力度變小。自費(fèi)部分會(huì)對(duì)農(nóng)村老年人的就醫(yī)行為產(chǎn)生影響，從而造成醫(yī)療資源利用率不足。第三，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備相對(duì)落后，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少、服務(wù)能力不足?；加行〔』蛑恍枰?jiǎn)單診療的農(nóng)村老年人可以選擇村衛(wèi)生室，大病患者就會(huì)選擇儀器設(shè)備更好和技術(shù)水平更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.現(xiàn)有養(yǎng)老模式無(wú)法滿(mǎn)足農(nóng)村養(yǎng)老需求

2020年，中國(guó)農(nóng)村居民人均基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金為170元/月，為農(nóng)村最低保障水平的1/3，保障程度較低。重慶市一項(xiàng)對(duì)新農(nóng)保的調(diào)研統(tǒng)計(jì)顯示，2010年新農(nóng)保從100-900元5個(gè)繳費(fèi)檔次中，選擇100元繳費(fèi)檔次的占93.18%，而900元的僅占2.14%。農(nóng)村居民社保的參保水平低，保障程度低，因此當(dāng)年老需要養(yǎng)老金時(shí)，存在無(wú)法滿(mǎn)足生活所需的問(wèn)題。

我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老模式目前以家庭養(yǎng)老為主、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等為輔，政府不斷加大公益性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，但其覆蓋范圍與保障水平都難以滿(mǎn)足農(nóng)村老年人口的養(yǎng)老需求。公辦養(yǎng)老院的入住需要滿(mǎn)足一定的政策門(mén)檻，例如低保、五保、三無(wú)人員等，覆蓋范圍??；鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院資金缺口大，基礎(chǔ)設(shè)施、配套服務(wù)以及護(hù)工素質(zhì)相對(duì)較差，保障水平較低。而商業(yè)性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在一定的經(jīng)濟(jì)門(mén)檻，經(jīng)濟(jì)困難的老年人很難享受其服務(wù)。同時(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、專(zhuān)業(yè)服務(wù)方面缺乏監(jiān)管，老年人生活質(zhì)量難以保障。

（二）長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老的賦能作用

1.有助于農(nóng)村醫(yī)療資源進(jìn)行更合理的配置

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠通過(guò)老年人口健康狀況評(píng)估診斷，將需要長(zhǎng)期住院但痊愈可能性低的老年病患轉(zhuǎn)移到長(zhǎng)期護(hù)理體系中，按照長(zhǎng)期護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)照護(hù)，從而減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。例如，浙江省嘉善縣已將職工與城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入保障范圍。該縣對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供床位費(fèi)補(bǔ)貼，此類(lèi)由長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付的政策性補(bǔ)貼刺激了醫(yī)養(yǎng)照護(hù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。2019年全縣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有床位4550張，緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的不足，同時(shí)補(bǔ)貼能有效刺激護(hù)理需求者對(duì)床位的使用，提高床位利用率（見(jiàn)表1）。

表1 浙江省嘉善縣長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)照護(hù)床位的支付標(biāo)準(zhǔn)

2.有助于提高保障程度，有效補(bǔ)充農(nóng)村養(yǎng)老

從養(yǎng)老費(fèi)用來(lái)源來(lái)看，農(nóng)村居民主要依靠養(yǎng)老保險(xiǎn)金、個(gè)人儲(chǔ)蓄和子女供養(yǎng)。當(dāng)很多農(nóng)村居民在年老患病或喪失生活能力時(shí)，上述來(lái)源不足以支撐所需。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)能夠在被保險(xiǎn)人喪失日常生活能力時(shí)，提供護(hù)理服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，有利于保障其基本生活，從而提高中國(guó)老齡人口的健康水平，是對(duì)養(yǎng)老制度的有效補(bǔ)充。一些試點(diǎn)縣在資金給付上對(duì)養(yǎng)老金進(jìn)行補(bǔ)充，在不同照護(hù)模式下實(shí)行差異化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表2）。

表2 部分試點(diǎn)縣長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

四、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀與困境

（一）我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

1.我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)情況

我國(guó)自2015年開(kāi)始探索建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，開(kāi)展試點(diǎn)籌備工作。2018年，試點(diǎn)城市覆蓋群體達(dá)到6360萬(wàn)人，失能評(píng)定通過(guò)率為80%左右，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員8.2萬(wàn)人，享受待遇人數(shù)25.5萬(wàn)人，人均基金支付9200多元。2020年，全國(guó)新增了14個(gè)試點(diǎn)城市，逐步搭建了適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度框架。截至2021年6月底，試點(diǎn)城市共有1.34億人納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍，累積享受待遇人數(shù)152萬(wàn)人。

隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)不斷推進(jìn)，保障范圍也正在向農(nóng)村地區(qū)延伸。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)保障范圍由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，逐步擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。在上海、南通、蘇州、上饒、荊門(mén)、青島、成都、石河子等首批試點(diǎn)城市，目前已根據(jù)具體情況建立起不同待遇水平的、職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員全覆蓋的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障體系，將農(nóng)村居民納入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍，推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化。以青島市為例，2021年該市實(shí)施“農(nóng)村護(hù)理保險(xiǎn)提升計(jì)劃”，1-9月農(nóng)村地區(qū)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)93家，1.6萬(wàn)名農(nóng)村失能失智參保人直接受益，占全市在床人數(shù)的40%。

2.我國(guó)商業(yè)性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的供給現(xiàn)狀

保險(xiǎn)業(yè)在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中承擔(dān)著重要角色，參與了超過(guò)70個(gè)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)，為50多萬(wàn)失能老人提供了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。2020年，全國(guó)商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保費(fèi)收入約為122億元。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)市場(chǎng)供給主體不多，同時(shí)各家產(chǎn)品設(shè)計(jì)區(qū)分度不大，同質(zhì)化比較嚴(yán)重（劉金霞和楊艷艷，2017）。根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)人身險(xiǎn)產(chǎn)品信息庫(kù)的數(shù)據(jù)，目前市場(chǎng)上非個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險(xiǎn)項(xiàng)下，在售的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品（名稱(chēng)中有“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”字樣）共有23種，大致分為以下四類(lèi)（見(jiàn)表3）：

表3 市場(chǎng)上在售長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品種類(lèi)

目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品規(guī)定的投保年齡上限大多為六十周歲或六十五周歲，保險(xiǎn)期限有約定年齡或終身兩種。以附加險(xiǎn)形式出售的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)大多以定期壽險(xiǎn)等人身險(xiǎn)為主合同。在售萬(wàn)能型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)規(guī)定保單賬戶(hù)最低保證利率，如昆侖健康保險(xiǎn)提供的鑫福來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（萬(wàn)能款），規(guī)定保單賬戶(hù)最低保證利率為年利率2.5%，目的是提高產(chǎn)品的吸引力，不斷擴(kuò)大市場(chǎng)份額。

（二）農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)面臨的困境

1.農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求具有隱形性

第一，農(nóng)村偏好家庭養(yǎng)老，保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。根據(jù)第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，17.9%的農(nóng)村老年人需要生活照護(hù)服務(wù)，88.9%的農(nóng)村老年人傾向于居家接受照料護(hù)理服務(wù)。一方面，受傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老觀念影響，農(nóng)村老年人更傾向于養(yǎng)兒防老，配偶、兒子、兒媳是最主要的生活照料者。另一方面，農(nóng)村老年人對(duì)于身體狀況的估計(jì)較樂(lè)觀，一般不愿意采用保險(xiǎn)手段規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。加之傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)由于業(yè)務(wù)不規(guī)范以及代理人展業(yè)亂象，在農(nóng)村地區(qū)面臨信任危機(jī)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在我國(guó)發(fā)展時(shí)間較短，農(nóng)村居民對(duì)其缺乏科學(xué)認(rèn)識(shí)，因此普及率很低。

第二，農(nóng)村居民收入水平低，購(gòu)買(mǎi)力不強(qiáng)。2020年，我國(guó)農(nóng)村居民可用于其他消費(fèi)的支出不足可支配收入的20%（見(jiàn)表4），影響了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的投保。農(nóng)村老年人口有近九成參保了新農(nóng)合，但較高的保險(xiǎn)費(fèi)抑制了絕大多數(shù)農(nóng)村老年人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的意愿。由于商業(yè)性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)價(jià)格遠(yuǎn)高于政策性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)，因此農(nóng)村居民的購(gòu)買(mǎi)意愿可能更低。

表4 2016-2020年我國(guó)農(nóng)村人均可支配收入與消費(fèi)支出

綜上所述，慣性的養(yǎng)老模式、消極的風(fēng)險(xiǎn)偏好態(tài)度、對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的抵觸以及人均收入水平低等，導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的需求具有隱形性、投保力不強(qiáng)。

2.長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金投入的持續(xù)性不足

由圖2可知，2016-2020年我國(guó)地方財(cái)政收支不平衡。尤其是農(nóng)村地區(qū)，財(cái)政結(jié)余體量小，公共基礎(chǔ)設(shè)施及福利待遇相對(duì)較差，但發(fā)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度所需的財(cái)政支持卻相對(duì)較大。為了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，亟待建立獨(dú)立的多層次籌資體系。

圖2 2016-2020年我國(guó)地方財(cái)政收支與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余

通過(guò)觀察我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的收支結(jié)余情況，不難發(fā)現(xiàn)2016-2020年我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾Y(jié)余體量小，年度收支情況不穩(wěn)定，2018-2019年甚至出現(xiàn)下降，2019年資金結(jié)余僅為384億元。各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施有助于減少醫(yī)療使用次數(shù)，從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資不應(yīng)依賴(lài)于醫(yī)?；饟芸?，應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)保體系的基金管理體系，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的相輔相成、共同發(fā)展。

3.農(nóng)村居民申請(qǐng)保險(xiǎn)給付的困難較多

護(hù)理需求者資格審核門(mén)檻高、評(píng)估效率低。目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)要求參保申請(qǐng)人年滿(mǎn)60周歲，且參加當(dāng)?shù)鼐用窕蚵毠めt(yī)療保險(xiǎn)，最重要的是必須經(jīng)醫(yī)療或康復(fù)機(jī)構(gòu)診療，在失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的情況下，經(jīng)過(guò)申請(qǐng)、通過(guò)評(píng)估認(rèn)定才能享受相關(guān)待遇。此規(guī)定有利于減少短期失能情況造成的相關(guān)工作量的增加和不必要的保險(xiǎn)金給付，但會(huì)加重失能者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，損害申請(qǐng)人的利益。對(duì)于農(nóng)村居民來(lái)說(shuō)，失能狀態(tài)下個(gè)人和子女的經(jīng)濟(jì)和精神壓力增大，無(wú)法在短期內(nèi)申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付，不利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為“社保第六險(xiǎn)”職責(zé)的發(fā)揮，也容易造成農(nóng)村居民對(duì)該保險(xiǎn)理賠難的誤解。另外，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)分布不均，主要集中于市區(qū)、縣級(jí)醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)。例如，福州市首批長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)有8家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅1家。評(píng)估機(jī)構(gòu)少、距離遠(yuǎn)，農(nóng)村護(hù)理需求者申請(qǐng)?jiān)u估不便，是農(nóng)村失能失智老人申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付面臨的主要困難。此外，較低的從護(hù)理申請(qǐng)到審核批準(zhǔn)的效率，也影響了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的給付。

4.農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的監(jiān)管難度大

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度監(jiān)管的特殊性在于對(duì)護(hù)理服務(wù)給付的監(jiān)管難度較大，其護(hù)理服務(wù)的給付有別于醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于保險(xiǎn)事故發(fā)生之后進(jìn)行現(xiàn)金給付。具體表現(xiàn)在：一是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金籌集制度沒(méi)有以法律形式加以明確，各試點(diǎn)城市籌資機(jī)制不盡相同，這就為出臺(tái)統(tǒng)一的資金監(jiān)管政策增加了難度。二是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)大多為居家護(hù)理，以護(hù)理需求者的私人住宅為主，護(hù)理人員上門(mén)進(jìn)行護(hù)理，此類(lèi)場(chǎng)所并非公共場(chǎng)所，隱私性高、數(shù)量多又分散，服務(wù)過(guò)程不易監(jiān)管。由于農(nóng)村地廣人稀，長(zhǎng)期護(hù)理監(jiān)管面臨著高成本、低效率的困境，該情況會(huì)更突出。三是由于大多數(shù)老年人失能狀況的不可逆轉(zhuǎn)性，針對(duì)個(gè)體開(kāi)展的護(hù)理服務(wù)是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，又因服務(wù)人員相對(duì)固定，患者與護(hù)理員熟悉后，容易在監(jiān)管人員回訪時(shí)包庇護(hù)理員的過(guò)失行為，可能產(chǎn)生護(hù)理過(guò)程不規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在監(jiān)管體系建設(shè)中，不能完全依照醫(yī)保的做法，而應(yīng)該加快探索新的監(jiān)管路徑。

5.商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品供給與配套服務(wù)不足

商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)目前市場(chǎng)供給總體不足，提供長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司還未形成成熟的盈利模式。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付目前以現(xiàn)金給付為主，按月給付或一次性給付護(hù)理保險(xiǎn)金，很少提供或推薦護(hù)理服務(wù)。商業(yè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品未與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)建立有效連接，未來(lái)應(yīng)探索如何以附加險(xiǎn)形式同養(yǎng)老保險(xiǎn)打包銷(xiāo)售。保險(xiǎn)公司未與長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)達(dá)成合作，或在本企業(yè)投資建立的養(yǎng)老社區(qū)建立護(hù)理服務(wù)機(jī)制，還未形成“產(chǎn)品保障+護(hù)理+養(yǎng)老”的良性生態(tài)圈。特別是在農(nóng)村地區(qū)，保險(xiǎn)公司對(duì)于投保人信息掌控困難，服務(wù)難以觸及，未能有效推廣保險(xiǎn)產(chǎn)品的個(gè)性化定制。

五、國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老協(xié)同發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)啟示

（一）我國(guó)試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展模式與借鑒

我國(guó)試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資以醫(yī)?；饎潛転橹鳎鄶?shù)城市建立了包含個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、單位繳費(fèi)等的多元化籌資體系。目前，試點(diǎn)地區(qū)護(hù)理服務(wù)形式有機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理等，以現(xiàn)金限額給付、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)合作、護(hù)理券發(fā)放等形式，對(duì)護(hù)理費(fèi)用進(jìn)行不同程度的支付。本文列舉了部分典型長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市（見(jiàn)表5），其參保人群均已覆蓋城鄉(xiāng)，在試點(diǎn)過(guò)程中存在值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。江西上饒市推出“親情護(hù)理”服務(wù)，親屬經(jīng)過(guò)培訓(xùn)可以為家中失能人員進(jìn)行照護(hù)，補(bǔ)貼為每人每月900元；湖北荊門(mén)市建立參保繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤；山東青島市在醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)與財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上，建立了護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑金、預(yù)防和延緩失能失智保障金，將保障關(guān)口前移，緩解了社會(huì)壓力。

表5 部分試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與保障內(nèi)容

（二）德國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展模式

德國(guó)是高度城市化的國(guó)家，鄉(xiāng)村居民約占總?cè)丝诘?.8%。2015年起德國(guó)開(kāi)始實(shí)施“聯(lián)邦鄉(xiāng)村發(fā)展計(jì)劃”，大力扶持農(nóng)業(yè)相關(guān)項(xiàng)目產(chǎn)業(yè)，支持農(nóng)業(yè)應(yīng)用技術(shù)研究。德國(guó)農(nóng)業(yè)機(jī)械化程度非常高，從事農(nóng)業(yè)相關(guān)職業(yè)的人口僅占總?cè)丝诘?%，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)工商業(yè)分布廣泛，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好。德國(guó)遵循“護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)療保險(xiǎn)原則”，即醫(yī)療保險(xiǎn)參保人原則上都參保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。2004年德國(guó)政府針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療健康設(shè)立了農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)聯(lián)合總會(huì)和農(nóng)業(yè)醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)合總會(huì)，在原有基礎(chǔ)上細(xì)化分工，提高了農(nóng)村醫(yī)療專(zhuān)業(yè)化水平?？傮w上來(lái)看，德國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)基本上具有均等性，差距不明顯。

德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度以社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)為基礎(chǔ)，長(zhǎng)期護(hù)理基金與疾病基金的賬戶(hù)與管理相互獨(dú)立。在參保人員方面，德國(guó)根據(jù)不同社會(huì)群體制定不同的參保方式，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)主要由雇員和雇主繳納，在制度上對(duì)低收入群體和弱勢(shì)群體進(jìn)行傾斜，權(quán)利和義務(wù)不對(duì)等，降低了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的可持續(xù)性。德國(guó)居民法定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與私人長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保率占比高達(dá)99.1%，基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋的目標(biāo)（劉濤，2021）。在護(hù)理模式方面，德國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)主要有居家家屬護(hù)理、居家專(zhuān)業(yè)護(hù)理以及住院護(hù)理三種?！蹲o(hù)理加強(qiáng)法》提高了居家護(hù)理的給付水平，可以獲得現(xiàn)金給付的全額補(bǔ)償，促使更多人選擇了居家護(hù)理。截至2018年底，居家護(hù)理已成為主流護(hù)理模式，并呈上升發(fā)展趨勢(shì)。德國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度在全民覆蓋和成本控制的目標(biāo)下，對(duì)保險(xiǎn)給付門(mén)檻、給付水平以及給付方式進(jìn)行了政策設(shè)計(jì)：參照“護(hù)理需求性”概念，評(píng)估是否進(jìn)行保險(xiǎn)給付；參照護(hù)理等級(jí)，提供中等水平的給付，其余部分由個(gè)人或家庭負(fù)擔(dān)；參照護(hù)理模式選擇給付方式，對(duì)于居家家屬護(hù)理進(jìn)行現(xiàn)金給付，居家專(zhuān)業(yè)護(hù)理進(jìn)行實(shí)物給付。

（三）日本農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展模式

日本在20世紀(jì)中后期基本建立了農(nóng)村社會(huì)保障體系，公共醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)體系實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化。由于日本城市行政范圍大，區(qū)域規(guī)劃不集中，城市和鄉(xiāng)村界限不明顯，因此長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的城鄉(xiāng)差異不大。日本的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以現(xiàn)收現(xiàn)付制為基礎(chǔ)，資金來(lái)源由50%的稅收補(bǔ)貼和50%的社會(huì)保險(xiǎn)組成。日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)要求40-65歲參保醫(yī)療保險(xiǎn)的公民以及65歲以上的公民強(qiáng)制參保，申請(qǐng)護(hù)理的資格門(mén)檻與此一致，這一制度雖然體現(xiàn)了權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，但繳費(fèi)面過(guò)窄，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)大，不利于該制度的持續(xù)發(fā)展。該保險(xiǎn)的給付需要進(jìn)行資格認(rèn)定，按照全國(guó)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和程序?qū)⑸暾?qǐng)對(duì)象劃分為：需要照護(hù)者、需要支援者、不符合照護(hù)對(duì)象者，其中需要照護(hù)者又進(jìn)行等級(jí)的細(xì)分，基于此安排不同的服務(wù)內(nèi)容。日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)以服務(wù)給付為主，不實(shí)行現(xiàn)金支付。非營(yíng)利性和營(yíng)利性機(jī)構(gòu)共同參與，為護(hù)理需求者提供多層次的照護(hù)服務(wù)。日本的長(zhǎng)期護(hù)理有居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理三種方式。居家護(hù)理服務(wù)主要以上門(mén)看護(hù)和家庭護(hù)理管理指導(dǎo)為主；社區(qū)護(hù)理以社區(qū)為主體，由社區(qū)提供特定醫(yī)療器材的使用以及日常社區(qū)照料。日本長(zhǎng)期護(hù)理制度比較注重對(duì)老年人健康狀況的管理和失能預(yù)防，對(duì)被排除在“需要照護(hù)者”之外的老年人，主要實(shí)施積極的引導(dǎo)預(yù)防服務(wù)，從而減少失能情況的發(fā)生，降低未來(lái)長(zhǎng)期照護(hù)的負(fù)擔(dān)。

（四）國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展模式的比較和啟示

我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)與德國(guó)和日本的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度存在不同發(fā)展模式（見(jiàn)表6）。德日長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行方式存在相同點(diǎn)：第一，籌資模式有社會(huì)保險(xiǎn)基金參與。為了應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的財(cái)政壓力，德日出臺(tái)了評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)將護(hù)理需求者進(jìn)行細(xì)分，防止照護(hù)資源的浪費(fèi)。第二，商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)也作為護(hù)理提供的主體參與到民眾照護(hù)服務(wù)中，滿(mǎn)足個(gè)性化的護(hù)理需求。第三，提供護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容多樣化，家庭、社區(qū)、專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)照護(hù)職能，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)給付包含上門(mén)看護(hù)、預(yù)防指導(dǎo)等服務(wù)以及醫(yī)療器材等實(shí)物。

表6 國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展模式比較

我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)起步較晚，尤其在農(nóng)村地區(qū)發(fā)展緩慢，在各地區(qū)普及率和護(hù)理服務(wù)水平方面仍有改進(jìn)空間。借鑒德日長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度發(fā)展模式，對(duì)我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)賦能農(nóng)村養(yǎng)老具有重要意義：

第一，建立科學(xué)的籌資體系。德國(guó)籌資體系強(qiáng)調(diào)雇員責(zé)任，將弱勢(shì)群體繳費(fèi)壓力轉(zhuǎn)移到繳費(fèi)群體中，權(quán)利與義務(wù)關(guān)系不平衡，又缺乏財(cái)政補(bǔ)貼，不利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金持續(xù)發(fā)展。日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金繳費(fèi)面窄，年老者繳費(fèi)壓力大，與均衡保險(xiǎn)費(fèi)理論相悖。我國(guó)試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的籌集渠道相對(duì)較豐富，主要有個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌劃轉(zhuǎn)、財(cái)政補(bǔ)貼等。針對(duì)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的職工，職工醫(yī)?；鹨渤袚?dān)了部分繳費(fèi)。我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)建立科學(xué)的多樣化的籌資體系，兼顧效率與公平，參保人群應(yīng)覆蓋各類(lèi)群體、各年齡段，在農(nóng)村地區(qū)，通過(guò)逐步提高農(nóng)民收入的方式確保個(gè)人繳費(fèi)，提供各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼，并擴(kuò)大社會(huì)力量的參與。

第二，堅(jiān)持“全民覆蓋，保障適度”的運(yùn)營(yíng)原則。德國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在保障范圍上基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，利用現(xiàn)金補(bǔ)貼的方式引導(dǎo)居家家屬護(hù)理，不僅降低基金支出，也符合家庭成員相互扶持的理念。日本長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度以服務(wù)形式進(jìn)行給付，利用限額、共保等方法控制基金支出，避免護(hù)理資源濫用。我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼和給付水平需要考慮整體平衡，既不能使資源過(guò)度傾斜于城市，也不能忽視地方財(cái)政壓力，盲目建立高保障水平的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)體系，否則會(huì)影響制度的持續(xù)性。德日的城鄉(xiāng)一體化成效較好，鄉(xiāng)村第三產(chǎn)業(yè)分布較多，城鄉(xiāng)差異不大。我國(guó)應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村的資源傾斜力度，推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，緩解城鄉(xiāng)養(yǎng)老資源不平衡問(wèn)題。在給付內(nèi)容方面，應(yīng)以服務(wù)給付為主，現(xiàn)金補(bǔ)貼為輔，引導(dǎo)受益人選擇居家家屬護(hù)理及上門(mén)護(hù)理；在給付水平方面，按照保障適度的原則，設(shè)置給付限額以及自付比例，控制基金支出；在給付范圍方面，通過(guò)實(shí)施更靈活的給付方式以及擴(kuò)大“護(hù)理需求者”定義，逐步惠及更多的年老失能者。

第三，加快完善科學(xué)的護(hù)理需求者評(píng)估體系。為了解決護(hù)理資源的錯(cuò)配和浪費(fèi)、長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金收支不平衡問(wèn)題，德國(guó)新的護(hù)理評(píng)估體系將護(hù)理細(xì)分為5個(gè)等級(jí)，調(diào)整了每一等級(jí)的給付標(biāo)準(zhǔn)（王佳林，2019）。例如，護(hù)理1級(jí)不進(jìn)行現(xiàn)金或?qū)嵨锝o付，但享有護(hù)理咨詢(xún)服務(wù)以及申請(qǐng)居住環(huán)境的無(wú)障礙化改造補(bǔ)貼。日本在對(duì)護(hù)理申請(qǐng)者進(jìn)行資格認(rèn)定時(shí)，分為3種情況、7個(gè)維度，每半年對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行資格復(fù)審，及時(shí)調(diào)整等級(jí)和照護(hù)內(nèi)容。我國(guó)應(yīng)基于現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)完善適合我國(guó)國(guó)情的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的護(hù)理需求者評(píng)估體系，針對(duì)不同需求制定多層次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足多樣化的老年照護(hù)需求。農(nóng)村地區(qū)護(hù)理評(píng)估工作應(yīng)做到及時(shí)、公正，評(píng)估人員分布在基層，在保證農(nóng)村護(hù)理服務(wù)可得性的同時(shí)，使真正有護(hù)理需求的年老失能者及時(shí)得到照護(hù)服務(wù)，從而助力農(nóng)村養(yǎng)老的高質(zhì)量發(fā)展。

六、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)賦能農(nóng)村養(yǎng)老的政策建議

支持長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)穩(wěn)健發(fā)展，持續(xù)為農(nóng)村養(yǎng)老注入能量，一方面要增強(qiáng)其內(nèi)生動(dòng)力，挖掘農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)隱形需求，提高農(nóng)村老年人健康管理的主動(dòng)性和積極性；建立穩(wěn)固的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資體系，使其健康持續(xù)發(fā)展；解決申請(qǐng)過(guò)程難點(diǎn)，提高養(yǎng)老服務(wù)可得性；解決農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)和人力問(wèn)題，使長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在農(nóng)村能夠有效落地實(shí)施。另一方面，要增強(qiáng)其外部動(dòng)力，搭建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管閉環(huán)，使其在農(nóng)村地區(qū)良性發(fā)展。

（一）加強(qiáng)政策引導(dǎo)，挖掘農(nóng)村居民隱性長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求

第一，強(qiáng)化宣傳，不斷提高居民的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。針對(duì)目前家庭養(yǎng)老的偏好以及對(duì)于基層養(yǎng)老院的偏見(jiàn)，應(yīng)進(jìn)行政策引導(dǎo)，加大對(duì)農(nóng)村居民參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的宣傳力度，提高其保險(xiǎn)意識(shí)。當(dāng)前農(nóng)村居民長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)以精神慰藉和生活照料為主，利用群體效應(yīng)開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在農(nóng)村地區(qū)的推廣。例如，有威望和影響力的老人參與互助養(yǎng)老可以產(chǎn)生示范效應(yīng)（聶建亮等，2021），這一效應(yīng)同樣可以應(yīng)用于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中。

第二，積極拓展居民養(yǎng)老資金來(lái)源。土地承包權(quán)和宅基地房屋置換，是解決農(nóng)村居民養(yǎng)老和照護(hù)資金來(lái)源的一大思路。農(nóng)村生產(chǎn)力水平?jīng)Q定農(nóng)村養(yǎng)老模式，我國(guó)中西部農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平較低，因此新型養(yǎng)老保障方式難以被農(nóng)村民眾接受。只有當(dāng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)煥發(fā)活力，農(nóng)民擁有足夠資金支持其養(yǎng)老需求，新型農(nóng)村養(yǎng)老方式才能廣泛推廣。努力盤(pán)活土地資源，失能老人可以將土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓?zhuān)@得部分可持續(xù)性收入；也可以通過(guò)自有房屋、宅基地所有權(quán)抵押轉(zhuǎn)讓獲取養(yǎng)老資金來(lái)源（唐金成等，2017）。

（二）加快建立農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)“農(nóng)民+政府+社會(huì)”籌資模式

有關(guān)部門(mén)應(yīng)統(tǒng)籌各地區(qū)醫(yī)?；?，加大對(duì)貧困地區(qū)的傾斜力度。要充分發(fā)揮財(cái)稅政策的二次支付功能，減少土地承包權(quán)轉(zhuǎn)讓稅費(fèi)以及宅基地所有權(quán)轉(zhuǎn)讓稅費(fèi)，在農(nóng)村照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)及家庭照護(hù)設(shè)備器械的發(fā)放中給予財(cái)政補(bǔ)貼。地方政府作為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資金的收支主體，應(yīng)建立資金“蓄水池”，按照普遍性和適當(dāng)性原則，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)資金，以滿(mǎn)足本地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展；將社會(huì)力量引入長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資模式中，幫助其解決資金無(wú)法支持特定給付的情況，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)護(hù)理給付水平。在大數(shù)據(jù)時(shí)代，覆蓋范圍廣的互聯(lián)網(wǎng)信息渠道，也能夠?yàn)殚L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)社會(huì)性籌資提供幫助。地方政府可發(fā)揮牽頭作用，對(duì)護(hù)理給付缺口進(jìn)行評(píng)估、登記，發(fā)布在門(mén)戶(hù)網(wǎng)站，及時(shí)與公益性組織取得聯(lián)系，運(yùn)用社會(huì)力量進(jìn)行動(dòng)態(tài)籌資。拓寬個(gè)人及企業(yè)慈善捐助、發(fā)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)福利彩票、公益性組織救助等籌資方式，拓寬長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的社會(huì)性資金來(lái)源。

（三）加快解決護(hù)理申請(qǐng)過(guò)程中的難點(diǎn)

第一，降低護(hù)理需求者資格審核門(mén)檻，提高評(píng)估效率。在資格審核過(guò)程中，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)診療認(rèn)定費(fèi)用，應(yīng)出臺(tái)政策允許其在審核通過(guò)后進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，并考慮減少失能狀態(tài)持續(xù)期為六個(gè)月的要求。同時(shí)，依據(jù)各地區(qū)基金充裕程度適當(dāng)提高保障水平，制定靈活的兜底條款，對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)床位報(bào)銷(xiāo)額度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。增設(shè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，在地域、時(shí)間上縮短護(hù)理需求者的申請(qǐng)難度。在護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方面，可以將Barthel指數(shù)評(píng)定量表運(yùn)用在農(nóng)村地區(qū)，以實(shí)現(xiàn)高效的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估和成本控制。

第二，有效防范長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)。在農(nóng)村推廣長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)過(guò)程中，應(yīng)不斷加大誠(chéng)信宣傳力度，加強(qiáng)基層管理干部與評(píng)估人員考核監(jiān)督力度，并通過(guò)設(shè)立免賠額與比例賠償制度，控制不必要的護(hù)理費(fèi)用和服務(wù)支出，減少道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。在當(dāng)前護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)化供給體系不完善的情況下，應(yīng)嚴(yán)格控制家庭護(hù)理津貼給付標(biāo)準(zhǔn)，努力防范道德風(fēng)險(xiǎn)。例如，南通市在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理申請(qǐng)的審核需經(jīng)過(guò)“個(gè)人申報(bào)—上門(mén)評(píng)定—鄰里走訪—專(zhuān)家抽查—社會(huì)公示—出具結(jié)論”6個(gè)規(guī)定程序，減少了騙賠案件的發(fā)生，并規(guī)定護(hù)理服務(wù)補(bǔ)貼每次需自付5元、居家輔具采取限額+自付比例的方式控制護(hù)理費(fèi)用支出。這些有效措施，能夠?yàn)檗r(nóng)村開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提供借鑒。

（四）構(gòu)建 “村級(jí)護(hù)理中心+村民互助小組+醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐派村”的護(hù)理服務(wù)模式

第一，加快設(shè)立和普及村級(jí)護(hù)理中心。一個(gè)完整的失能失智老人生活社區(qū)，初期可依托農(nóng)村現(xiàn)有可供使用的公共場(chǎng)所，如公辦敬老院、村衛(wèi)生所、合村并居后剩余土地和集體場(chǎng)所、村小學(xué)合并至鎮(zhèn)中心學(xué)校后的閑置教學(xué)樓、因污染等原因搬遷后的閑置廠房和職工宿舍等，由主管部門(mén)出面進(jìn)行收購(gòu)或租賃，改建為農(nóng)村護(hù)理中心，以便節(jié)約場(chǎng)地成本。然后再逐步配備完善的護(hù)理硬件設(shè)施和醫(yī)療器械，由基層政府與村委會(huì)管理。隨著農(nóng)村失能失智老年人口數(shù)量逐年遞增，應(yīng)根據(jù)不同的身體狀況以及個(gè)人意愿，將失能失智老人劃分到不同的護(hù)理模式中。輕度失能、中度失能老人在申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)給付時(shí)，可將其安排到村級(jí)護(hù)理中心進(jìn)行日常的生活照護(hù)。

第二，充分發(fā)揮村民互助小組的作用。護(hù)理人員可由農(nóng)村剩余勞動(dòng)力以及留守婦女擔(dān)任，村民互助小組也是重要的農(nóng)村護(hù)理資源，政府應(yīng)加大宣傳力度，依托算法建立“護(hù)理服務(wù)儲(chǔ)蓄銀行”，以時(shí)間、服務(wù)強(qiáng)度為折算指標(biāo)，計(jì)算服務(wù)數(shù)量，存入“護(hù)理服務(wù)儲(chǔ)蓄銀行”，待年老喪失生活能力時(shí)，可申請(qǐng)使用該額度。

第三，加快與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)商，在基層設(shè)立工作站、駐派專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員，以便進(jìn)行日常疾病預(yù)防篩查以及專(zhuān)業(yè)護(hù)理。

（五）加快搭建長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)監(jiān)管閉環(huán)

第一，加快出臺(tái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)運(yùn)行的完善法律政策文件，對(duì)資金籌集模式進(jìn)行制度安排，使之具有獨(dú)立的運(yùn)行基礎(chǔ)。在資金籌集與運(yùn)用環(huán)節(jié)，監(jiān)管部門(mén)應(yīng)對(duì)于農(nóng)村長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的使用與投資制定安全和流動(dòng)性標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用數(shù)據(jù)模型予以評(píng)估審核。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)資金賬戶(hù)進(jìn)出，對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金“蓄水池”建立對(duì)應(yīng)的預(yù)警機(jī)制。

第二，在評(píng)估環(huán)節(jié)，為篩選出真正需要長(zhǎng)期護(hù)理的失能失智老人，要通過(guò)醫(yī)療記錄與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析、評(píng)估模型等手段完善監(jiān)管體系，提高監(jiān)管效率；對(duì)護(hù)理申請(qǐng)者評(píng)估環(huán)節(jié)進(jìn)行事前、事中和事后監(jiān)管，減少評(píng)估過(guò)程低效、評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確而造成的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。

第三，在護(hù)理環(huán)節(jié)，應(yīng)注重過(guò)程的規(guī)范性監(jiān)督。針對(duì)農(nóng)村地廣人稀、護(hù)理服務(wù)監(jiān)管難的特點(diǎn)，可以運(yùn)用智能監(jiān)測(cè)設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)回訪平臺(tái)、護(hù)理接受者健康管理動(dòng)態(tài)平臺(tái)等技術(shù)手段，監(jiān)管護(hù)理提供方的出勤率、關(guān)懷態(tài)度、護(hù)理服務(wù)效果。另外，應(yīng)建立護(hù)理接受者維權(quán)渠道，避免在長(zhǎng)期護(hù)理過(guò)程中因?yàn)樽o(hù)理者相對(duì)固定，雙方產(chǎn)生矛盾沖突，護(hù)理接受者無(wú)法選擇或更換護(hù)理人的困境，影響服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)也要解決護(hù)理接受者濫用投訴權(quán)，造成護(hù)理工作難以開(kāi)展的問(wèn)題，因此在搭建維權(quán)投訴平臺(tái)時(shí)，一定要遵循科學(xué)性原則。

（六）推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司加快長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新

第一，精準(zhǔn)刻畫(huà)客戶(hù)畫(huà)像，開(kāi)發(fā)差異化保險(xiǎn)產(chǎn)品。在個(gè)性化分析階段，保險(xiǎn)公司可建立數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，利用云計(jì)算技術(shù)將采集的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行處理，構(gòu)建用戶(hù)標(biāo)簽體系，精準(zhǔn)刻畫(huà)客戶(hù)畫(huà)像，制定個(gè)性化產(chǎn)品方案。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開(kāi)發(fā)，需要醫(yī)療數(shù)據(jù)的支撐和對(duì)公眾需求偏好的了解，因此應(yīng)將醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行整合分析，計(jì)算出長(zhǎng)期護(hù)理的預(yù)計(jì)出險(xiǎn)率、給付成本以及給付周期，將公眾需求偏好納入產(chǎn)品設(shè)計(jì)的主要因素，針對(duì)不同年齡、不同收入水平、不同身體健康狀況、不同年老規(guī)劃，開(kāi)發(fā)差異化保險(xiǎn)產(chǎn)品，以便實(shí)現(xiàn)該險(xiǎn)種的穩(wěn)健收益（唐金成等，2021）。

第二，構(gòu)建完善的護(hù)理配套設(shè)施，不斷提高健康管理水平。可以從用戶(hù)服務(wù)端開(kāi)始，針對(duì)被保險(xiǎn)人全生命周期進(jìn)行設(shè)計(jì)，逐步在農(nóng)村地區(qū)投資或與機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建護(hù)理服務(wù)站、康復(fù)中心等配套設(shè)施。加快構(gòu)建失能失智預(yù)防、日常健康管理、智能穿戴設(shè)備、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)給付、定期醫(yī)療檢查、康復(fù)中心等系列服務(wù)流程，以降低老年人失能失智概率，減輕失能失智程度，縮短護(hù)理周期，從而提高老年人的幸福指數(shù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)激勵(lì)老年人及其家屬做好防護(hù)，提供科學(xué)的預(yù)防方法。與智能產(chǎn)品廠商合作，提供一定的補(bǔ)貼，為老年人提供智能家居與穿戴設(shè)備如電子手環(huán)、智能監(jiān)控及報(bào)警器、智能拐杖等，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)老年人的身體狀況，有效進(jìn)行健康管理（唐金成和張淋，2021）。

第三，設(shè)計(jì)多元化護(hù)理給付方案，降低治療成本及出險(xiǎn)率。在護(hù)理服務(wù)給付中，加快設(shè)計(jì)多元化護(hù)理給付方案，如現(xiàn)金或?qū)嵨锝o付、居家上門(mén)護(hù)理、養(yǎng)老社區(qū)護(hù)理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)等。定期對(duì)老年人提供相關(guān)醫(yī)療檢查，提高老年人檢查過(guò)程的滿(mǎn)意度；保險(xiǎn)公司還可以與康復(fù)中心達(dá)成合作，及時(shí)篩查，在疾病初期進(jìn)行干預(yù)；對(duì)老年人及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，例如，由于意外碰撞行走不便的老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后，行走能力大大提高，從而減輕護(hù)理的人力和時(shí)間成本，降低后期治療成本以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的出險(xiǎn)率，最終實(shí)現(xiàn)各參與方的互利共贏。