公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分的法治化探析*

郭 宇

（華東政法大學(xué) 經(jīng)濟(jì)法學(xué)院，上海 普陀 200042）

一、引言

公共衛(wèi)生服務(wù)供給是政府履行社會管理職責(zé)的重要組成部分，更是國家現(xiàn)代化治理能力的具體體現(xiàn)。在國家推進(jìn)現(xiàn)代化過程中，抵御風(fēng)險是亙古不變的議題，2020年新冠肺炎疫情肆虐，對全人類的生命和財產(chǎn)造成了嚴(yán)重的損害，不僅使我國公共衛(wèi)生醫(yī)療體系遭受了前所未有的挑戰(zhàn)，而且使得人們更深刻地認(rèn)識到現(xiàn)代社會是風(fēng)險型社會。由自然環(huán)境引發(fā)的病毒災(zāi)害影響著社會治理的各個方面，突發(fā)的公共衛(wèi)生事件是對社會制度、經(jīng)濟(jì)體制等的考驗，嚴(yán)重的突發(fā)公共衛(wèi)生事件會造成社會制度的無序化以及經(jīng)濟(jì)體制的崩潰。針對突發(fā)疫情這類公共衛(wèi)生事件如何做好防控，引導(dǎo)社會逐步恢復(fù)常態(tài)，是國家公共衛(wèi)生管理服務(wù)水平的綜合體現(xiàn)。公共衛(wèi)生與人們的健康權(quán)、生命權(quán)息息相關(guān)，其本質(zhì)上是公共產(chǎn)品的供給，市場“趨利性”在公共衛(wèi)生產(chǎn)品的提供上近乎失靈，政府應(yīng)充分履行公共衛(wèi)生服務(wù)供給，財政保障對于各級政府履行職責(zé)至關(guān)重要。①楊志安，胡博，邱國慶.政府預(yù)算與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對——以新冠肺炎疫情為例［J］.遼寧大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2020（05）：40-49.

公共衛(wèi)生資源的合理配置，以及公共產(chǎn)品質(zhì)量品質(zhì)和公共服務(wù)能力的保障，需要各級政府在劃分公共衛(wèi)生事權(quán)與財政支出時，注重事權(quán)與支出責(zé)任相匹配。黨的十三屆三中全會明確指出，事權(quán)與支出責(zé)任相適應(yīng)是深化財稅體制改革的關(guān)鍵，中央在《關(guān)于推進(jìn)中央與地方財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對保障民生的各領(lǐng)域進(jìn)行權(quán)責(zé)細(xì)分，其中便包含公共衛(wèi)生領(lǐng)域，公共衛(wèi)生事權(quán)的劃分明確各級政府應(yīng)盡之責(zé)，同時也是財政支出的基礎(chǔ)。①歐陽天健.應(yīng)急管理事權(quán)與支出責(zé)任研究［J］.經(jīng)濟(jì)體制改革，2020（06）：153-159.自2009年開始新一輪的公共衛(wèi)生改革至今，已基本實現(xiàn)公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的城鄉(xiāng)居民惠及，公共衛(wèi)生水平得以顯著提高，但隨著社會生活的巨大變革，環(huán)境的逐年惡化，人們對公共衛(wèi)生提出了更高的要求，尤其是對公共衛(wèi)生治理中的應(yīng)急能力。②宿楊.新一輪公共衛(wèi)生體系改革與應(yīng)急能力建設(shè)［J］.甘肅社會科學(xué)，2020（06）：229-236.公共衛(wèi)生服務(wù)體系以及應(yīng)急衛(wèi)生管理體系的健全，不僅是疫情常態(tài)化防控機(jī)制所需要的，更是健康權(quán)、生命權(quán)得以充分保障的核心要義所在，這要求各級政府切實履行公共衛(wèi)生供給職能，即公共衛(wèi)生事權(quán)，并厘清該領(lǐng)域的職責(zé)界定。事實上，公共衛(wèi)生體系的健全不僅包含公共衛(wèi)生服務(wù)的供給，更需要與之相應(yīng)的配套能力建設(shè)。③陳雷.傳染性公共衛(wèi)生領(lǐng)域事權(quán)與支出責(zé)任劃分的法治進(jìn)路［J］.行政法學(xué)研究，2020（02）：43-52.

財政制度是保證國家提供公共服務(wù)產(chǎn)品的基礎(chǔ)，政府不論需要抵御社會風(fēng)險或是調(diào)動資源都需要財政的支持，但這種支持離開法治保障就會變得無序化，不能真正意義上發(fā)揮財政的支撐性作用。④熊偉.法治財政的憲法之維［J］.財經(jīng)法學(xué)，2015（06）：55-65+87.當(dāng)前我國公共衛(wèi)生財政事權(quán)與支出劃分并未有法律就事件的緊急性做出差異性規(guī)定。突發(fā)公共衛(wèi)生事件具有突發(fā)性和緊急性的特點，與普通公共衛(wèi)生事件有著本質(zhì)不同，需要各級政府高度認(rèn)真對待并予以科學(xué)合理處置。⑤鐘開斌.重大風(fēng)險防范化解能力：一個過程性框架［J］.中國行政管理，2019（12）：127-132.針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我國《突發(fā)事件應(yīng)對法》第3條規(guī)定了包括公共衛(wèi)生事件在內(nèi)的需要應(yīng)急處置措施的緊急事件，并且根據(jù)該類事件對于社會的危害性分為四類，分別是特別重大、重大、較大以及一般。公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任應(yīng)配置相關(guān)法律，依衛(wèi)生事件情形對各級政府和政府部門之間的事權(quán)進(jìn)行劃分，且在事權(quán)劃分過程中還需要考慮這種公共服務(wù)供給的受益范圍，注重信息不對稱及獲取信息的準(zhǔn)確性、復(fù)雜性等經(jīng)濟(jì)性因素，同時要注重政府衛(wèi)生事權(quán)劃分的法律規(guī)范。⑥張守文.公共衛(wèi)生治理現(xiàn)代化：發(fā)展法學(xué)視角［J］.中外法學(xué)，2020（03）：590-611.

二、公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分的現(xiàn)狀檢視及問題梳理

（一）現(xiàn)狀檢視

長期以來，地方政府承擔(dān)著具體事權(quán)實施的主要職責(zé)，理順中央與地方事權(quán)與支出責(zé)任關(guān)系，始終是財政制度改革的核心，更是國家治理的基礎(chǔ)和重要支柱。⑦樓繼偉.深化事權(quán)與支持責(zé)任改革——推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化［J］.財政研究，2018（01）：2-9.2018年，國務(wù)院出臺了《基本公共服務(wù)領(lǐng)域中央與地方公共財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》，其中將公共衛(wèi)生界定為需要中央、地方共同承擔(dān)事權(quán)和財政支出的內(nèi)容，由此為今后的工作改進(jìn)及相關(guān)研究工作提供了政策依據(jù)。隨后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域細(xì)化為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療保障、計劃生育和配套能力建設(shè)四類，并就央地兩級政府的事權(quán)和支出責(zé)任劃分出臺改革方案。同時，各省市頒布改革方案，細(xì)化省以下各級政府公共衛(wèi)生事權(quán)。事實上，政府間公共衛(wèi)生事權(quán)和財政支出的劃分問題，并未從根本上得以解決。受經(jīng)濟(jì)、政治等因素影響，在缺乏法律法規(guī)的情形下，上級政府對下級政府的事權(quán)委托呈現(xiàn)出隨意性，支出責(zé)任更多下放至地方政府。由于支出責(zé)任不均衡，基層政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的供給不足，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件財政投入更難以保障。

1.政府間公共衛(wèi)生事權(quán)與支出劃分。各級政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入，反映著不同層級政府承擔(dān)公共服務(wù)供給的財政支出，這種支出責(zé)任一定程度上體現(xiàn)著公共衛(wèi)生事權(quán)分配。我國政府在國家現(xiàn)代化治理的過程中，向來十分重視對民生領(lǐng)域的財政投入，公共衛(wèi)生作為保障民生的核心組成部分，近年來公共衛(wèi)生財政支出總量逐年增加，但仍難以滿足人民群眾日益增長的公共衛(wèi)生需求。從近五年的公共衛(wèi)生財政支出數(shù)據(jù)不難得出，全國對公共衛(wèi)生的投入大幅增加，財政部數(shù)據(jù)顯示2020年我國政府對公共衛(wèi)生支出19201億元，同比增長15.2%①數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國財政部官方網(wǎng)站。，為我國公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了充足的財政保障。表1中的數(shù)據(jù)反映出了地方政府承擔(dān)了絕大部分的財政支出責(zé)任，以及中央政府直接承擔(dān)的公共衛(wèi)生支出較少。

表1 2015—2019年我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域政府支出

為了緩解地方政府公共衛(wèi)生支出的財政壓力，中央政府通過轉(zhuǎn)移支付的方式來承擔(dān)支出責(zé)任，與公共衛(wèi)生服務(wù)水平較高的國家相比，我國中央政府財政支出遠(yuǎn)不及這些國家。2015年至今，我國中央對地方公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付占地方政府財政支出的25%—28%之間，如表2所示。就公共衛(wèi)生服務(wù)供給而言，雖然公共衛(wèi)生事權(quán)是中央與地方共同事權(quán)，但從財政支出上來看，地方政府承擔(dān)了更多的財政支出責(zé)任，也一定程度上表明公共衛(wèi)生事權(quán)呈現(xiàn)下沉趨勢。在我國現(xiàn)有的規(guī)范性文件中，對公共衛(wèi)生領(lǐng)域地方政府事權(quán)，實際上并未將事權(quán)細(xì)分至省市縣三級地方政府中，籠統(tǒng)表述為縣級以上地方政府，造成地方政府事權(quán)與支出責(zé)任劃分不清晰，為基層政府治理帶來實際困難。

表2 2015—2019年中央對地方公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付

2.公共衛(wèi)生事權(quán)與支出劃分的法治供給。我國構(gòu)建政府間財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分的法律體系相對較晚，劃分標(biāo)準(zhǔn)多依據(jù)政策性文件，以“行政化分權(quán)”為主，法治化水平較低。①劉劍文，侯卓.事權(quán)劃分法治化的中國路徑［J］.中國社會科學(xué)，2017（02）：102-122.當(dāng)前，我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域以2018年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》（以下簡稱《改革方案》）為導(dǎo)向，確立事權(quán)與支出責(zé)任的劃分，更多地體現(xiàn)了中央與地方政府間行政權(quán)的劃分。雖然公共衛(wèi)生事權(quán)是中央與地方共同事權(quán)，就支出責(zé)任按比例承擔(dān)，如表3所示，在無法律為支撐細(xì)化的情形下，更多體現(xiàn)了出了事權(quán)與支出責(zé)任的“隨意性”。②王逸青.公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分研究綜述［J］.地方財政研究，2019（05）：102-106.

表3 公共衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方共同事權(quán)與支出劃分

此外，《改革方案》中明確重大公共衛(wèi)生服務(wù)由中央政府承擔(dān)支出責(zé)任，為中央財政事權(quán)，全國性或跨區(qū)域的重大傳染病防控系中央事權(quán)。2020年，新冠肺炎疫情嚴(yán)重威脅著人們的健康權(quán)和生命權(quán)，嚴(yán)重?fù)p害了社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國應(yīng)對突發(fā)性傳染性公共衛(wèi)生事件，主要以“分級管理、屬地為主”來進(jìn)行防控，現(xiàn)有法律法規(guī)及國家政策性文件均強(qiáng)調(diào)了基層政府的職責(zé)。③陳雷.傳染性公共衛(wèi)生領(lǐng)域事權(quán)與支出責(zé)任劃分的法治進(jìn)路［J］.行政法學(xué)研究，2020（02）：43-52.從法律層面來看，我國應(yīng)對突發(fā)傳染性公共衛(wèi)生事件事權(quán)與支出責(zé)任劃分并不匹配，如表4所示，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》要求各級政府為公共衛(wèi)生服務(wù)提供財政保障；《傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》更多地體現(xiàn)出“行政分權(quán)”，確定分級領(lǐng)導(dǎo)政府；《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件總體應(yīng)急預(yù)案》強(qiáng)調(diào)用財政應(yīng)急資金來應(yīng)對特重大公共衛(wèi)生事件。

表4 公共衛(wèi)生事件政府事權(quán)與支出責(zé)任法律法規(guī)

續(xù)上表

（二）問題梳理

1.財政事權(quán)和責(zé)任劃分不匹配。“事權(quán)”本質(zhì)上是我國特殊的概念，意味著政府有向社會提供公共服務(wù)的責(zé)任，同時在支出過程中還具有一定的行政權(quán)力。公共衛(wèi)生事權(quán)系中央與地方共同事權(quán)，地方政府負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)公共產(chǎn)品供給和社會發(fā)展，中央政府負(fù)責(zé)全國公共事權(quán)和能力建設(shè)的保障，更多承擔(dān)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的責(zé)任，調(diào)節(jié)不同區(qū)域公共衛(wèi)生供給的平衡。我國各級政府大致按此劃分，但是中央政府在出臺相關(guān)政策時，不免會對地方政府負(fù)責(zé)的具體職責(zé)有所忽略，未能細(xì)化的事權(quán)劃分。實際上，地方政府尤其是縣級政府履行更多公共衛(wèi)生事權(quán)，同時，承擔(dān)了大量的公共衛(wèi)生財政支出。①曹樸.公共財政視角下財政分權(quán)制度優(yōu)化［J］.中南財經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2014（04）：51-57.中央政府通過轉(zhuǎn)移支付來緩解地方財政壓力，但僅占地方政府公共衛(wèi)生支出的25%—28%，從2020年中央財政預(yù)算支出統(tǒng)計來看，2019年地方政府公共衛(wèi)生支出共計16417.62億元，其中中央政府轉(zhuǎn)移支付4673.27億元，地方政府實際上承擔(dān)了公共衛(wèi)生支出已超70%。這反映出公共衛(wèi)生服務(wù)供給的財政支出主要由地方政府承擔(dān)，但公共衛(wèi)生所產(chǎn)生的正外部效應(yīng)遠(yuǎn)超出地方政府管轄的區(qū)域，基層政府事權(quán)與支出劃分并不匹配。目前，雖然通過《改革方案》將公共衛(wèi)生事權(quán)確定為中央和地方事權(quán)，并對事權(quán)劃分和支出責(zé)任比例承擔(dān)方式予以規(guī)定，但地方財政管理體制比較復(fù)雜，各地省級與市縣區(qū)政府之間的事權(quán)和支出責(zé)任劃分仍不盡規(guī)范?，F(xiàn)實情況是，很多政府財政收入不足，且缺乏上級政府的轉(zhuǎn)移支付，公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分的錯配，導(dǎo)致地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)供給不平衡。

2.事權(quán)劃分法律依據(jù)缺乏。我國并未通過法律將公共衛(wèi)生事權(quán)劃分進(jìn)行規(guī)范，分稅制改革將財政權(quán)力大幅收歸中央政府所有，地方政府作為國家公共衛(wèi)生政策的具體實施者，并沒有足夠的財力保障。國家通過中央政府頒布的《改革方案》《關(guān)于實行分稅制財政管理體制的決定》對公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任進(jìn)行劃分，在缺乏明確法律規(guī)定的情形下，更多體現(xiàn)為行政化分權(quán)。②劉劍文，侯卓.事權(quán)劃分法治化的中國路徑［J］.中國社會科學(xué)，2017（02）：102-122.我國在事權(quán)與支出責(zé)任劃分的法律體系建設(shè)尚不完善，多通過方案、文件、通知等具有鮮明政策屬性的方式進(jìn)行劃分，因此，公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分并不具有法律保障的穩(wěn)定性，政府間就共同事權(quán)劃分較為隨意。2018年《改革方案》中，也更多體現(xiàn)了行政分權(quán)，并未充分體現(xiàn)出法治路徑，公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任模糊的劃分，使得政府間事權(quán)錯配，公共衛(wèi)生資源未能充分發(fā)揮配置優(yōu)勢。這與在法治語境下，深化財政體制改革，切實保障公共衛(wèi)生，促進(jìn)國家現(xiàn)代化治理能力提升相違背。

3.公共衛(wèi)生應(yīng)急管理不足。當(dāng)前情況下，我國針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急管理存在一定的缺陷，主要表現(xiàn)在資金的缺乏、應(yīng)對機(jī)制不合理、缺少相關(guān)法律保障等?！锻话l(fā)事件應(yīng)對法》提出，我國應(yīng)當(dāng)針對突發(fā)事件，建立一套完整的協(xié)調(diào)管理機(jī)制，包括要由國務(wù)院綜合協(xié)調(diào)，國務(wù)院各部門分類管理、各個省政府分級負(fù)責(zé)、地市及縣級政府屬地管理。通過突發(fā)事件統(tǒng)一管理機(jī)制的建立，強(qiáng)調(diào)了中央政府在突發(fā)事件應(yīng)對中的統(tǒng)領(lǐng)作用，同時也強(qiáng)調(diào)了各地級市政府和基層政府屬地管理的具體措施。事實上，中央政府對于某一特定區(qū)域的了解程度并不高，如果直接由中央政府負(fù)責(zé)具體的突發(fā)事件管理，可能會造成措施無效化、工作推動無用化的問題，因此，通過中央政府關(guān)于管理機(jī)制的頂層設(shè)計，各地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況及突發(fā)事件狀態(tài)，靈活地對事態(tài)進(jìn)行調(diào)整管理，從而提升事態(tài)管理的有效性。2020年我國抗擊新冠肺炎疫情取得了顯著的成績，但也暴露出在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中應(yīng)急能力的不足。當(dāng)前，針對各級政府事權(quán)和支出責(zé)任都沒有明確的劃分，《突發(fā)事件應(yīng)對法》及其他相關(guān)應(yīng)急法律規(guī)范中，也沒有明確的法條對于事權(quán)和支出責(zé)任進(jìn)行劃分。這種規(guī)定條文在涉及事權(quán)和支出責(zé)任內(nèi)容時呈現(xiàn)出明顯的同質(zhì)化特征，導(dǎo)致地方政府的應(yīng)急工作呈現(xiàn)出遲鈍緩慢、受限嚴(yán)重的問題，致使最終應(yīng)急處理效果不盡人意。①陳體貴.突發(fā)事件中事權(quán)與支出責(zé)任的法律配置——以抗擊新冠疫情為視角［J］.地方財政研究，2020（04）：54-63.

三、財政保障公共衛(wèi)生供給的理論分析

（一）本質(zhì)：政府公共產(chǎn)品的供給

事權(quán)劃分的合理程度是決定各區(qū)域公共服務(wù)質(zhì)量效率及能力水平的關(guān)鍵要素，不同層級政府在基本公共服務(wù)供給事權(quán)配置中，遵循信息收集和鏈接服務(wù)對象的經(jīng)濟(jì)性原則。因此，公共衛(wèi)生服務(wù)供給更多由地方政府承擔(dān)，在《改革方案》中不難看出，公共衛(wèi)生事權(quán)主體多表述為縣級以上地方政府。地方政府在公共物品供應(yīng)方面占盡先機(jī)，施蒂格勒（Stigler）將其闡釋為“最優(yōu)分權(quán)”理論，認(rèn)為其比中央政府更加機(jī)動靈活，在信息獲取及應(yīng)對處理方面占據(jù)優(yōu)勢位置，更為實用有效；奧茨（Oates）也指出地方政府熟知地方詳情，信息獲取便利，其服務(wù)內(nèi)容更能有效滿足當(dāng)?shù)孛癖娦枨?。②歐陽天健.應(yīng)急管理事權(quán)與支出責(zé)任研究［J］.經(jīng)濟(jì)體制改革，2020（06）：153-159.事權(quán)劃分必須堅持實用高效原則，充分發(fā)揮地方政府的優(yōu)勢作用，不能將地方政府的事權(quán)責(zé)任推給上級政府部門，以免發(fā)生信息渠道不暢、信息不對稱、與民眾聯(lián)系不密切等實際問題，防止公共服務(wù)產(chǎn)品缺乏實用性和效率性性。當(dāng)前時期，城市化發(fā)展日趨加速，人口流動現(xiàn)象加劇，許多基層政府面臨嚴(yán)重的人才外流問題，其公共服務(wù)投入缺乏內(nèi)化收益，外溢性嚴(yán)重。在此發(fā)展環(huán)境下，許多基層政府逐漸失去了加強(qiáng)當(dāng)?shù)毓卜?wù)投資的熱情和動力，開始理性考慮自身的運行管理，導(dǎo)致本區(qū)域基本公共服務(wù)水平受到極大限制；但如果在進(jìn)行事權(quán)劃分時對基層政府配置過多、省級以上政府缺乏必要承擔(dān)的話，基本公共服務(wù)就會陷入困境之中，出現(xiàn)嚴(yán)重的外溢性供給問題，公共衛(wèi)生事業(yè)的事權(quán)劃分如果不注重這一點的話，就很容易產(chǎn)生供給外溢性問題。

政府支出責(zé)任集中體現(xiàn)在政府部門為實現(xiàn)社會職能而擔(dān)負(fù)的資源、經(jīng)費等方面的實際供給責(zé)任，其實現(xiàn)程度與各級政府的財力保障程度密切關(guān)聯(lián)，政府部門的財政實力越雄厚，其責(zé)任擔(dān)當(dāng)及履責(zé)能力越強(qiáng)；政府部門的財政實力越弱，其公共服務(wù)水平質(zhì)量就越低。我國公共衛(wèi)生行業(yè)的最佳履責(zé)狀態(tài)就是能夠?qū)崿F(xiàn)事權(quán)配置與財力保障之間的動態(tài)平衡。但經(jīng)過財稅改革轉(zhuǎn)型發(fā)展以后，分稅制使得各級政府的實際財力呈現(xiàn)兩級分化發(fā)展趨勢，集中體現(xiàn)在財政自給率的升降上，中央財政攀升迅速而地方財政下降明顯，由此引發(fā)了基層政府部門特別是市縣政府的嚴(yán)重財力問題，它們擔(dān)負(fù)著繁重的公共服務(wù)事權(quán)，但財力保障卻后繼乏力，造成一種長期難以克服的嚴(yán)重不平衡狀態(tài)，最終導(dǎo)致公共服務(wù)質(zhì)量成效不甚理想的局面。我國地域遼闊，受地理位置、資源稟賦、發(fā)展基礎(chǔ)和國家發(fā)展戰(zhàn)略選擇等諸多因素的影響，而呈現(xiàn)出顯著的發(fā)展不平衡狀態(tài)，由此決定了不同地方政府財力的差異。省級以上政府承擔(dān)不足、省級以下基層政府卻擔(dān)負(fù)巨大支出責(zé)任，支付制度難以得到有效改進(jìn)與轉(zhuǎn)移。在此局限下，公共衛(wèi)生服務(wù)很難得到區(qū)域化均衡發(fā)展，供給不平衡導(dǎo)致了公共衛(wèi)生服務(wù)能力及應(yīng)急水平的不對等、不均衡，但其作為公共產(chǎn)品內(nèi)容涉及到廣大民眾的切身利益。因此，必須優(yōu)化發(fā)展、改進(jìn)增強(qiáng)，確保供給服務(wù)的提升。

（二）政府職能的具體表現(xiàn)

政府是負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定的主要負(fù)責(zé)人，馬斯格雷夫（Musgrave）將政府的經(jīng)濟(jì)職能主要表述為三個方面：資源配置、收入分配和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定，強(qiáng)調(diào)不同時期的財政支出是有所差別的。因此，我國公共衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化是政府經(jīng)濟(jì)職能的重要表現(xiàn)。我國政府間財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分的主要問題表現(xiàn)在三個方面：一是受政府機(jī)構(gòu)設(shè)置同構(gòu)化影響，政府間財政事權(quán)劃分不清晰，缺乏區(qū)分度；二是受政治集權(quán)和經(jīng)濟(jì)分權(quán)的影響，上級政府存在事權(quán)下移傾向，導(dǎo)致基層政府承擔(dān)了較多的支出責(zé)任；三是受分稅制和政府間轉(zhuǎn)移支付制度不完善的影響，地方財政的財力缺乏保障，導(dǎo)致財力與事權(quán)和支出責(zé)任不匹配。而越是基層的政府，自主性越低，財權(quán)和財力越薄弱，政府履行職能的效率和效果越難以得到保障。除上述問題外，經(jīng)濟(jì)社會的轉(zhuǎn)型和各類突發(fā)性事件的爆發(fā)催生了大量的不確定性事權(quán)，對政府明確事權(quán)范圍和事權(quán)劃分增加了挑戰(zhàn)，這要求政府及時處理好與市場的分工和公共部門的內(nèi)部分工，對政府職能的表現(xiàn)形式提出了更高的要求。政府間事權(quán)和支出責(zé)任的配置是影響政府基本公共服務(wù)供給能力的體制性原因，各級政府的公共服務(wù)能力輸出水平取決于支出責(zé)任和事權(quán)配置的均衡程度，事權(quán)影響著支出責(zé)任，各區(qū)域間的財政關(guān)系卻又對政府支出能力產(chǎn)生著極大影響。

公共衛(wèi)生與人們的健康權(quán)、生命權(quán)息息相關(guān)，其本質(zhì)上是公共產(chǎn)品的供給，市場“趨利性”在公共衛(wèi)生產(chǎn)品的提供上近乎失靈，政府應(yīng)充分履行公共衛(wèi)生服務(wù)供給，財政保障對于各級政府履行職責(zé)至關(guān)重要。政府履行社會管理、經(jīng)濟(jì)職能提供公共衛(wèi)生服務(wù)，保障人們的健康權(quán)，同時對公共衛(wèi)生領(lǐng)域資源進(jìn)行再分配，提高經(jīng)濟(jì)運行效率。基本公共服務(wù)因其在保障民眾基本生存和發(fā)展權(quán)利，滿足民眾日益增長的美好生活需要中的基礎(chǔ)性作用，而需要政府主導(dǎo)并承擔(dān)最終供給責(zé)任和保障底線公平。多種因素制約著公共衛(wèi)生服務(wù)的實際供給效率，但政府部門卻在其中處于主導(dǎo)地位，其職權(quán)分配現(xiàn)狀及相互間的實際財政關(guān)系是能夠產(chǎn)生深層重大影響的主要決定因素。需要注重公共服務(wù)職能和行政服務(wù)效率要素，合理配置各級政府的基本事權(quán)和支出責(zé)任，以此提高公共服務(wù)供給率和成果績效，推動其均等化發(fā)展進(jìn)程，形成科學(xué)合理的保障制度，促使各級政府的公共衛(wèi)生職能得到最優(yōu)化履行。

（三）財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分的基本原則

財政事權(quán)和支出責(zé)任必須兼顧公平合理、經(jīng)濟(jì)高效等實際發(fā)展原則。英國學(xué)者針對公平和效率提出了著名的受益原則、行動原則和技術(shù)原則；我國前財政部長樓繼偉提出了外部性原則、復(fù)雜性原則和激勵相容原則，以此作為中央政府和地方政府的事權(quán)分配和財政支出的依據(jù)。其激勵相容原則是基于經(jīng)濟(jì)性維度基礎(chǔ)而形成的，利益歸宿原則體現(xiàn)出實際分配活動的效果維度，該原則明確指出，如果某項公共服務(wù)內(nèi)容對貧閑落后地區(qū)及此類人群產(chǎn)生了積極意義作用，這項支出就是有利的、合理的，對地方發(fā)展意義重大，還能夠集中體現(xiàn)出社會財富再分配的實際價值，所以應(yīng)當(dāng)對其進(jìn)行調(diào)整和完善，將具體事權(quán)范圍交付上級政府部門擔(dān)負(fù)，或者從這些級別的政府部門直接獲取資金支持。①樓繼偉.推進(jìn)各級政府事權(quán)規(guī)范化法律化［J］.經(jīng)濟(jì)中國財政，2014（24）：8-10.《指導(dǎo)意見》和《改革方案》中體現(xiàn)出了相應(yīng)的事權(quán)、支出劃分原則：區(qū)域內(nèi)民眾為受益對象、兼顧政府職能和行政效率、實現(xiàn)權(quán)責(zé)利相統(tǒng)一、激勵地方政府主動作為、支出責(zé)任與財政事權(quán)相適應(yīng)等。公共衛(wèi)生服務(wù)供給不僅具有地方意義，其正外部效應(yīng)最為強(qiáng)烈，政府在提供財政保障時，也應(yīng)注意與市場的邊界。

財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分工作除了遵循上述基本規(guī)律原則以外，還要針對財力規(guī)模、事權(quán)分配與支出責(zé)任之間的錯配問題進(jìn)行改進(jìn)和完善。與中央和地方的財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分相比，省以下劃分體系的問題更為復(fù)雜。一是因為我國政府層級較多，導(dǎo)致省級政府事權(quán)下沉空間充裕；二是因為地方財政管理體制不一，導(dǎo)致政府間事權(quán)劃分規(guī)范性不高，省級政府事權(quán)劃分的隨意性較大；三是因為地方政府財力水平差異，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移機(jī)制的協(xié)調(diào)作用不明顯?！吨笇?dǎo)意見》中提出省以下財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分，要將部分適宜由更高一級政府承擔(dān)的保持區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會穩(wěn)定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展等基本公共服務(wù)職能上移，將適宜由基層政府發(fā)揮信息和管理優(yōu)勢的基本公共服務(wù)職能下移。充分發(fā)揮地方政府的信息獲取處理優(yōu)勢和管理實踐優(yōu)勢，綜合省以下各級政府的財政運行情況和事權(quán)責(zé)任劃分確立其具體支出責(zé)任，促使基層政府的履責(zé)能力得到極大提升，公共服務(wù)成效逐漸達(dá)到理想水平?！陡母锓桨浮冯m將公共衛(wèi)生事權(quán)確定為中央與地方共同事權(quán)，也因此將支出責(zé)任按比例承擔(dān)，將“一級事權(quán)與一級財政”相匹配，雖然由于規(guī)定未做細(xì)化，仍存在諸多問題，但財政事權(quán)與支出責(zé)任劃分的基本原則始終是保障公共衛(wèi)生服務(wù)供給的關(guān)鍵。

四、公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任之優(yōu)化

隨著社會經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，人們對健康保障的需求呈現(xiàn)出了前所未有的迫切，尤其是新冠肺炎疫情防控常態(tài)化之后，公共衛(wèi)生服務(wù)供給成為我國民生領(lǐng)域關(guān)注的重點。財政作為保障公共衛(wèi)生服務(wù)供給的關(guān)鍵，以法律明確各級政府公共衛(wèi)生事權(quán)的合理范圍使得各級政府能夠更為有力地為社會提供公共產(chǎn)品，厘清各級政府間公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任。通過優(yōu)化公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任，在常態(tài)化防控疫情形勢下，確保公共衛(wèi)生服務(wù)的有效供給，切實滿足人們對健康權(quán)日益增長的多元化需求。

（一）應(yīng)予立法規(guī)范事權(quán)與支出責(zé)任的劃分

近年來，自然環(huán)境的惡化以及突發(fā)性傳染的疾病的頻發(fā)，國家將因此投入更多財力用于公共衛(wèi)生服務(wù)的供給。公共產(chǎn)品的供給不僅是國家現(xiàn)代化治理的具體體現(xiàn)，更是財稅法改革中的重要組成部分，市場在面對重大公共衛(wèi)生時處于失靈的狀態(tài)，需要政府保障公共衛(wèi)生服務(wù)供給。通過立法對公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分予以明確，理順各級政府間的事權(quán)劃分，尤其是省以下地方政府，構(gòu)建相對穩(wěn)定的財政事權(quán)與支出關(guān)系，就政府間事權(quán)的調(diào)整或者上級政府對下級政府的事權(quán)委托需通過法定程序，避免事權(quán)與支出責(zé)任調(diào)整的隨意性。我國公共衛(wèi)生服務(wù)供給存在著事權(quán)下沉，省以下地方政府權(quán)責(zé)不清等問題，不僅是因為政府事權(quán)劃分缺乏合理性，更主要是事權(quán)劃分法治化保障不充足。①劉劍文，侯卓.事權(quán)劃分法治化的中國路徑［J］.中國社會科學(xué)，2017（02）：102-122.

在立法時應(yīng)充分考慮公共衛(wèi)生服務(wù)供給的正外部性效應(yīng)，在《改革方案》的基礎(chǔ)上，通過法律將公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分相匹配，進(jìn)一步明確省市縣三級地方政府公共衛(wèi)生事權(quán)配置。同時，要重點關(guān)注目前基層政府承擔(dān)著較重的事權(quán)責(zé)任，財政支出壓力較大的現(xiàn)實問題，這同樣是我國公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的阻礙因素。對公共衛(wèi)生財政支出予以立法規(guī)范是化解地方政府公共衛(wèi)生財政供給不足的有效途徑，財政支出主體法定劃分，是建立在公共衛(wèi)生事權(quán)基礎(chǔ)上的，雖然在《改革方案》中，明確了公共衛(wèi)生領(lǐng)域支出由中央和地方按比例承擔(dān)，但是省以下的地方政府財政支出規(guī)定較為隨意。因此，將財政主體法定化，進(jìn)一步厘清各級政府間的財政支出責(zé)任，可以避免過多承擔(dān)跨區(qū)域以及“隨意性”事權(quán)的支出責(zé)任，便于對公共衛(wèi)生財政支出的管理。財政支出的范圍即法定事由，向來是財稅法的核心，公共衛(wèi)生服務(wù)本質(zhì)上是公共產(chǎn)品供給，屬于財政支出的合理范疇，在具體支出范圍上，包括中央對地方的轉(zhuǎn)移支付，都應(yīng)有法所依。財政支出標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依照法定程序來實施動態(tài)調(diào)整，確保標(biāo)準(zhǔn)的穩(wěn)定性并結(jié)合公共衛(wèi)生供給的實際需要。在公共衛(wèi)生財政支出日益增長之際，以立法的形式規(guī)范事權(quán)劃分，明確各級政府就公共衛(wèi)生服務(wù)供給的具體職責(zé)，是優(yōu)化地方資源配置和提高辦事效率的前提，只有科學(xué)劃分地方政府的公共衛(wèi)生事權(quán)，才能使公共衛(wèi)生支出發(fā)揮應(yīng)有作用。

（二）理順政府間關(guān)系

政府間公共財政事權(quán)的改革是深化我國財政稅收體制改革的重要組成部分，不僅是財政支出的邏輯起點，更是理順中央政府與地方政府權(quán)責(zé)配置的關(guān)鍵。事權(quán)劃分需要結(jié)合我國國情的現(xiàn)實情況，考慮到公共產(chǎn)品供給的正外部性，地方政府在處理信息的優(yōu)勢以及激勵相容等綜合因素，將諸如教育、科研、養(yǎng)老、公共衛(wèi)生等中央與地方共同財政事權(quán)進(jìn)行權(quán)責(zé)配置。②胡驍馬.政府間權(quán)責(zé)安排、財力配置與體制均衡——以事權(quán)與支出責(zé)任的劃分為切入點［J］.東北財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2020（05）：52-61.目前，公共衛(wèi)生服務(wù)供給地方政府承擔(dān)70%以上的財政支出，顯然這無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L多元化公共衛(wèi)生服務(wù)需求，這也是我國區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)差異化明顯的一大因素。分稅制改革后，中央政府將財權(quán)大幅收緊，地方政府可支配的財政支出較少，很難保障充足的公共產(chǎn)品供給。公共衛(wèi)生財政支出一定程度上反映出一級政府公共衛(wèi)生的事權(quán)和具體職責(zé)，《改革方案》中明確了中央與地方政府公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任劃分的大致方向，省以下地方政府本應(yīng)以此為參照，但事實上，省以下地方政府權(quán)責(zé)較為混亂，公共衛(wèi)生事權(quán)存在著錯配。

理順政府間關(guān)系是公共衛(wèi)生事權(quán)與支出劃分的關(guān)鍵，事權(quán)的劃分是政府權(quán)責(zé)的具體表現(xiàn)形式，尤其是省以下地方政府間的關(guān)系，是保障我國公共衛(wèi)生供給的關(guān)鍵。事實上，公共衛(wèi)生事權(quán)劃分是需要結(jié)合地方社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和公共衛(wèi)生服務(wù)供給來進(jìn)行動態(tài)調(diào)整的，區(qū)域間事權(quán)劃分的差異也體現(xiàn)著該區(qū)域內(nèi)居民的個人偏好以及公共產(chǎn)品供給情況，是隨這些綜合因素的變化而及時調(diào)整的。①徐陽光.論建立事權(quán)與支出責(zé)任相適應(yīng)的法律制度——理論基礎(chǔ)與立法路徑［J］.清華法學(xué)，2014（05）：88-102.對政府間公共衛(wèi)生事權(quán)的動態(tài)調(diào)整，是解決目前事權(quán)不斷下沉，地方政府財力無法保證公共衛(wèi)生服務(wù)供給的有效路徑。同時，應(yīng)注重地方政府財力保障，在分稅制背景下的地方政府財力不足，在應(yīng)對公共衛(wèi)生需求時，不免捉襟見肘，上級政府應(yīng)就實時動態(tài)調(diào)整的事權(quán)出臺相應(yīng)地財政政策，增加公共衛(wèi)生支出，強(qiáng)化各級政府公共衛(wèi)生供給的財力保障。

（三）調(diào)動地方政府積極性

公共衛(wèi)生事權(quán)雖是中央與地方政府的共享事權(quán)，但地方政府承擔(dān)著70%以上的公共衛(wèi)生支出，這使得不少地方政府并無充足的財力保障區(qū)域內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)的供給，上級政府事權(quán)委托的隨意性，使得下級政府更多地服從上級安排，行政分權(quán)的色彩愈發(fā)濃烈。長期以來，地方政府在公共衛(wèi)生事權(quán)上缺少合理性劃分，加之財力無法保障必要支出，導(dǎo)致地方政府主動性不夠，多為片面服從，這也是我國目前區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)供給差異化嚴(yán)重和應(yīng)急管理欠缺的主要原因之一。地方政府尤其是基層政府在信息獲取和處理上有著巨大的優(yōu)勢，在應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時，是應(yīng)急管理工作開展最為高效的主要負(fù)責(zé)人。由于突發(fā)公共衛(wèi)生事件往往涉及的不是單個行政區(qū)域，在協(xié)調(diào)多個行政區(qū)域時，需要共同上級政府負(fù)責(zé)或各自上級政府共同負(fù)責(zé)，但解決問題的關(guān)鍵還是在于提高基層政府的執(zhí)行力。應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，政府間應(yīng)積極協(xié)作，充分發(fā)揮地方政府的主動性，將突發(fā)事件的損害降至最小范圍。

對中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任進(jìn)行劃分后，需要地方部門對事權(quán)和責(zé)任再次進(jìn)行精細(xì)化分解，不同部門間的協(xié)調(diào)配合是影響公共衛(wèi)生事權(quán)配置的關(guān)鍵。只有全面調(diào)動地方政府的積極性，實現(xiàn)各部門共同治理，才能真正地優(yōu)化公共衛(wèi)生事權(quán)與支出責(zé)任，保障公共衛(wèi)生服務(wù)供給，實現(xiàn)國家現(xiàn)代化治理。