基于ACE-Ⅲ評(píng)估的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)難治性癲癇伴認(rèn)知障礙病人血清神經(jīng)因子水平及腦電圖背景波的影響

張亞楠，趙灣灣，常林林

癲癇是一種以中樞神經(jīng)元出現(xiàn)短暫、突發(fā)、反復(fù)異樣放電為特征的慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，我國該病發(fā)生率2%～5%，病人中有20%～30%在接受相應(yīng)藥物治療后無法對(duì)病情進(jìn)行有效控制，而進(jìn)展為難治性癲癇[1-2]。有研究顯示：癲癇的長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作對(duì)中樞神經(jīng)元的損壞、苯妥英鈉和苯巴比妥等抗癲癇藥物的使用以及手術(shù)創(chuàng)傷等均可對(duì)病人認(rèn)知功能產(chǎn)生損傷，癲癇病人中>80%認(rèn)知功能低于正常水平，且其中>50%病人表現(xiàn)出認(rèn)知功能顯著缺陷，對(duì)其生活及工作產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)性影響[3-4]。臨床常規(guī)認(rèn)知康復(fù)手段對(duì)認(rèn)知輕度障礙具有一定改善效果，但對(duì)難治性癲癇長(zhǎng)期存在上述認(rèn)知損壞狀態(tài)的病人改善效果有限，故尋求對(duì)難治性癲癇病人認(rèn)知功能有改善效果的康復(fù)干預(yù)手段十分必要[5]。Addenbrooke認(rèn)知量表-Ⅲ (ACE-Ⅲ)中包含認(rèn)知、視空間、語言、語言流利性、記憶力及注意，是對(duì)癡呆以及輕度認(rèn)知障礙具有較佳特異性和敏感度的評(píng)估方式，其中每一個(gè)分項(xiàng)對(duì)相應(yīng)條目的評(píng)估也具有較好指向性[6-7]。有研究顯示：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)與人學(xué)習(xí)能力、記憶能力有關(guān)，胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)則與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和DNA的分泌、合成關(guān)系密切，同型半胱氨酸(Hcy)對(duì)癲癇病人腦內(nèi)皮細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)過程有促進(jìn)效果，還可促進(jìn)多種細(xì)胞因子的分泌，三者與癲癇病人的發(fā)作情況以及認(rèn)知功能可能存在密切關(guān)系[8]。故本研究試將其評(píng)分作為認(rèn)知康復(fù)基礎(chǔ)對(duì)伴認(rèn)知障礙的難治性癲癇病人進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，觀察其效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年5月—2021年5月收治的101例難治性癲癇伴認(rèn)知障礙病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合難治性癲癇相關(guān)診斷[9]，并結(jié)合腦電圖檢查以及病史、癥狀等確診；②病人經(jīng)抗癲癇一線藥物正規(guī)治療后無效，且每月發(fā)作頻率>4次；③均經(jīng)ACE-Ⅲ測(cè)定后得分<82分，判定為合并認(rèn)知障礙；④獲倫理委員會(huì)許可，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦部影像學(xué)相關(guān)檢查確定合并有顱內(nèi)占位、梗死及顱內(nèi)感染等病變者；②認(rèn)知及精神嚴(yán)重障礙無法配合訓(xùn)練者；③年齡<18歲者；④資料不全者等。納入101例病人干預(yù)3個(gè)月間無病例脫落，年齡29～58(37.48±8.92)歲；女41例，男60例；病程1～6(2.08±2.58)年；發(fā)作類型：復(fù)雜部分性發(fā)作38例，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作9例，單純部分發(fā)作29例，局部強(qiáng)直-陣攣發(fā)作25例；用藥類別：聯(lián)合用藥治療88例，單藥治療13例；ACE-Ⅲ量表評(píng)分46～80(57.16±11.74)分。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組50例、觀察組51例。觀察組51例，女20例，男31例；病程1～5(2.03±2.21)年；發(fā)作類型：復(fù)雜部分性發(fā)作20例，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作5例，單純部分發(fā)作15例，局部強(qiáng)直-陣攣發(fā)作11例；用藥類別：聯(lián)合用藥治療45例，單藥治療6例；ACE-Ⅲ量表評(píng)分46～78(57.12±11.26)分；年齡31～58(37.97±8.57)歲。對(duì)照組50例，女21例，男29例；病程1～6(2.13±2.46)年；發(fā)作類型：復(fù)雜部分性發(fā)作18例，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作4例，單純部分發(fā)作14例，局部強(qiáng)直-陣攣發(fā)作14例；用藥類別：聯(lián)合用藥治療43例，單藥治療7例；ACE-Ⅲ量表評(píng)分47～80(57.20±11.59)分；年齡29～58(36.98±8.16)歲。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 病人接受常規(guī)抗癲癇藥物及常規(guī)干預(yù)。由心理醫(yī)生一對(duì)一心理輔導(dǎo)進(jìn)行心理干預(yù)，通過分發(fā)疾病知識(shí)手冊(cè)及自我管理手冊(cè)等，引導(dǎo)其對(duì)疾病進(jìn)行正確、充分認(rèn)知，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為，每次30 min，每周3次等認(rèn)知行為常規(guī)干預(yù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合基于ACE-Ⅲ評(píng)估的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。成立認(rèn)知干預(yù)小組，1名醫(yī)生作為組長(zhǎng)，4名護(hù)士作為組員，病人入組后由責(zé)任護(hù)士分別與病人一對(duì)一訪談，向其普及認(rèn)知干預(yù)相關(guān)知識(shí)、目的和注意事項(xiàng)，對(duì)其錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行糾正，樹立康復(fù)信心，通過中文版ACE-Ⅲ對(duì)其視空間、語言流暢性、注意、語言及記憶力各條目得分及總分進(jìn)行評(píng)估和記錄。針對(duì)得分比較低的條目進(jìn)行相應(yīng)的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，其中視空間訓(xùn)練通過參照?qǐng)D片進(jìn)行旋轉(zhuǎn)后從不同內(nèi)容和數(shù)量的圖片中選出相同的圖片等進(jìn)行訓(xùn)練；語言及語言流暢性則通過小故事閱讀、詩歌朗誦及演講等進(jìn)行訓(xùn)練；注意力則采取由簡(jiǎn)單到困難的參照?qǐng)D片內(nèi)容，從計(jì)算機(jī)訓(xùn)練軟件中進(jìn)行圖片組中觀察與識(shí)別進(jìn)行訓(xùn)練；記憶力通過圖形和細(xì)節(jié)記憶以及記憶力訓(xùn)練小游戲進(jìn)行訓(xùn)練，每次15 min，每天1次，囑病人每晚休息前將本日自認(rèn)為欣喜的事件寫下來，并對(duì)該事件的發(fā)生緣由進(jìn)行思考，兩組均持續(xù)治療、干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知水平 采用ACE-Ⅲ對(duì)病人認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，包含視空間能力(16分)、語言(26分)、語言流暢性(14份)、記憶(26分)以及定性和注意(18分)5項(xiàng)，共100分，認(rèn)知、視空間、語言、語言流利性、記憶力、定性和注意相應(yīng)功能越佳者對(duì)應(yīng)得分越高。

1.3.2 血清神經(jīng)因子水平 干預(yù)3個(gè)月末及干預(yù)前分別檢測(cè)病人IGF-1、Hcy及BDNF含量，均以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.3 腦電圖相關(guān)指標(biāo) 干預(yù)3個(gè)月末及干預(yù)前，分別采用腦電圖儀(型號(hào):JSH-16，北京中西華大科技有限公司)，在病人清醒閉目時(shí)采集其原始腦電圖，后選取無偽差信號(hào)，以10 s作為一個(gè)單元進(jìn)行腦電信號(hào)采集，共采集8～10個(gè)單元(總長(zhǎng)度>30 s)信號(hào)，后對(duì)病人腦電δ(0.3～3.5 Hz)、θ(4.0～7.5 Hz)、β(14～30 Hz)以及α(8～13 Hz)頻段信號(hào)功率比值進(jìn)行分析。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄、比較兩組病人3個(gè)月干預(yù)及治療期間共濟(jì)失調(diào)、皮疹以及頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前及3個(gè)月末ACE-Ⅲ得分比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前及3個(gè)月末血清IGF-1、Hcy及BDNF含量比較

表3 兩組病人干預(yù)前及3個(gè)月末腦電δ波、θ波、β波及α波比較 單位：次/30 s

表4 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 難治性癲癇病人發(fā)生認(rèn)知障礙原因及臨床干預(yù)現(xiàn)狀 難治性癲癇的出現(xiàn)多認(rèn)為和機(jī)體存在氧化應(yīng)激狀態(tài)、神經(jīng)相關(guān)遞質(zhì)異常分泌以及免疫力降低等有關(guān)，病人需進(jìn)行抗癲癇藥物的長(zhǎng)期服用，而其又會(huì)對(duì)病人精神、情緒以及記憶力等產(chǎn)生負(fù)性影響，且藥物使用時(shí)間越久、種類越多，對(duì)病人腦部相應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生損害的風(fēng)險(xiǎn)也越高，加上癲癇持續(xù)存在時(shí)間上調(diào)以及頻率的增加，病人神經(jīng)細(xì)胞以及腦代謝受到影響越大，發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)大大提升，故尋求該類病人認(rèn)知有顯著改善效果的康復(fù)干預(yù)十分必要[10-11]。有學(xué)者指出：存在認(rèn)知障礙的病人接受認(rèn)知康復(fù)干預(yù)后其認(rèn)知可有效改善[12]，但臨床常規(guī)康復(fù)干預(yù)多集中于認(rèn)知、執(zhí)行等方面，對(duì)以記憶力及視空間障礙為主要特征的難治性癲癇認(rèn)知障礙病人改善有限，故尋求對(duì)該類病人各領(lǐng)域進(jìn)行針對(duì)性提升、改善的干預(yù)方法對(duì)臨床該類病人預(yù)后改善意義重大[13]。

3.2 基于ACE-Ⅲ評(píng)估的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人認(rèn)知功能的影響 本研究顯示，觀察組視空間、語言流暢性、定性和注意、語言及記憶力條目得分、ACE-Ⅲ總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于ACE-Ⅲ評(píng)估的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)難治性癲癇伴認(rèn)知障礙病人認(rèn)知功能有明顯提升作用。研究顯示，對(duì)于記憶力下調(diào)的病人實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)可在短期內(nèi)達(dá)到一定提升效果[14]。ACE-Ⅲ量表在臨床認(rèn)知評(píng)估常用的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，補(bǔ)充語言和記憶等項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)知功能的多方面、延伸性評(píng)估，且對(duì)每個(gè)分項(xiàng)目的描述都具有完整性和信效度，且病人易于理解、實(shí)施簡(jiǎn)單，病人更易接受[15]，通過ACE-Ⅲ評(píng)估各病人整體認(rèn)知以及視空間、語言流暢性、注意、語言及記憶力各項(xiàng)水平，針對(duì)性地對(duì)得分較低的項(xiàng)目進(jìn)行相應(yīng)的模塊化康復(fù)干預(yù)，具有高標(biāo)準(zhǔn)化、高系統(tǒng)性和高重復(fù)性等特點(diǎn)，相較于常規(guī)廣譜性康復(fù)干預(yù)對(duì)病人記憶力、視空間的提升效果上調(diào)約20%[16]，從而對(duì)病人認(rèn)知功能有較好提升作用。

3.3 基于ACE-Ⅲ評(píng)估的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)病人腦電以及神經(jīng)因子的影響 本研究中觀察組病人干預(yù)3個(gè)月末血清IGF-1和BDNF含量均高于對(duì)照組，Hcy低于對(duì)照組(P<0.05)，腦電β波高于對(duì)照組，α波低于對(duì)照組(P<0.05)，表明采用基于ACE-Ⅲ評(píng)估的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)伴認(rèn)知障礙難治性癲癇病人腦電以及神經(jīng)因子有一定改善效果。原因分析：基于ACE-Ⅲ評(píng)估的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練可針對(duì)得分較低的項(xiàng)目進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)化、高系統(tǒng)性和高重復(fù)性的模塊化康復(fù)干預(yù)，可更高效率地提升病人認(rèn)知康復(fù)進(jìn)程[17]。此外，配合以計(jì)算機(jī)輔助以及圖片、小游戲等方式分別對(duì)注意力、視空間以及記憶力等方式進(jìn)行鍛煉，可使康復(fù)過程具有充分的個(gè)體性、趣味性和高效性，加上病人普遍處于青壯年，機(jī)體修復(fù)能力相對(duì)較強(qiáng)，進(jìn)而更有利于康復(fù)效果的提升[18]。IGF-1、Hcy及BDNF等神經(jīng)遞質(zhì)與癲癇的發(fā)生、神經(jīng)細(xì)胞損傷以及認(rèn)知功能的發(fā)展等關(guān)系密切[19]，經(jīng)過藥物對(duì)病情的控制以及認(rèn)知各功能針對(duì)性、重復(fù)訓(xùn)練，病人觸覺、聽覺以及視覺多方面刺激下，病人腦部相應(yīng)中樞受到刺激，相關(guān)神經(jīng)元損傷和細(xì)胞凋亡狀態(tài)得到改善，進(jìn)而使認(rèn)知相關(guān)組織和功能逐步重組、恢復(fù)[20-21]。

3.4 不足之處 本研究未對(duì)病人認(rèn)知障礙程度進(jìn)行分級(jí)后干預(yù)，對(duì)該康復(fù)方法對(duì)不同程度的認(rèn)知障礙病人干預(yù)效果可能有所不同，后期將進(jìn)一步細(xì)化分組，補(bǔ)充相關(guān)研究，以期為其在臨床的推廣提供詳細(xì)、科學(xué)的依據(jù)。

綜上所述，基于ACE-Ⅲ評(píng)估的記憶認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，可對(duì)難治性癲癇病人認(rèn)知相關(guān)各功能進(jìn)行模塊化、針對(duì)性、重復(fù)鍛煉，使相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞凋亡和神經(jīng)元損傷得到改善，還可刺激腦部認(rèn)知相關(guān)組織和功能的恢復(fù)和重組，有效改善相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)和腦電圖相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)認(rèn)知功能提升。