“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下智慧護(hù)理服務(wù)模式結(jié)合回授法在腸造口病人中的應(yīng)用研究

朱木蘭，甄 莉，秦 芳，朱夏雪，李雅男，龔立紅，白雪潔，楊祎玲

我國(guó)腸造口病人已超過(guò)100萬(wàn)例，每年新增的腸造口病人大約可達(dá)10萬(wàn)例，相關(guān)研究報(bào)道38.7%的造口術(shù)后病人出現(xiàn)造口并發(fā)癥[1-3]。自我護(hù)理能力是影響病人生活質(zhì)量的主要因素，在腸造口護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防中起著重要作用[4]。有效的健康教育能夠提升造口病人的生活質(zhì)量[5]，但傳統(tǒng)的腸造口病人健康教育注重于護(hù)理人員單方面對(duì)健康知識(shí)內(nèi)容的介紹，忽視了病人是否正確接受了相關(guān)知識(shí)和技能，不利于病人自我護(hù)理能力的培養(yǎng)?；厥诜ㄊ侵羔t(yī)護(hù)人員實(shí)施健康教育后讓病人用自己的語(yǔ)言復(fù)述或演示醫(yī)護(hù)人員提供的信息，以評(píng)估其是否理解，從而使病人誤解信息的風(fēng)險(xiǎn)降至最低的教學(xué)策略[6]。同時(shí)，由造口治療師引導(dǎo)的干預(yù)可以幫助造口病人進(jìn)行早期造口護(hù)理，使其盡快適應(yīng)造口[7]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下護(hù)理信息化建設(shè)面臨新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)，智慧護(hù)理已成為新興的發(fā)展方向，病人可通過(guò)智慧護(hù)理平臺(tái)中的文字、圖片、視頻等內(nèi)容自行反復(fù)練習(xí)健康教育內(nèi)容，實(shí)時(shí)反饋溝通，便捷獲取健康信息，更加正確熟練地掌握操作技能，有利于病人提高自我護(hù)理技能，拓寬健康知識(shí)水平，促進(jìn)自我護(hù)理能力[8]。因此，本研究基于微信“醫(yī)隨”公眾號(hào)平臺(tái)，以病人為中心，借助文字、圖片、視頻等形式呈現(xiàn)腸造口相關(guān)健康知識(shí)、造口護(hù)理操作技能、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等內(nèi)容，便于腸造口術(shù)后病人在線學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識(shí)和觀看操作視頻，病人也可通過(guò)在線咨詢尋求造口治療師的專業(yè)指導(dǎo)與幫助，方便病人獲取到正確、及時(shí)、有用的疾病相關(guān)知識(shí)和提升造口自我護(hù)理技能。同時(shí)，本研究結(jié)合回授法通過(guò)造口治療師面對(duì)面引導(dǎo)病人復(fù)述或演示健康宣教內(nèi)容、及時(shí)糾正及答疑的雙向信息傳遞模式進(jìn)行循環(huán)教育，使病人從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，提高病人的能動(dòng)性和疾病自我管理能力。出院后病人可結(jié)合線下門診隨訪、線上在線咨詢的方式，與造口治療師高效溝通，以增強(qiáng)病人的社會(huì)支持系統(tǒng)及自我護(hù)理能力。本研究構(gòu)建的智慧護(hù)理服務(wù)模式結(jié)合回授法在我科腸造口病人中起到了良好的運(yùn)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2020年1月—2020年12月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的70例腸造口病人為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院接受腸造口手術(shù)的病人；②會(huì)使用微信；③認(rèn)知理解能力正常；④具有小學(xué)及以上文化程度；⑤知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人存在語(yǔ)言溝通障礙；②嚴(yán)重視力障礙；③存在精神疾??；④患有其他嚴(yán)重器官疾病或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，生活不能自理者。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2021-273)，病人自愿參與并簽署知情同意書。

表1 兩組腸造口病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施本院腸造口術(shù)后常規(guī)護(hù)理。①術(shù)后第1天、第2天：造口治療師介紹造口的生理功能、正常形態(tài)、觀察方法、不同種類的造口袋的使用情況和優(yōu)缺點(diǎn)，協(xié)助病人選擇適合其造口情況的造口袋類型；造口治療師示教造口袋更換操作流程1次，10～25 min。②術(shù)后3～5 d：在造口治療師指導(dǎo)下家屬及病人共同參與造口袋更換操作流程1次，25～30 min。③出院前1 d：向病人發(fā)放健康教育手冊(cè)，以指導(dǎo)其出院后生活、飲食、運(yùn)動(dòng)及復(fù)查的方法和時(shí)間。④囑病人術(shù)后2周于造口門診復(fù)診。⑤之后每隔1個(gè)月造口治療師通過(guò)電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施智慧護(hù)理模式結(jié)合回授法的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 成立研究小組 研究小組包括2名國(guó)際造口治療師、2名造口傷口?？谱o(hù)士，1名胃腸專業(yè)副主任醫(yī)師擔(dān)任顧問(wèn)提供相關(guān)支持，研究小組成員年齡 28～47歲；初級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱2人，副高級(jí)職稱1人，高級(jí)職稱1人；本科學(xué)歷4人，研究生學(xué)歷1人；研究小組人員主要負(fù)責(zé)干預(yù)措施的制定及干預(yù)方案的實(shí)施。

1.2.2.2 擬定宣教內(nèi)容 由研究小組人員通過(guò)查閱文獻(xiàn)，以循證為基礎(chǔ)，在腸造口護(hù)理指南最佳證據(jù)上建立方案框架，結(jié)合前期臨床病人出現(xiàn)的問(wèn)題及需求等臨床資料，研究小組成員共同討論商定健康宣教的具體內(nèi)容。包括腸造口相關(guān)健康知識(shí)、腸造口護(hù)理操作技能、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等，宣教內(nèi)容以文章(文字、圖片)和視頻的形式呈現(xiàn)。文章撰寫和視頻拍攝制作完成后由研究小組成員和科室主任共同完成審核。

撰寫12個(gè)造口護(hù)理科普文章：腸造口的初識(shí)(一)；腸造口的初識(shí)(二)；手把手教你更換造口袋；腸造口術(shù)后初期飲食指導(dǎo)；造口底盤經(jīng)常滲漏怎么辦？為什么你的造口老是出血？腸造口回縮了怎么辦？腸造口旁疝的預(yù)防及處理；腸造口周圍皮膚刺激性皮炎的處理；腸造口病人腹瀉的三問(wèn)三答；腸造口常見問(wèn)題及處理方法；造口日常生活小貼士。

制作5個(gè)造口護(hù)理科普視頻：①一件式造口袋更換方法操作視頻；②二件式造口袋更換方法操作視頻；③二件式凸面底盤配腰帶造口袋更換方法操作視頻；④護(hù)我精彩，玫瑰人生；⑤ “營(yíng)”在造口“養(yǎng)”護(hù)人生。

1.2.2.3 建立腸造口智慧護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái) 利用微信“醫(yī)隨”公眾號(hào)平臺(tái)建立“南方醫(yī)院傷口造口治療組”，“醫(yī)隨”是由醫(yī)療行業(yè)資深人士共同開發(fā)的面向醫(yī)患的高效溝通工具。主要功能有病人咨詢、病人病歷資料、醫(yī)生公告、科普文章資源庫(kù)、科普視頻資源庫(kù)、醫(yī)隨操作指南等。本研究利用“醫(yī)隨”平臺(tái)建立“南方醫(yī)院傷口造口治療組”，并將前期撰寫和制作的科普文章及視頻發(fā)送于該平臺(tái)，并利用平臺(tái)的咨詢醫(yī)生功能實(shí)現(xiàn)對(duì)病人提出的問(wèn)題進(jìn)行一對(duì)一在線指導(dǎo)和答疑。

1.2.2.4 構(gòu)建腸造口智慧護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)模式 ①術(shù)后第1天、第2天：造口治療師介紹造口的生理功能、正常形態(tài)、觀察方法、不同種類的造口袋的使用情況和優(yōu)缺點(diǎn)，協(xié)助病人選擇適合其造口情況的造口袋類型；造口治療師示教造口袋更換操作流程1次，10～25 min；結(jié)束后邀請(qǐng)病人或直接照顧病人的家屬加入“醫(yī)隨”公眾號(hào)“南方醫(yī)院傷口造口組”，介紹該平臺(tái)的功能，要求病人和家屬共同學(xué)習(xí)該平臺(tái)上的造口袋更換視頻和造口護(hù)理相關(guān)的文章。②術(shù)后3～5 d：在護(hù)士指導(dǎo)下家屬/病人共同參與造口袋更換操作流程1次。此間造口治療師利用“回授法”對(duì)病人的造口護(hù)理知識(shí)掌握程度及造口袋的更換流程進(jìn)行核實(shí),以確保病人掌握宣教內(nèi)容，25～30 min。③出院前1 d：向病人發(fā)放健康教育手冊(cè)，以指導(dǎo)其出院后生活、飲食、運(yùn)動(dòng)及復(fù)查的方法和時(shí)間，同時(shí)強(qiáng)調(diào)出院之后有問(wèn)題即可使用“醫(yī)隨”公眾平臺(tái)的咨詢醫(yī)生功能在線咨詢，造口治療師會(huì)給予及時(shí)準(zhǔn)確的答復(fù)。④囑病人于術(shù)后2周造口門診復(fù)診。⑤之后每隔1個(gè)月造口治療師通過(guò)“醫(yī)隨”平臺(tái)及電話隨訪1次。

1.2.2.5 回授法的實(shí)施 運(yùn)用回授法的目標(biāo)是使病人及家屬能夠掌握腸造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)、更換造口用品流程，具體實(shí)施分為4個(gè)步驟。①解釋：造口治療師用通俗易懂的語(yǔ)言逐項(xiàng)講解腸造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)并邀請(qǐng)病人或其家屬加入智慧護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。②評(píng)估：請(qǐng)病人或家屬用自己的語(yǔ)言復(fù)述宣教內(nèi)容，演示更換步驟，評(píng)估家屬及病人對(duì)腸造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)的了解程度及更換造口用品流程的準(zhǔn)確性。③澄清：病人及家屬回答正確時(shí)造口治療師給予積極肯定，針對(duì)病人及家屬不能夠理解的信息再次進(jìn)行教育和解釋。④理解：最后采用開放式提問(wèn)，如“您還有什么疑問(wèn)嗎？”如病人及家屬能夠全面回答問(wèn)題并能單獨(dú)完成造口用品更換，即表示完全掌握了相關(guān)的健康宣教信息，健康教育結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由美國(guó)學(xué)者Kearney等[9]于1979年根據(jù)奧瑞姆的自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)而成。2000年Wong等[10]將其漢化為中文版，包括自我護(hù)理概念(8個(gè)條目)、自我護(hù)理責(zé)任感(6個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(12個(gè)條目)、健康知識(shí)水平(17個(gè)條目)4個(gè)維度，共43個(gè)條目。每個(gè)條目得分范圍為0～4分，總得分范圍為0～172分，其中有11個(gè)條目反向計(jì)分，分別為條目3、條目6、條目10、條目16、條目19、條目22、條目25、條目28、條目32、條目34、條目39。量表得分越高說(shuō)明自我護(hù)理能力水平越高：得分大于總分的66%，即116～172分為高水平；得分在總分的33%～66%，即58～115分為中等水平；得分小于總分的33%，即0～57分為低水平。中文版量表的重測(cè)信度為0.91，Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.80。②并發(fā)癥：觀察并記錄造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口周圍傷口愈合不良感染、造口周圍皮膚黏膜分離和造口旁疝等。

1.4 資料收集方法 取得病人知情同意后給予統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，于病人出院后第8周周末進(jìn)行自我護(hù)理能力的測(cè)量，于病人來(lái)我院復(fù)查時(shí)進(jìn)行資料的收集，對(duì)于不能來(lái)我院復(fù)查的病人通過(guò)電話就問(wèn)卷內(nèi)容逐條詢問(wèn)病人，現(xiàn)場(chǎng)填寫完問(wèn)卷后當(dāng)場(chǎng)回收，仔細(xì)檢查核對(duì)問(wèn)卷的填寫情況，保證無(wú)遺漏。病人出院后第8周周末造口治療師以電話或門診就診等形式對(duì)病人進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)病人出院后8周內(nèi)造口周圍皮膚刺激性皮炎、造口周圍傷口愈合不良感染、造口周圍皮膚黏膜分離和造口旁疝等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)后ESCA得分比較 單位：分

表3 兩組腸造口病人干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人造口ESCA得分為(114.09±14.00)分，優(yōu)于對(duì)照組的(90.88±27.98)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示采用智慧護(hù)理服務(wù)模式結(jié)合回授法有利于提高腸造口病人的自我護(hù)理能力。傳統(tǒng)的健康宣教注重于護(hù)士單方面對(duì)健康知識(shí)內(nèi)容的介紹，忽視了病人對(duì)相關(guān)知識(shí)及技能的理解和實(shí)際掌握能力，缺乏及時(shí)的評(píng)估、反饋和有效溝通，并且病人住院期間身體虛弱，健康教育效果也受到學(xué)習(xí)時(shí)間和地點(diǎn)的影響，導(dǎo)致傳統(tǒng)健康教育效果不佳。同時(shí)，以往病人出院后都是以發(fā)放健康手冊(cè)、電話隨訪、參加造口聯(lián)誼會(huì)、造口門診等形式獲取相關(guān)健康知識(shí)，隨訪方式多為門診和電話隨訪，不利于家庭居住地較為偏僻的病人獲取及時(shí)、個(gè)性化、準(zhǔn)確的健康信息。病人在未充分理解健康教育內(nèi)容時(shí)，無(wú)法生成健康信念和健康促進(jìn)行動(dòng)，使腸造口自我護(hù)理能力低下[11]。同時(shí)由于國(guó)內(nèi)尚無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與社區(qū)、家庭的轉(zhuǎn)介，缺乏家庭護(hù)理師等職業(yè)，使造口治療師的護(hù)理僅局限在醫(yī)院，其在病人出院后存在普遍的角色缺失。國(guó)外研究也顯示，病人在出院后仍舊強(qiáng)烈希望能夠獲得專業(yè)人士的直接護(hù)理或是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的間接咨詢，以增強(qiáng)其造口護(hù)理信心[12]。本研究構(gòu)建的腸造口病人術(shù)后智慧護(hù)理服務(wù)模式以信息技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合回授法，通過(guò)微信公眾平臺(tái)延續(xù)造口治療師的護(hù)理支持，讓病人在任何時(shí)間、地點(diǎn)采用靈活的方式學(xué)習(xí)腸造口術(shù)后相關(guān)知識(shí)，視頻指導(dǎo)腸造口護(hù)理操作，使健康教育更加直觀、方便，不僅豐富了病人和家屬獲得健康知識(shí)的途徑，還提高了病人知識(shí)水平和護(hù)理技能，最終促進(jìn)了病人腸造口自我護(hù)理能力的提升[13-15]。同時(shí)，病人如有腸造口相關(guān)問(wèn)題，可及時(shí)通過(guò)平臺(tái)的咨詢醫(yī)生功能模塊，拍攝照片或與造口治療師交流，獲得造口治療師的遠(yuǎn)程指導(dǎo)和答疑，以保證病人自主學(xué)習(xí)的延續(xù)性和護(hù)理的時(shí)效性，增強(qiáng)病人的社會(huì)支持系統(tǒng)和術(shù)后康復(fù)的信心[16]。來(lái)自加拿大的一項(xiàng)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)軟件開展造口師遠(yuǎn)程會(huì)診的研究表明，通過(guò)指導(dǎo)拍照技巧、重點(diǎn)可以實(shí)現(xiàn)對(duì)病人造口情況的評(píng)估，協(xié)助病人進(jìn)行造口護(hù)理[17]。不同于傳統(tǒng)的單向灌輸式教育，回授法以反饋的形式進(jìn)行循環(huán)教育，加強(qiáng)了護(hù)患間的交流頻次，不僅能促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展，同時(shí)能夠轉(zhuǎn)變病人的思維意識(shí)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，最終提高了病人的自我護(hù)理能力[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組共2例發(fā)生造口并發(fā)癥，均為造口周圍皮膚刺激性皮炎，對(duì)照組12例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中造口周圍皮膚刺激性皮炎7例，造口周圍傷口愈合不良感染2例，造口周圍皮膚黏膜分離2例，造口旁疝1例，說(shuō)明智慧護(hù)理模式結(jié)合回授法可有效預(yù)防腸造口病人造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。腸造口病人住院期間身體較為虛弱，學(xué)習(xí)及練習(xí)造口護(hù)理技能機(jī)會(huì)較少，通常在病情穩(wěn)定后即出院，而此時(shí)病人及家屬心理負(fù)擔(dān)較重且尚未完全掌握造口護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，出院后可能因造口護(hù)理不當(dāng)發(fā)生造口并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的疾病康復(fù)和生活質(zhì)量[20]。本研究中觀察組在術(shù)后即通過(guò)智慧護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)學(xué)習(xí)了造口并發(fā)癥的預(yù)防及處理，出院后有問(wèn)題即可通過(guò)咨詢醫(yī)生功能模塊獲得及時(shí)、正確、一對(duì)一的造口治療師的遠(yuǎn)程專業(yè)指導(dǎo)和幫助。同時(shí)，相關(guān)的咨詢數(shù)據(jù)有助于門診造口治療師掌握病人的病情變化，給予針對(duì)性的治療護(hù)理措施，在一定程度上有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在實(shí)施回授法中護(hù)理人員通過(guò)回授法四步驟[21]，即解釋、評(píng)估、澄清、理解，引導(dǎo)病人復(fù)述或演示造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)和造口護(hù)理技能的內(nèi)容，保證病人正確理解和掌握造口護(hù)理中的關(guān)鍵信息。此外，飲食與造口并發(fā)癥的發(fā)生也有一定的關(guān)系，因此，本研究設(shè)定的內(nèi)容包含了腸造口病人的飲食護(hù)理，促進(jìn)病人形成正確的飲食觀念。病人于出院前基本掌握了腸造口相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，出院后有機(jī)會(huì)接受一對(duì)一線上咨詢和線下門診隨訪服務(wù)，造口護(hù)理知識(shí)和技能獲得持續(xù)的強(qiáng)化和提升，有利于病人出院后主動(dòng)規(guī)避造口并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，及早發(fā)現(xiàn)與控制腸造口異常問(wèn)題，最終降低造口并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)腸造口病人實(shí)施結(jié)合回授法的智慧護(hù)理服務(wù)模式能提高病人的自我護(hù)理能力，降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于病人及早回歸正常社會(huì)生活和促進(jìn)病人康復(fù)。本研究?jī)H在我院實(shí)施，且僅隨訪觀察了病人出院后8周的效果，后期將持續(xù)改進(jìn)和完善干預(yù)方案，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察期，驗(yàn)證干預(yù)方案的可行性和有效性，提高研究結(jié)果的可推廣性。