西藏社區(qū)居民血漿同型半胱氨酸水平的影響因素*

次仁仲嘎 尼瑪 索朗德吉

（西藏拉薩市人民醫(yī)院心內科，西藏 拉薩 850000）

同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是一種含有巰基的毒性氨基酸，為蛋氨酸代謝的中間產物。Hcy 可能造成內皮細胞損害、影響脂質代謝、促進氧化應激反應及血栓形成［1］，并可以通過抑制硫化氫的生成活化血管緊張素轉化酶，產生血管緊張素Ⅱ，進一步導致血壓的升高［2］。Hcy升高是心腦血管病的獨立危險因素，與腦卒中以及冠心病發(fā)病風險顯著相關［3］。高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）與高血壓在腦卒中發(fā)病中，具有顯著的協(xié)同作用［4］。

既往研究顯示，我國居民HHcy整體患病率較高。中國腦卒中一級預防研究中，基線時，高血壓患者合并HHcy（H 型高血壓）占高血壓患者的比例高達80.3%［5］。此外，不同地區(qū)、不同合并癥以及不同生活習慣的人群，例如吸煙人群，血漿總Hcy（tHcy）水平存在較大差異［6-8］。商魯翔等人的研究發(fā)現，內陸地區(qū)居民tHcy水平高于沿海地區(qū)居民，提示地理位置可能影響tHcy 水平［9］。既往一項納入1486 名西藏地區(qū)藏族居民的研究發(fā)現，高原藏族居民，高血壓患者合并HHcy 的比例高達98.0%［10］。這提示高原地區(qū)藏族居民的tHcy水平以及HHcy的患病率可能高于平原地區(qū)的漢族居民，海拔以及民族可能影響tHcy的水平。然而，目前缺乏高原地區(qū)海拔以及民族對tHcy水平影響的研究，因此，本研究以西藏不同海拔地區(qū)居民為研究對象，探討海拔、民族、生活習慣以及其它可能影響tHcy的體格檢查和生化指標對tHcy的影響，促進tHcy的更好管理，進一步促進心腦血管疾病的防治。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究西藏地區(qū)基于社區(qū)的橫斷面研究。研究對象來源于拉薩市人民醫(yī)院在2017年10月至2019年6月西藏不同海拔的6個地區(qū)包括阿里、那曲、昌都、日喀則、林芝、山南社區(qū)居民。研究共招募1868 名社區(qū)居民。本次分析入選標準為：（1）完成血tHcy檢測；（2）自愿參與并簽署知情同意。1868 名研究對象中，1866人自愿參與并簽署知情同意，其中，1864 人完成tHcy檢測并最終納入分析。本研究經拉薩市人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查。問卷調查由統(tǒng)一培訓的調查員進行面對面采集，采集的信息包括：（1）人口學特征，研究對象的性別、民族、年齡、教育水平、收入水平以及文化程度等；（2）疾病史以及治療信息，高血壓、血脂異常以及糖尿病患病情況、用藥以及診療情況；（3）生活方式及習慣，包括吸煙、飲酒情況?，F在飲酒定義為每周飲酒至少1 次，持續(xù)6 個月及以上且未戒酒?，F在吸煙定義為每天至少吸1 支煙，并持續(xù)6 個月及以上且未戒煙。并采集研究對象每日蔬菜以及水果攝入量。研究對象每周補充B 族維生素情況，研究對象自述睡眠情況；（4）以最長居住地海拔作為研究對象。

1.2.2 生化檢查。由經過培訓的專業(yè)人員對上臂靜脈采集所有研究對象晨起空腹血30 min 內進行離心，留取血漿檢測。tHcy 水平使用電化學發(fā)光法進行測量。應用日立7600 型全自動生化分析儀檢測血肌酐、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇以及低密度脂蛋白膽固醇指標。

1.2.3 血壓測量。測量患者血壓，最好坐靠背椅；研究對象在血壓測量前30 分鐘內禁止吸煙和飲咖啡并排空膀胱。被測量者至少安靜休息5 分鐘，肘部置于與心臟同一水平，開始血壓測量。使用歐姆龍HEM-7130 血壓計相隔2 分鐘重復測量，收縮壓及舒張壓均取2 次讀數的平均值。如果2 次測量的收縮壓或舒張壓讀數相差＞5mmHg，則測量第3 次血壓，收縮壓及舒張壓均取3次讀數的平均值。

1.2.4 疾病定義及腎小球濾過率計算。腎小球濾過率使用CKD-EPI 公式計算得出［11］。自述糖尿病病史和/或調查當日空腹血糖7.0 mmol/L 者定義為糖尿病。自述血脂異常病史/或低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L/或總膽固醇5.2mmol/L/或甘油三酯1.7mmol/L/或高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L 者，定義為血脂異常。檢測當日收縮壓140mmHg 和/或舒張壓90mmHg 和/或自述高血壓病史定義為高血壓。高同型半胱氨酸血癥定義為tHcy15umol/L。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用R 軟件（R version 3.6.3，https://www.r-project.org/）進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的變量，包括研究對象的年齡、總膽固醇以及腎小球濾過率，以均數±標準差表示,采用兩獨立樣本的t 檢驗進行不同性別間差異比較。tHcy 不符合正態(tài)分布，采用中位數（P25～P75）表示，不同性別間差異的比較采用Kruskal Wallis秩和檢驗。合并疾病（高血壓、血脂異常以及糖尿病）、教育水平（文盲/半文盲、小學、初中及以上）、平均月收入（5000 元及以上或＜5000 元）、現在吸煙、現在飲酒、民族（藏族或漢族）、婚姻狀況（已婚、未婚、其它）、海拔（2000～3000m、3000～4000m、4000m 以上）以及降壓藥物的組間差異采用χ2檢驗。降脂藥物以及降糖藥物的組間差異檢驗采用fisher 確切檢驗。tHcy 水平采用自然對數轉換（lnHcy）以滿足線性回歸正態(tài)分布要求。采用單因素及多因素線性回歸，分析lnHcy 的相關因素。多因素模型納入的變量采用逐步回歸后退法，對性別、年齡、民族、婚姻狀況、教育水平、收入水平、睡眠狀況（好、一般或差）、吸煙、飲酒、口味（輕、中或重）、自述打呼嚕與否、總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖、收縮壓、降脂藥物、降糖藥物、降壓藥物、補充B 族維生素情況（從不服用、每周＜1 次或每周2 次）、每日蔬菜攝入量（2 兩以下、2～5 兩或6 兩及以上）、每日水果攝入量（2 兩以下、2～5 兩或6 兩及以上）、腎小球濾過率（＜60，60～9090mL/min/1.73 m2）以及海拔進行篩選，其中，年齡、性別以及海拔采用強制法納入模型。所有分析均采用雙側檢驗，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本特征

研究共納入1864 名研究對象，平均年齡46.5±14.6 歲，男性785 人，占比42.1%.全部研究對象tHcy平均水平為14.6（11.5,18.5）umol/L。合并吸煙、飲酒及合并高血壓、糖尿病、血脂異常者的比例分別為22.4%（406 人）、32.6%（606 人）、42.2%（786 人）、5.5%（102 人）及50.4%（940 人）。男性與女性研究對象的年齡相似，但高血壓、糖尿病以及高脂血癥患病率不同。tHcy、腎小球濾過率、總膽固醇以及空腹血糖不同，受教育水平、婚姻狀況、吸煙、飲酒以及平均月收入均在不同性別間均存在差異（表1）。

表1 研究對象基本特征

2.2 不同特征人群tHcy水平以及HHcy和H型高血壓比例

不同特征研究對象tHcy水平以及HHcy和H型高血壓患病率存在差異。男性tHcy 高于女性，達16.8（13.3,21.2）umol/L。老年研究對象tHcy高于年輕人群〔60 歲以上與40 歲以下tHcy 水平分別為17.4（13.9,22.2）和13.1（10.5,16.9）umol/L〕。合并高血壓、糖尿病以及高脂血癥者，tHcy水平均高于對照組。藏族略高于漢族，吸煙者tHcy高于不吸煙者。高血壓以及高脂血癥患者的HHcy 患病率同樣高于其對照組：高血壓患者，HHcy 的患病率高達91.2%；高脂血癥患者，HHcy 的患病率達91.1%；吸煙者HHcy 患病率遠高于不吸煙者（95.3%vs83.5%）。HHcy 以及H 型高血壓的患病率在不同年齡、性別以及民族的研究對象中，均存在差異：男性高于女性；老年人群高于年輕者；藏族高于漢族。不同特征研究對象的tHcy水平以及HHcy和H型高血壓患病率詳見表2。

表2 不同特征人群tHcy水平以及HHcy和H型高血壓比例

2.3 tHcy 水平影響因素的單因素以及多因素回歸分析

單因素線性回歸分析結果顯示，年齡、性別、民族、受教育水平、收入水平、婚姻狀況、現在吸煙、腎功能、總膽固醇以及收縮壓均與tHcy水平相關。采用后退法對海拔、性別、年齡、民族、婚姻狀況、教育水平、收入水平、睡眠狀況、吸煙、飲酒、口味、自述打呼嚕與否、總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖、收縮壓、降脂藥物、降糖藥物、降壓藥物、補充B 族維生素情況、每日蔬菜攝入量、每日水果攝入量以及腎小球濾過率進行篩選。多因素回歸分析最終納入的變量包括：年齡、性別、海拔、民族、婚姻狀況、教育水平、收入水平、吸煙、飲酒、總膽固醇、空腹血糖、收縮壓以及腎小球濾過率。多因素線性回歸分析顯示，年齡、民族、性別、教育水平、婚姻狀況、現在吸煙、總膽固醇、腎小球濾過率以及收縮壓仍與tHcy 水平相關：女性lnHcy 比男性低0.26（95%CI：-0.31～-0.21）；年齡每增加5 歲，lnHcy 升高0.01（95%CI：0.00～0.02）；藏族lnHcy 比漢族高0.09（95%CI：0.00～0.18）；吸煙者lnHcy 比不吸煙者高0.06（95%CI：0.00～0.12）；總膽固醇每升高1mmol/L,lnHcy升高0.04（95%CI：0.02～0.06）；收縮壓每升高10mmHg，lnHcy 升高0.02（95%CI：0.01～0.03）；相較于腎小球濾過率＜60 mL/min/1.73 m2者，腎小球濾過率在60～90 以及90 mL/min/1.73 m2以上者，lnHcy 分別降 低0.21（95%CI：-0.39～-0.04）和0.34（95%CI：-0.51～-0.16）。以上p值均小于0.05（詳見表3）。

表3 tHcy影響因素的單因素及多因素回歸分析

表3（續(xù)）

3 討論

同型半胱氨酸（Hcy）是甲硫氨酸和半胱氨酸代謝過程中產生的一種含硫基氨基酸，并參與多種代謝途徑：（1）甲硫氨酸循環(huán)：Hcy 在甲硫氨酸合酶作用下生成甲硫氨酸，該過程中的輔酶為維生素B12，再由甲硫氨酸腺苷轉移酶和甲基轉移酶催化分別生成S-腺苷甲硫氨酸（SAM）和S-腺苷高半胱氨酸（SAH），最后水解脫去腺苷生成Hcy。（2）轉硫化：經胱硫醚β-合酶產生胱硫醚，并由胱硫醚γ-裂解酶產生半胱氨酸。

本研究結果首次發(fā)現藏族居民tHcy 水平高于漢族，且獨立于海拔高度等其它tHcy相關因素。血漿總Hcy水平存在男女性別差異，女性的水平低于男性，可能與雌激素調節(jié)Hcy 的代謝有關。年齡、教育水平、婚姻狀況、吸煙、總膽固醇、腎小球濾過率以及收縮壓等，都對血漿Hcy水平產生影響。

藏族居民基因多態(tài)性可能是tHcy 水平高于漢族的遺傳原因。有研究證明MTHFR C677T 基因型和A1298C 基因型的多態(tài)性12-13，可影響患者血液中Hcy 的表達，甚至影響低Hcy 的治療效果。扎西羅布等14 的研究表明MTHFR C677T 基因型多態(tài)性，TT 型＞TC 型＞CC 型，血漿Hcy水平主要是通過“T”等位基因來調控。

此外，高原藏族人群與漢族血液同型半胱氨酸水平的差異可能與高原環(huán)境及機體代謝差異有關。王引虎等15 研究顯示移居高原人體血清鐵、總鐵結合力、同型半胱氨酸明顯高于平原（P＜0.01），且隨海拔高度升高而增高。高原人體細胞相對缺血缺氧，AMP/ATP比值改變，刺激腺苷的大量表達；同時，高原人飲食結構單調，高動物蛋白飲食攝入較多的甲硫氨酸，從而產生較多的同型半胱氨酸；高原食物中維生素B 含量較低，乏食蔬菜、水果，維生素B 族特別是葉酸的攝入嚴重不足。通過以上兩方面延緩了甲硫氨酸循環(huán)進行，減緩了tHcy 的代謝，造成Hcy 在血液中的累積。本研究顯示藏族居民tHcy 水平與海拔變化無明顯統(tǒng)計學差異，可能與高原藏族遺傳背景、生活方式以及多年形成的全身極其豐富的血管側枝循環(huán)，極大改善了海拔越高造成微循環(huán)缺血缺氧的不足有關，另外，受樣本量的限制，還需要進行進一步的實驗研究。

高同型半胱氨酸（HHcy）通常指血同型半胱氨酸＞15μmol/L，HHcy 的診斷標準的差異，導致各項研究報告的HHcy和高同型半胱氨酸型高血壓的患病率有所不同。HHcy 引起的并發(fā)癥日益受到關注，近年來研究表明，HHcy 與冠心病16、腦卒中14 等疾病的發(fā)生及嚴重程度存在密切關系。HHcy所誘導的氧化應激和炎癥反應對血管內壁造成損傷，引起血管內皮細胞的功能障礙，造成血管平滑肌細胞增殖；HHcy 同樣可誘導血小板聚集，形成粥樣硬化斑塊17，使心血管事件的發(fā)病率顯著提高。人體大部分Hcy 在腎臟代謝，而HHcy與慢性腎功能不全、糖尿病腎病等腎臟疾病之間亦有關聯(lián)18，這可能是因為腎臟對Hcy 的清除能力降低有關，具體的病理生理機制仍有待研究。

4 結論

本研究首次發(fā)現藏族居民tHcy水平高于漢族，且獨立于海拔高度及其它tHcy相關因素，提示應重視藏族居民tHcy的管理，尤其在非遺傳背景方面進一步的改善，從而更好的控制高同型半胱氨酸血癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生。