職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同對(duì)護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的影響研究

劉 靜，李倫蘭，戴 晴，陶 蕾，宮 娟，韋紅梅，李 貞

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022）

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)教育的重要組成部分，是護(hù)生積累知識(shí)、技能和塑造品行的重要時(shí)期[1]。部分護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)階段存在不同程度的適應(yīng)障礙，即實(shí)習(xí)適應(yīng)不良。臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良是指護(hù)生在保持自身與臨床實(shí)習(xí)環(huán)境之間的和諧而進(jìn)行自我調(diào)整的過(guò)程中，主動(dòng)或被動(dòng)地改變自身認(rèn)知結(jié)構(gòu)或行為模式的能力不足，以至于在短時(shí)間內(nèi)對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的變化出現(xiàn)一系列不適應(yīng)的現(xiàn)象[2]。研究發(fā)現(xiàn)，48.9%的護(hù)生存在臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良[3]，且護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)初期(1～3 個(gè)月)、中期（4～6個(gè)月）和后期（7～9個(gè)月）均會(huì)產(chǎn)生不同的適應(yīng)問(wèn)題[4]，成為阻礙其身心健康和職業(yè)發(fā)展的重要原因。職業(yè)決策自我效能指決策者在進(jìn)行職業(yè)決策過(guò)程中對(duì)自己完成各項(xiàng)任務(wù)所必需的能力的自我評(píng)估與信念[5]，是大學(xué)生職業(yè)適應(yīng)性的重要預(yù)測(cè)因素[6]。護(hù)生職業(yè)認(rèn)同指護(hù)生對(duì)護(hù)理職業(yè)的看法和情感，以及決定自身職業(yè)行為傾向的心理狀態(tài)[7]。研究顯示，職業(yè)認(rèn)同越強(qiáng)的護(hù)生將來(lái)越可能適應(yīng)護(hù)理崗位[8]。臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良不僅會(huì)降低護(hù)生的實(shí)習(xí)效率，而且對(duì)護(hù)生就業(yè)取向和職業(yè)認(rèn)同有著重要影響[9]。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良對(duì)其職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同影響尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究通過(guò)調(diào)查護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良、職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同現(xiàn)狀，為護(hù)理教育者針對(duì)影響護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)的因素采取干預(yù)對(duì)策，以增強(qiáng)護(hù)生自身職業(yè)價(jià)值提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2019 年5 月，采用方便抽樣方法選取在安徽省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)的護(hù)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床實(shí)習(xí)1 個(gè)月的護(hù)生；②知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合參與研究者；②中途退出者；③既往有精神病史。多因素分析的樣本量＝[Max(維度數(shù))×(15～20)]×[1+(15%～20%)][10]。本研究所采用的調(diào)查工具中維度最大的是5 個(gè)，考慮20%的失訪率，初步確定樣本量為109～150例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、性格類(lèi)型、在校成績(jī)、對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)喜歡程度、對(duì)實(shí)習(xí)單位喜歡程度和畢業(yè)后去向等。

1.2.1.2 臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良調(diào)查問(wèn)卷該問(wèn)卷由雷潔[2]編制，主要用于評(píng)估護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良狀況。問(wèn)卷包括人際關(guān)系、行為表現(xiàn)、認(rèn)知方面、情緒方面4 個(gè)維度，共28 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全符合”到“完全不符合”分別計(jì)1～5 分。問(wèn)卷總分28～140分，分值越高代表護(hù)生臨床適應(yīng)程度越高。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為0.921。

1.2.1.3 職業(yè)決策自我效能量表該量表由彭永新等[11]參照職業(yè)生涯決策自我效能量表（Career Decision-Making Self-efficacy Scale，CDMSE）[12]編制，是目前用于測(cè)量和研究大學(xué)生職業(yè)決策自我效能最為廣泛和有效的量表。職業(yè)決策自我效能量表包括自我評(píng)價(jià)、收集信息、選擇目標(biāo)、制訂規(guī)劃和問(wèn)題解決5 個(gè)維度，共39 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“完全沒(méi)信心”到“完全有信心”分別計(jì)1～5 分。量表總分39～195分，得分越高表示越有信心成功作出職業(yè)決策。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.937。

1.2.1.4 護(hù)生職業(yè)認(rèn)同問(wèn)卷該問(wèn)卷由郝玉芳[13]編制，用于評(píng)估護(hù)生職業(yè)認(rèn)同水平。護(hù)生職業(yè)認(rèn)同問(wèn)卷包括職業(yè)自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)比較與自我反思、職業(yè)選擇自主性、社會(huì)說(shuō)服5 個(gè)維度，共17個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“很不符合”到“很符合”分別計(jì)1～5分。問(wèn)卷總分為17～105分，分值越高代表護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)。該問(wèn)卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.827。

1.2.2 調(diào)查方法在征得醫(yī)院護(hù)理部及臨床科室同意后，2 名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理研究生作為調(diào)查者在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)1 個(gè)月后，使用微信向護(hù)生解釋調(diào)查目的及問(wèn)卷填寫(xiě)注意事項(xiàng)并發(fā)送通過(guò)問(wèn)卷星生成的電子問(wèn)卷鏈接。2 名調(diào)查者在護(hù)生匿名填寫(xiě)并提交電子問(wèn)卷后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人核查。本研究共回收問(wèn)卷270份，剔除規(guī)律作答、漏填過(guò)多條目、有邏輯錯(cuò)誤的問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷261份，有效回收率為96.67%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示；護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分的影響因素分析采用多元逐步回歸分析；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分情況比較被調(diào)查的261 名護(hù)生年齡18～26 歲，平均年齡（20.73±0.99）歲，其他一般資料見(jiàn)表1。單因素分析結(jié)果顯示，不同性格類(lèi)型、在校成績(jī)、對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)喜歡程度、對(duì)實(shí)習(xí)單位喜歡程度護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同特征護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分比較（N=261）

2.2 護(hù)生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同與臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良現(xiàn)狀及其相關(guān)性分析261 名護(hù)生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同與臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分及各維度得分見(jiàn)表2。表3顯示，護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表平均得分與護(hù)生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同平均得分及各維度平均得分均呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表2 護(hù)生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分及各維度得分 （N=261）

表3 護(hù)生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同得分與臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分的相關(guān)性分析 （N=261）

2.3 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良影響因素的多元回歸分析以臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同得分及其各維度得分為自變量進(jìn)行多元回歸分析。變量賦值方法：性格類(lèi)型（外向=1；偏外向=2；中性=3；內(nèi)向=4），在校成績(jī)（好=1；較好=2；中等及以下=3），對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)喜歡程度（非常喜歡=1；喜歡=2；一般喜歡及以下=3）；對(duì)實(shí)習(xí)單位喜歡程度（喜歡=1；一般喜歡及以下=2）；職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同得分及其各維度得分原值輸入。采用逐步多元線(xiàn)性回歸法進(jìn)行分析，結(jié)果進(jìn)入最終回歸方程的變量有職業(yè)決策自我效能得分、職業(yè)認(rèn)同得分、對(duì)實(shí)習(xí)單位喜歡程度及性格類(lèi)型，可解釋總變異的62.6%，見(jiàn)表4。

表4 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良影響因素的回歸分析（N=261）

3 討論

3.1 護(hù)生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)較好研究表明，多數(shù)護(hù)生初入臨床難以適應(yīng)復(fù)雜多變的實(shí)習(xí)環(huán)境，會(huì)出現(xiàn)不同程度的情緒行為或心理功能障礙[14]。表2 顯示，護(hù)生職業(yè)決策自我效能得分為中等偏上水平，與閆鳳霞[15]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明護(hù)生實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備充分，自信心較高。這可能與本院開(kāi)展基于臨床需求的院校聯(lián)合模式教學(xué)[16]，能提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感和臨床決策能力有關(guān)。其中，選擇目標(biāo)和收集信息維度得分較高，說(shuō)明護(hù)生在制訂工作目標(biāo)和收集職業(yè)信息方面的能力較高，可能與互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展以及護(hù)士職業(yè)信息資源共享有關(guān)；另外，自我評(píng)價(jià)維度得分最低，可能與護(hù)生初入臨床實(shí)習(xí)，對(duì)目標(biāo)定位過(guò)高及缺少自我展示的機(jī)會(huì)有關(guān)。由表2 可知，護(hù)生職業(yè)認(rèn)同得分處于中等水平，與劉蘭君[17]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明護(hù)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，加深了對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的了解和認(rèn)同。其中，職業(yè)自我概念維度得分最高，說(shuō)明在學(xué)校和醫(yī)院的共同教育下，護(hù)生能夠增加對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)知，具備一定的職業(yè)素質(zhì)和要求；此外，職業(yè)選擇自主性維度得分最低，可能與護(hù)理專(zhuān)業(yè)就業(yè)選擇較局限有關(guān)。研究表明，實(shí)習(xí)初期（≤3 個(gè)月）是護(hù)生正確理念、職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐行為塑成的關(guān)鍵階段，最易出現(xiàn)臨床適應(yīng)不良[18]。本研究結(jié)果表明，護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分為（103.11±17.99）分，高于曹海華[3]的研究結(jié)果。這可能與本院開(kāi)展了實(shí)習(xí)前動(dòng)員和多樣化實(shí)習(xí)教學(xué)，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)、操作技能與護(hù)理實(shí)習(xí)崗位緊密有效銜接有關(guān)。其中，人際關(guān)系與社交維度得分最高，可能與本院開(kāi)展的治療性溝通實(shí)境培訓(xùn)能提升護(hù)生臨床溝通能力有關(guān)[19]；情緒維度得分最低，可能與護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)初期沒(méi)能及時(shí)調(diào)整好自身狀態(tài)，易出現(xiàn)負(fù)面情緒有關(guān)。

3.2 護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良受多種因素影響

3.2.1 對(duì)實(shí)習(xí)單位喜歡程度、性格類(lèi)型表4 顯示，護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)單位喜歡程度和性格類(lèi)型是護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的重要影響因素（P＜0.05），與黃紫晴等[20]的研究結(jié)果一致。護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)單位的態(tài)度越積極，臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)越強(qiáng)。實(shí)習(xí)單位為護(hù)生提供臨床學(xué)習(xí)環(huán)境，是護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的主要場(chǎng)所，其實(shí)習(xí)教學(xué)和管理均會(huì)對(duì)護(hù)生臨床適應(yīng)產(chǎn)生影響，而良好的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境有助于護(hù)生適應(yīng)臨床護(hù)士角色，增強(qiáng)其歸屬感[21]。性格越外向越能適應(yīng)臨床環(huán)境，性格外向的護(hù)生，可通過(guò)與他人的積極溝通和傾訴進(jìn)行自我調(diào)整，積極主動(dòng)融入新集體和適應(yīng)新環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，性格外向的護(hù)生在面對(duì)壓力時(shí)能進(jìn)行良好的心理調(diào)試并保持心態(tài)平衡，比性格內(nèi)向者擁有更好的臨床實(shí)習(xí)表現(xiàn)[22]。建議醫(yī)院管理者注重培養(yǎng)護(hù)生積極向上的心態(tài)，給予性格內(nèi)向的護(hù)生更多社會(huì)支持；此外，在安排實(shí)習(xí)科室時(shí)，盡可能尊重護(hù)生第一志愿，為其營(yíng)造支持性臨床學(xué)習(xí)環(huán)境、開(kāi)展豐富多樣教學(xué)活動(dòng)，增強(qiáng)其對(duì)實(shí)習(xí)單位的喜愛(ài)。

3.2.2 職業(yè)決策自我效能、護(hù)生職業(yè)認(rèn)同本研究結(jié)果顯示，職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同得分及其各維度得分與臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良量表得分均存在強(qiáng)正相關(guān)（P＜0.05），且職業(yè)決策自我效能、護(hù)生職業(yè)認(rèn)同是臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。表明護(hù)生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同越高，其臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良得分也越高，即護(hù)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的適應(yīng)程度越高。職業(yè)決策自我效能越高，對(duì)自身完成相關(guān)任務(wù)、實(shí)現(xiàn)目標(biāo)能力的自我評(píng)估與信念就越高，對(duì)護(hù)生職業(yè)發(fā)展有著積極的影響。此外，護(hù)理專(zhuān)業(yè)就業(yè)率相對(duì)較高，護(hù)生所能得到的社會(huì)資源和信息較豐富、對(duì)臨床工作了解較多，對(duì)實(shí)習(xí)環(huán)境也越適應(yīng)[23]。醫(yī)院、學(xué)校和家庭應(yīng)為護(hù)生提供更多支持，進(jìn)一步提升護(hù)生職業(yè)決策自我效能感。職業(yè)認(rèn)同是護(hù)生對(duì)自身護(hù)理工作從內(nèi)心上的接納程度和認(rèn)可程度[7]。研究顯示，職業(yè)認(rèn)同高的護(hù)生在實(shí)習(xí)中能不斷的進(jìn)行自我總結(jié)與反思、以積極向上的態(tài)度追求職業(yè)的完善與發(fā)展，促進(jìn)自身臨床適應(yīng)[24]。臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)問(wèn)題不僅直接影響護(hù)生實(shí)習(xí)效率和身心發(fā)展，而且還關(guān)系到護(hù)生就職意向和今后護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定發(fā)展。因此，管理者需要合理安排實(shí)習(xí)計(jì)劃、做好護(hù)生實(shí)習(xí)教育工作，幫助護(hù)生發(fā)揮自我效能、改善心理狀態(tài)、提高對(duì)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的職業(yè)認(rèn)知、提高臨床適應(yīng)能力，促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)穩(wěn)定發(fā)展以更好地為臨床患者服務(wù)。

4 小結(jié)

本研究所調(diào)查的261 名護(hù)生職業(yè)決策自我效能、職業(yè)認(rèn)同及臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)較好，對(duì)實(shí)習(xí)單位喜歡程度、性格類(lèi)型、護(hù)生職業(yè)決策自我效能、護(hù)生職業(yè)認(rèn)同是影響護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良的重要影響因素。護(hù)理教育者應(yīng)制訂科學(xué)的護(hù)生臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)方案，幫助護(hù)生增強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)專(zhuān)業(yè)性和學(xué)科性的認(rèn)知、提升職業(yè)決策自我效能與信念、增加職業(yè)認(rèn)同感、提高臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)水平，為護(hù)理事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)和儲(chǔ)備人才。由于時(shí)間、人力的限制，本研究?jī)H對(duì)安徽1 家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)1 個(gè)月的護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果可能存在一定局限性。今后可選取不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院、不同實(shí)習(xí)時(shí)間的護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，深入探討護(hù)生臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)不良影響因素，關(guān)注護(hù)生不同實(shí)習(xí)時(shí)期的臨床適應(yīng)動(dòng)態(tài)變化，為制訂科學(xué)化護(hù)生臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)方案提供依據(jù)。