骨髓腔輸液在軍隊?wèi)?zhàn)場救治中的應(yīng)用研究進展

吳 雪，韓聰慧，楊 嶠，趙 敏

（1.中國人民解放軍第960醫(yī)院，山東 濟南 250031；2.中國人民解放軍第77集團軍醫(yī)院，四川 樂山 614100；3.中國人民解放軍第941醫(yī)院，青海 西寧 810007）

骨髓腔輸液（intraosseous infusion，IOI）是利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體通過骨髓腔輸入血液循環(huán)的緊急輸液給藥方法[1]。因其能及時補充血容量、糾正低血壓、改善休克癥狀，同時可以更快的使藥物進入全身循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮作用，且具有定位更準(zhǔn)確、對傷員體位無特殊要求、操作更簡單、置管更快捷等優(yōu)勢，已被證實是一種快速、安全、高效的循環(huán)通路[2]。研究顯示，搶救心臟驟停患者時，采用IOI 技術(shù)組患者心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)成功率高于外周靜脈通路組患者（38.89% vs 18.97%，P＜0.05）[3]。相較于外周靜脈置管和深靜脈置管，IOI 具有血壓回升時間更短、院前急救更有效和更快速等優(yōu)勢。2005 年，美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）將IOI 寫入心肺復(fù)蘇指南[4]，指出如果靜脈通道無法建立，可以通過IOI進行補液，而且該方法在液體復(fù)蘇、給藥等方面均安全有效，適合各個年齡段的患者。另外，Dev 等[5]在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》詳細介紹IOI 技術(shù)及其操作方法，并建議醫(yī)護人員在臨床上應(yīng)該更加積極準(zhǔn)確的應(yīng)用該項技術(shù)。目前，IOI 技術(shù)在外軍戰(zhàn)現(xiàn)場急救中應(yīng)用廣泛，是醫(yī)療救治分隊和醫(yī)療后送分隊所必需掌握的技術(shù)，但該技術(shù)在我軍中的應(yīng)用普及度不高。本文對IOI 技術(shù)的發(fā)展歷史，適用條件以及在戰(zhàn)場條件下的應(yīng)用情況進行綜述，旨在為促進IOI 在軍隊、臨床中的應(yīng)用提供參考。

1 IOI的歷史發(fā)展

1922 年，Drinker 等[6]首次在哺乳動物胸骨的骨髓腔循環(huán)中發(fā)現(xiàn)非塌陷性靜脈，并證實了向其中灌注的藥物能被轉(zhuǎn)運到循環(huán)系統(tǒng)。1940 年，Tocantins 等[7]首次將該項技術(shù)引入臨床，應(yīng)用于40 例周圍循環(huán)衰竭的患者，且未觀察到明顯的不良反應(yīng)。在第二次世界大戰(zhàn)中，IOI 技術(shù)的廣泛應(yīng)用成功挽救了4 000 余名士兵的生命。1947 年，Heinild 等[8]將IOI 技術(shù)成功用于1 000 多例兒童患者中，至此IOI 技術(shù)在兒童患者中被廣泛應(yīng)用。1986 年，AHA 正式將IOI 技術(shù)寫入兒科的急救復(fù)蘇指南當(dāng)中[9]。1990 年，Waisman 等[10]學(xué)者將IOI 技術(shù)推廣至成人急救復(fù)蘇中。2005 年，AHA 在內(nèi)的多家協(xié)會和委員會將IOI 寫入指南，推薦其用于心博驟停患者的院前急救[4,11]。2010 年，AHA 在心肺復(fù)蘇指南[12]中也再次強調(diào)，對于無法建立血管內(nèi)通路的患者，放置髓內(nèi)輸液針補液方式優(yōu)于氣管內(nèi)通路方式。2015 版心肺復(fù)蘇指南[13]建議當(dāng)外周靜脈不易獲得時應(yīng)盡快采取IOI 方法。目前，IOI 技術(shù)已成為高級心血管生命支持、院前創(chuàng)傷生命支持以及軍隊?wèi)?zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治必備技能，在國內(nèi)外、軍內(nèi)外廣受關(guān)注與推薦[14]。

2 IOI技術(shù)

2.1 IOI 的適應(yīng)證與禁忌證IOI 的適應(yīng)證[15]為緊急需要進行血管內(nèi)補液或藥物治療但無法立即建立外周血管通路或中心靜脈通路的患者，包括心臟驟停、大面積創(chuàng)傷、大面積燒傷、休克、嚴(yán)重脫水、持續(xù)性癲癇等患者。IOI沒有絕對禁忌證，其相對禁忌證為穿刺部位成骨不全者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者、穿刺部位炎癥感染者、穿刺點48 h 內(nèi)接受過IOI 者以及全身性疾?。ㄈ缇Y等）者[15]。此外，應(yīng)當(dāng)避免在同一部位反復(fù)進行穿刺，以免發(fā)生穿刺口周圍漏[16]。

2.2 穿刺部位與操作流程穿刺部位的選擇需綜合考慮患者的實際年齡、身體狀況、操作者經(jīng)驗、穿刺設(shè)備與現(xiàn)場環(huán)境等因素，原則是方便、安全、可行且不影響胸外按壓等其他操作。成人IOI 采用最多的部位是脛骨近端；脛骨遠端、股骨遠端、肱骨近端等部位也被證實可用于IOI，其輸液效果與靜脈輸液一致[17]；除此之外，髂骨、脛骨內(nèi)髁、胸骨、鎖骨等都可以作為穿刺的備選部位，但由于胸骨穿刺存在導(dǎo)致骨折的危險，故較少使用。指南建議6 歲以下兒童IOI 穿刺部位首選脛骨粗隆下方1～3 cm 避開骨骺生長板處，其次為股骨遠端[13]?！吨袊撬枨粌?nèi)輸液通路臨床應(yīng)用專家共識》推薦骨髓腔輸液操作步驟為：定位—消毒—穿刺—回抽—沖管（必要時麻醉）—輸液—拔除，且同一部位骨髓腔輸液通路留置時間不應(yīng)超過24 h，如需快速輸液，建議使用輸液泵或加壓輸液袋進行IOI[15]。

2.3 輸液器具IOI 最早使用的器具是骨髓穿刺針，使用方法同骨髓穿刺術(shù)，即穿刺針進入骨皮質(zhì)感受到落空感后拔出針芯，有骨髓液流出后即接上靜脈輸液器開始輸液。1947 年，Bailey 發(fā)明了無菌套管穿刺針頭，其既可防止針頭意外穿破胸骨損傷心臟，又可防止加壓輸液時針頭移位[18]。手動穿刺針雖然安全可靠，但卻不易穿透較高密度的骨質(zhì)，存在易漏液等缺陷。目前常用的骨髓腔輸液器有用于胸骨的FAST 1（first access for shock and trauma）骨內(nèi)輸液器，用于脛骨近端的骨內(nèi)輸液槍（bone injection gun，BIG），用于股骨近端和股骨頭的電池驅(qū)動的EZ-IO 胸骨針、Illinois 胸骨針、Jamishidi直針式骨輸液器等。EZ-IO 與BIG 因其有相配套的專用針，適用于所有年齡段患者，而FAST 1則專為成人患者使用[19]。研究顯示，F(xiàn)AST 1 的置入準(zhǔn)確率為94%，置管耗時平均為（114±36）s；BIG 的置入準(zhǔn)確率為94%，置管耗時平均為（70±33）s[20]。

3 IOI在戰(zhàn)時現(xiàn)場急救中的應(yīng)用

戰(zhàn)傷排名首位的是創(chuàng)傷，創(chuàng)傷在發(fā)生后多導(dǎo)致非控制出血性休克，可在極短的時間內(nèi)造成機體有效循環(huán)血量銳減、器官組織灌注不足，從而進一步引起嚴(yán)重的全身性損害，最終危及患者生命[21]。研究顯示，創(chuàng)傷患者失血量達30%就可危及生命，32.9%～59.5%的傷員死于失血性休克[22]。創(chuàng)傷性休克患者的院前急救原則為早期液體復(fù)蘇、提升血壓、維持組織灌注。因此，能否及時、有效地建立輸液通道，直接關(guān)系救治的成功與否。戰(zhàn)場上傷員創(chuàng)傷性休克、環(huán)境和戰(zhàn)術(shù)條件限制、批量傷病員的存在等情況都可能造成建立輸液通路的延誤[23]。對于創(chuàng)傷性休克患者來說，其有效循環(huán)血量驟降導(dǎo)致外周靜脈收縮、塌陷，使得常規(guī)的經(jīng)外周靜脈穿刺難以成功，而中心靜脈置管對救治環(huán)境的清潔程度有較高要求，且置管耗時更長，難以在戰(zhàn)現(xiàn)場急救中實施。研究表明，美軍應(yīng)用IOI 技術(shù)幫助戰(zhàn)傷士兵建立靜脈通道治療創(chuàng)傷性休克的頻率越來越高，尤其是在外周靜脈通路建立失敗后，為避免浪費護理和救治時間，骨髓腔輸液技術(shù)往往作為建立輸液通路的首選辦法[24]。Lewis 等[25]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿富汗戰(zhàn)爭期間，美軍給830 例傷員使用了1 014 人次IOI，重大并發(fā)癥發(fā)生率為0，輕微并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.38%。通過骨髓腔輸液通道進行了5 124 次單獨的血液制品或液體輸注，平均每個傷員通過骨髓腔輸液通道接受了6.95次不同的血液制品或液體輸注及3.28次單獨的藥物輸注。并通過骨髓腔輸液通道向367例患者注入了32種不同的藥物，其中最常見的是麻醉藥。證明可通過骨髓腔輸液通道快速、便捷的輸注各種急救藥物。而且較于深靜脈置管，IOI技術(shù)顯著提高了戰(zhàn)時傷員急救成功率，且急救中即采用IOI 技術(shù)比入院后再實施IOI 技術(shù)的搶救成功率更高，說明了IOI 技術(shù)能快速建立有效的液體通路，這對于重傷的創(chuàng)傷患者復(fù)蘇至關(guān)重要。以色列國防軍的研究也顯示，在創(chuàng)傷護理中獲得血管通路至關(guān)重要，當(dāng)無法獲得外周靜脈通路時，骨內(nèi)途徑是最優(yōu)選擇，IOI 技術(shù)較中心靜脈置管操作成功率更高，耗時更短，即使是從未進行IOI 技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員在接受1 h 的培訓(xùn)及實操后，IOI 穿刺成功率可達88%[26]。美軍戰(zhàn)時已把IOI 技術(shù)作為醫(yī)療救治分隊和醫(yī)療后送分隊所必需掌握的技術(shù)，并且配備相應(yīng)保障裝備，如FAST 1骨內(nèi)輸注系統(tǒng)和ArrowEZ-IO 骨內(nèi)血管通路系統(tǒng)[2]。我軍目前對IOI 在戰(zhàn)場救治中的研究相對較少，主要集中在維和任務(wù)的批量傷病員救治研究之中。唐靜等[27]對馬里維和危重傷員靜脈通道的建立的研究認為，IOI技術(shù)能夠有效解決因血管塌陷導(dǎo)致的靜脈通路建立困難，以及深靜脈穿刺技術(shù)要求和成本高、潛在危險多等不足。但目前我軍在執(zhí)行包括維和任務(wù)在內(nèi)的救治任務(wù)時，均未攜帶骨內(nèi)輸液相關(guān)耗材，導(dǎo)致對該項技術(shù)的運用不多、經(jīng)驗不足。

4 展望與小結(jié)

盡管骨髓腔穿刺輸液因其在穿刺成功率高、耗時短、補液高效、穩(wěn)定牢固等方面在戰(zhàn)場救治和早期救治中表現(xiàn)出較明顯的優(yōu)勢。但是由于其存在并發(fā)癥發(fā)生率高、創(chuàng)傷性較大等不足，且其非臨床常規(guī)必備基礎(chǔ)技能，因此，IOI技術(shù)尚未在臨床普及甚至應(yīng)用。隨著IOI技術(shù)研究的深入及穿刺裝置的不斷改進，其未來或許能夠有更為廣闊的發(fā)展。IOI 作為建立輸液通路快速補液的一種途徑，相對淺靜脈輸液以及中心靜脈輸液等在創(chuàng)傷性休克中的應(yīng)用價值較高，相較于國外，我國對其的研究和應(yīng)用不足，可以考慮在?？谱o士培訓(xùn)中增加IOI 技術(shù)內(nèi)容，提高IOI 技能，為IOI 技術(shù)在臨床的深入研究做好鋪墊。