口腔種植患者種植體周?chē)最A(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展

唐智杰，劉曉芬，季玉娣，韋曉玲

（上海市口腔醫(yī)院，上海 200001）

口腔種植修復(fù)方法隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷進(jìn)步、成熟，目前這種治療牙缺失的方法已經(jīng)受到了人們的廣泛認(rèn)可。但隨著口腔種植修復(fù)方法的普及，種植體周?chē)椎陌l(fā)生率也在增加。Tonetti 等[1]的研究結(jié)果顯示，2015 年種植體周?chē)谆疾÷矢哌_(dá)22%。研究表明，種植體周?chē)籽装Y發(fā)展速度非常迅猛，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，很有可能會(huì)導(dǎo)致種植手術(shù)失敗[2]。因此，早期進(jìn)行種植體周?chē)最A(yù)防和護(hù)理是非常必要的。種植體周?chē)椎挠绊懸蛩貜?fù)雜多樣，護(hù)理人員在種植圍手術(shù)期的護(hù)理及健康教育中，如何預(yù)防種植體周?chē)装l(fā)生、幫助患者掌握相應(yīng)的預(yù)防措施，目前尚缺乏較為全面的研究。因此，本文就口腔種植患者種植體周?chē)椎念A(yù)防護(hù)理進(jìn)行綜述，以期為廣大口腔護(hù)理人員順利開(kāi)展種植體周?chē)椎念A(yù)防工作提供參考。

1 口腔種植患者種植體周?chē)椎母攀?/h2>

種植體周?chē)资侵敢蚓叻e聚在種植體上，發(fā)生于種植體周?chē)M織的炎癥性損害，表現(xiàn)為機(jī)體免疫功能和炎癥之間的平衡被破壞[3]。世界共識(shí)性研討會(huì)[4]于2017 年對(duì)種植體周?chē)椎脑\斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)：①種植體周?chē)l(fā)生炎性改變；②種植部位初期愈合后影像學(xué)顯示骨丟失；③齦溝探診深度比初戴修復(fù)體的時(shí)候增大。在沒(méi)有可參照的X 線(xiàn)片和探診數(shù)據(jù)時(shí)，影像學(xué)顯示種植體周?chē)俏铡? mm、BOP（+）且齦溝探診深度≥6 mm可診斷為種植體周?chē)住?/p>

2 影響口腔種植患者種植體周?chē)椎奈ｋU(xiǎn)因素

2.1 牙菌斑研究表明，口腔衛(wèi)生狀況是種植體周?chē)椎闹匾绊懸蛩豙5-6]。一方面，口腔衛(wèi)生狀況不佳會(huì)使牙菌斑長(zhǎng)時(shí)間附著在牙面上；另一方面，種植體不光滑的表面、基臺(tái)和牙冠之間的縫隙會(huì)導(dǎo)致菌斑大量附著。此外，種植體表面牙菌斑生物膜的多少，會(huì)直接影響種植體與周?chē)M織的結(jié)合。細(xì)菌侵入種植體周?chē)M織后會(huì)引起機(jī)體的免疫應(yīng)答反應(yīng)，盡管免疫應(yīng)答反應(yīng)能夠清除細(xì)菌等有害物質(zhì)，但是其產(chǎn)生的細(xì)胞因子、蛋白酶、前列腺素等會(huì)加速種植體周?chē)M織的破壞[7]。

2.2 牙周炎牙周炎與種植體周?chē)拙鶠榧?xì)菌感染性疾病，兩者在臨床表現(xiàn)及治療方面較為相似。第六屆歐洲牙周病學(xué)研討會(huì)的共識(shí)報(bào)告指出，牙周病是發(fā)生種植體周?chē)膊〉闹匾ｋU(xiǎn)因素[8]。多項(xiàng)研究[9-10]結(jié)果顯示，牙周炎患者行口腔種植術(shù)后，其種植體周?chē)椎陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于牙周健康的口腔種植患者。這表明種植體周?chē)M織狀況與余留天然牙齒周?chē)难乐軤顩r顯著相關(guān)，未經(jīng)過(guò)規(guī)范的牙周基礎(chǔ)治療即進(jìn)行口腔種植術(shù)，會(huì)增加種植體周?chē)椎陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致種植體脫落。

2.3 吸煙多項(xiàng)研究表明，吸煙與不吸煙兩者的種植體周?chē)椎陌l(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[11-13]。但也有研究[14]表明，吸煙者種植體周?chē)椎陌l(fā)病率高于不吸煙者（P＜0.05）。筆者認(rèn)為，出現(xiàn)不同的研究結(jié)果可能與研究對(duì)吸煙的量與頻率等的界定有關(guān)。吸煙是否是種植體周?chē)椎挠绊懸蛩剡€有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

2.4 糖尿病研究表明，血糖值過(guò)高會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者白細(xì)胞趨化和吞噬功能缺陷、膠原蛋白和成骨細(xì)胞生成速度下降、骨和軟組織愈合時(shí)間延長(zhǎng)，使得機(jī)體抵抗種植體周?chē)装Y的能力下降[15]。但也有研究[16]表示，糖尿病與種植體周?chē)俏粘潭汝P(guān)系較小。值得注意的是，該研究中的糖尿病患者均在醫(yī)生指導(dǎo)下定期檢查糖化血紅蛋白并嚴(yán)格監(jiān)控血糖，這可能是能夠解釋糖尿病與種植體周?chē)椎陌l(fā)生沒(méi)有必然聯(lián)系的原因。

2.5 種植體負(fù)荷研究表明，種植體骨感知能力的閾值比天然牙高8～10 倍[17]。種植體是與牙槽骨直接接觸的，和天然牙相比缺少了牙周膜結(jié)構(gòu)，在骨感知能力上較天然牙差。此外，種植體周?chē)鷽](méi)有緩沖咬合力的軟組織，很容易造成種植體負(fù)荷過(guò)重。研究表明，種植體負(fù)荷過(guò)重是種植體周?chē)椎奈ｋU(xiǎn)因素[18]，且種植體負(fù)重時(shí)間越久，種植體周?chē)椎陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[19-20]。由于口腔系統(tǒng)復(fù)雜且個(gè)體之間存在差異，也有研究表示種植體負(fù)荷和種植體周?chē)字g無(wú)明確關(guān)聯(lián)[21]。因此，種植體負(fù)荷與種植體周?chē)字g的關(guān)系需要有更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)證明。

2.6 粘結(jié)劑殘留目前臨床上的修復(fù)方式以粘結(jié)固位為主，粘結(jié)固位較螺絲固位具有價(jià)格較低及修復(fù)穩(wěn)固等優(yōu)勢(shì)。但多項(xiàng)研究表明，種植體上殘留粘結(jié)劑會(huì)增加種植體周?chē)椎陌l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而當(dāng)殘留的粘結(jié)劑被去除時(shí)，炎癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低甚至消失[22-23]。近年來(lái)，粘結(jié)劑殘留導(dǎo)致的種植體周?chē)资艿搅丝谇会t(yī)護(hù)人員的高度重視，對(duì)于一些口腔衛(wèi)生狀況良好、無(wú)牙周炎或糖尿病史、無(wú)吸煙等不良生活習(xí)慣的患者，選擇粘結(jié)修復(fù)后出現(xiàn)種植體周?chē)?，?yīng)該首先考慮粘結(jié)劑殘留。

3 口腔種植患者種植體周?chē)椎念A(yù)防護(hù)理措施

3.1 健康宣教研究表明，系統(tǒng)化口腔健康教育可以幫助口腔種植患者規(guī)范自身口腔行為習(xí)慣、自覺(jué)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑、提高口腔種植牙的成功率[24-25]。目前，對(duì)口腔種植患者的健康教育尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的教育體系[26]，85%以上的患者缺乏種植義齒修復(fù)后相關(guān)維護(hù)知識(shí)[6]。盡管讓患者獲取自我維護(hù)知識(shí)的新媒體（如微信、抖音、視頻號(hào)等）種類(lèi)繁多，但其科學(xué)性、有效性有待驗(yàn)證[27]。以患者為中心，從生理、心理、社會(huì)多維度建立口腔種植圍手術(shù)期護(hù)理健康教育體系，幫助患者建立系統(tǒng)完善的種植相關(guān)知識(shí)體系有待進(jìn)一步深入研究。此外，由于門(mén)診診療的特殊性，延續(xù)護(hù)理在種植術(shù)后扮演著重要的角色。目前，臨床上主要將電話(huà)回訪(fǎng)作為健康教育的延伸[28]。但如何對(duì)種植患者進(jìn)行持續(xù)回訪(fǎng)、評(píng)估與指導(dǎo)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。因此，建立一套統(tǒng)一、規(guī)范的口腔種植圍手術(shù)期健康教育體系尤為重要。

3.2 控制菌斑控制菌斑的方法包括機(jī)械方法和化學(xué)方法。①機(jī)械方法：主要是巴氏刷牙法。建議每日至少刷牙兩次，每次刷牙時(shí)間大于3 min。此外，正確使用電動(dòng)牙刷、沖牙器、牙線(xiàn)等口腔清潔輔助工具也是控制菌斑的有效方法。②化學(xué)方法：指通過(guò)含漱、涂擦和沖洗藥物的方式控制菌斑。氯己定溶液是臨床上最常用的藥物，其長(zhǎng)期使用可能會(huì)導(dǎo)致牙面染色、味苦、輕度黏膜刺激等不良反應(yīng)，應(yīng)遵醫(yī)囑使用。鹽酸米諾環(huán)素通常被用于種植體周?chē)乐艽鼉?nèi)[29]，能有效抑制產(chǎn)黑素普雷沃菌和口腔鏈球菌[30]?？祻?fù)新液沖洗加明膠海綿浸潤(rùn)塞填，對(duì)改善種植體周?chē)谆颊叩难乐苤笖?shù)效果顯著[31]。研究顯示，種植體周?chē)谆颊叻N植體周?chē)拈T(mén)螺桿菌檢出率高達(dá)59.7%[32]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好口腔幽門(mén)螺桿菌的篩查和預(yù)防。

3.3 戒煙控糖盡管吸煙和糖尿病是否是種植體周?chē)椎挠绊懸蛩剡€待進(jìn)一步研究。但已有研究表明，煙草的燃燒可釋放尼古丁、煙焦油、一氧化碳等產(chǎn)物，有收縮血管的作用，且使得口腔內(nèi)代謝及免疫調(diào)節(jié)功能失常，易導(dǎo)致感染發(fā)生[33]。Clementini 等[34]對(duì)納入的13 項(xiàng)研究（478 名吸煙者和1 207 名非吸煙者）的Meta分析顯示吸煙使種植體骨喪失每年增加0.164 mm。Vervaeke 等[35]報(bào)告顯示吸煙者種植體骨喪失比不吸煙者高1.18 mm。吸煙會(huì)增加種植體術(shù)后感染以及邊緣性骨喪失的風(fēng)險(xiǎn)，繼而增加種植體周?chē)罪L(fēng)險(xiǎn)及種植體失敗風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了減少種植體周?chē)椎陌l(fā)生，應(yīng)告知行種植修復(fù)術(shù)的吸煙患者減少抽煙或戒煙。Ting等[36]表示控制不佳的糖尿病患者被認(rèn)為是種植體周?chē)椎母呶Ｈ巳骸３掷m(xù)的高血糖會(huì)減少傷口液中的生長(zhǎng)因子和上皮再形成而延遲傷口愈合，增加種植體周?chē)浗M織炎癥；并且它會(huì)參與破骨細(xì)胞的異常分化，從而使骨組織更易被吸收，即種植體周?chē)装l(fā)生牙槽骨喪失[37]。因而，在種植體植入后，血糖的控制就需要一直維持，可通過(guò)調(diào)整患者飲食、制定運(yùn)動(dòng)護(hù)理方案、定時(shí)血糖監(jiān)測(cè)等糖尿病專(zhuān)科護(hù)理方法對(duì)患者的血糖進(jìn)行及時(shí)有效地干預(yù)，使患者血糖水平維持在相對(duì)正常的范圍內(nèi)。建議在種植術(shù)前對(duì)患者吸煙史和疾病既往史進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、了解患者戒煙意愿和血糖水平，為患者提供戒煙和血糖控制的指導(dǎo)和幫助。

3.4 治療牙周病牙周病患者口腔種植修復(fù)難度大，且相較于牙周健康的患者，牙周病患者的種植修復(fù)更應(yīng)遵循完整的序列性治療計(jì)劃。研究指出，定期規(guī)律的牙周支持治療能更好維持牙周炎患者種植體長(zhǎng)期的健康[38]。此外，研究表明，因口腔種植手術(shù)、牙周病和種植體周?chē)讓?dǎo)致的疼痛會(huì)影響患者的生活質(zhì)量[39]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的疼痛問(wèn)題予以重點(diǎn)關(guān)注，并在口腔種植術(shù)后對(duì)牙周病患者應(yīng)開(kāi)展定期隨訪(fǎng)。

3.5 減少種植體負(fù)荷研究表明，當(dāng)骨組織受到超過(guò)其承載范圍的力時(shí)，骨組織會(huì)出現(xiàn)細(xì)小的裂痕，這些小的裂痕會(huì)逐漸發(fā)展成骨組織損傷、骨吸收、種植體骨結(jié)合界面破壞及種植體脫落[40]。因此，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者的健康教育中應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的飲食及口腔清潔方法。種植術(shù)后當(dāng)天，進(jìn)半流或全流食，刷牙不觸及傷口，避免用力、頻繁漱口。種植術(shù)后1 周內(nèi)，餐后使用漱口水，刷牙時(shí)避免觸及種植牙區(qū)域，以免刺激傷口。種植術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)不吃太硬和韌性特別大的食物，防止種植牙受力過(guò)大。種植修復(fù)體戴入后，遵循種植區(qū)域漸進(jìn)負(fù)重的原則，從軟食逐漸過(guò)渡到正常飲食，避免咀嚼過(guò)硬食物，并改變偏側(cè)咀嚼等不良飲食習(xí)慣。

3.6 規(guī)范護(hù)理操作研究表明，80%以上的種植體上殘留粘結(jié)劑的患者發(fā)生了種植體周?chē)譡22-23]。因此，在進(jìn)行手術(shù)操作配合時(shí)，護(hù)士須按要求和比例調(diào)拌粘結(jié)劑，確保粘結(jié)劑用量適宜，既滿(mǎn)足粘結(jié)需求又達(dá)到粘結(jié)效果；在操作中如發(fā)現(xiàn)粘結(jié)劑過(guò)多，應(yīng)在粘結(jié)劑固化前，將牙線(xiàn)、探針傳遞給醫(yī)師協(xié)助去除多余粘結(jié)劑。

4 小結(jié)

近年來(lái)，種植體周?chē)椎念A(yù)防護(hù)理逐漸引起了廣大口腔護(hù)理人員的關(guān)注，但是尚缺乏系統(tǒng)的種植圍手術(shù)期健康教育知識(shí)、技能體系及規(guī)范的延伸護(hù)理。建議在未來(lái)，口腔護(hù)理人員可以緊跟不斷發(fā)展的口腔種植醫(yī)學(xué)的腳步，針對(duì)口腔種植體周?chē)椎奈ｋU(xiǎn)因素，構(gòu)建全面的健康教育體系，開(kāi)展有效的延伸護(hù)理服務(wù)，幫助患者掌握種植義齒的日常維護(hù)技能，養(yǎng)成良好的口腔自我維護(hù)習(xí)慣，從而降低種植體周?chē)椎陌l(fā)生率。