護理信息化的發(fā)展及臨床應(yīng)用

侯黎莉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011）

隨著計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展和管理理念的不斷更新，計算機技術(shù)逐漸滲透到醫(yī)療各個領(lǐng)域并得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)院信息化建設(shè)已經(jīng)成為提升醫(yī)院品牌形象和管理水平的重要手段，并在醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用。目前，很多醫(yī)院都建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），其在現(xiàn)代醫(yī)院信息化管理改革進程中發(fā)揮著重要作用[1]。護理信息化體系依托醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不斷改進和完善，已成為HIS 的重要組成部分，具有能夠及時收集、快速處理以及儲存數(shù)據(jù)等優(yōu)勢[2]。其改變了傳統(tǒng)護理工作中的手工轉(zhuǎn)抄、人工記錄等方式，取而代之的是人工智能、大數(shù)據(jù)分析，為護理人員提供了高效、便捷的工作環(huán)境。本文通過對護理信息化在臨床中的發(fā)展及應(yīng)用情況進行綜述，為促進護理信息化在臨床應(yīng)用和推廣提供參考。

1 護理信息化的相關(guān)概念

1.1 護理信息化護理信息化是指在臨床護理領(lǐng)域，根據(jù)需要廣泛應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，有效地開發(fā)和利用信息資源，建設(shè)先進的信息基礎(chǔ)設(shè)施，將傳統(tǒng)的護理工作模式加以信息化發(fā)展，以不斷提高綜合護理水平、加速現(xiàn)代化進程[3]。

1.2 護理信息系統(tǒng)護理信息系統(tǒng)（nursing information system，NIS）是指利用計算機硬件技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)，對臨床護理管理和臨床業(yè)務(wù)技術(shù)信息進行收集、匯總、存儲、傳遞和處理的系統(tǒng)，包括臨床護理信息系統(tǒng)和護理管理信息系統(tǒng)[4]。NIS 起源于20 世紀(jì)70 年代，用于幫助護士完成日常護理記錄、護理操作和其他任務(wù)（如執(zhí)行醫(yī)囑，錄入體溫單、護理記錄單等）。國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020 年）》[5]中明確提出，要積極開展健康中國“云服務(wù)”計劃，積極應(yīng)用移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，推動惠及全民的健康信息服務(wù)和智慧醫(yī)療服務(wù)，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，提高服務(wù)能力和管理水平，并借助計算機多媒體技術(shù)和信息技術(shù)來更好地利用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)信息、解決臨床實際護理問題、提高護理質(zhì)量，進而促進護理學(xué)科發(fā)展。

1.3 大數(shù)據(jù)大數(shù)據(jù)（big data）是指無法在一定時間內(nèi)用常規(guī)軟件工具對其內(nèi)容進行抓取、管理和處理的數(shù)據(jù)集合。大數(shù)據(jù)具有數(shù)據(jù)量巨大、類型多樣、處理速度快和價值密度低、準(zhǔn)確率高等特點[6]。關(guān)于護理大數(shù)據(jù)的概念，有學(xué)者認為是與護理相關(guān)的海量數(shù)據(jù)集，主要包括醫(yī)院護理大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)大數(shù)據(jù)、護理研究大數(shù)據(jù)和疾病監(jiān)測大數(shù)據(jù)4 類[7]。隨著大數(shù)據(jù)時代的來臨，數(shù)據(jù)處理技術(shù)也逐漸成熟。因此，如何采集、處理、分析和充分挖掘利用海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，成為未來醫(yī)療信息化發(fā)展的一個重要方向和目標(biāo)。

2 護理信息化相關(guān)政策

2.1 加強護理信息化建設(shè)《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》[8]提出，加強護理信息化建設(shè)，創(chuàng)新優(yōu)化護理流程和護理服務(wù)形式，強化移動醫(yī)療設(shè)備等護理應(yīng)用信息體系，提高護理服務(wù)效率和質(zhì)量，減輕護士工作負荷，為實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進、護理管理更加科學(xué)化與精細化等提供技術(shù)支撐。2018 年國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展和改革委員會等十一部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[9]，提出加強護理信息化建設(shè)。其中，第6 部分“政策措施”明確提出了“加強護理信息化建設(shè)”，借助大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和移動通訊等信息技術(shù)的快速發(fā)展，大力推進護理信息化建設(shè)，積極優(yōu)化護理流程，創(chuàng)新護理服務(wù)模式，提高護理效率和管理效能。推動護理領(lǐng)域生活性服務(wù)業(yè)態(tài)創(chuàng)新，改進服務(wù)流程，積極發(fā)展智慧健康護理等新型業(yè)態(tài)。

2.2 發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”2020年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)護理工作的通知》[10]的第4 部分“持續(xù)提高醫(yī)療機構(gòu)護理服務(wù)質(zhì)量”中提出：積極發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。鼓勵大型醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮優(yōu)質(zhì)護理資源作用，通過醫(yī)聯(lián)體、對口支援、進修學(xué)習(xí)、遠程培訓(xùn)等方式，幫扶帶動基層醫(yī)療機構(gòu)提高護理服務(wù)能力，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”中發(fā)揮更大的作用。并在第5 部分“保障措施”中提出：推進護理信息化發(fā)展，推動信息技術(shù)與護理工作深度融合。借助信息化手段積極優(yōu)化護理服務(wù)流程和服務(wù)模式，提高護理工作效率，減輕護士工作負荷，保障護理質(zhì)量安全。

2.3 建設(shè)智慧病房2021 年，工業(yè)和信息化部、中央網(wǎng)絡(luò)安全和信息化委員會辦公室等八部委聯(lián)合發(fā)布《物聯(lián)網(wǎng)新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)三年行動計劃（2021—2023年）》[11]。文件指出，在公共衛(wèi)生方面，政府鼓勵醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合重大疫情防控救治、智慧病房建設(shè)、遠程會診等實際需求，積極推進遠程醫(yī)療通信網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施升級，推廣智能個人定位、生命體征感知等設(shè)備，推動建立數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、智能公共衛(wèi)生應(yīng)急管理系統(tǒng)。

3 護理信息化發(fā)展歷程

3.1 國外發(fā)展?fàn)顩r早在20 世紀(jì)60 年代，美國已經(jīng)開始對醫(yī)院管理信息系統(tǒng)進行研究。到80 年代中期，美國十分之一的醫(yī)院具備了全面計算機HIS。日本醫(yī)療機構(gòu)也在20 世紀(jì)70 年代初期開始了信息化的研究及應(yīng)用，其后十年間得到飛速發(fā)展，主要體現(xiàn)在電子病歷的廣泛使用。而直到80 年代中后期才有計算機系統(tǒng)在護理工作中應(yīng)用的報道[12]。隨著護理信息系統(tǒng)的發(fā)展，歐美現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)已形成一套完整的護理管理信息系統(tǒng)，其醫(yī)院的護士也有較好的計算機應(yīng)用基礎(chǔ)。

3.2 國內(nèi)發(fā)展?fàn)顩r20 世紀(jì)80 年代，我國護理界開始引進計算機技術(shù)之后，才開始建設(shè)護理信息化，其功能僅限于簡單的費用管理和醫(yī)療掛號等。直至90 年代中期，國內(nèi)才陸續(xù)自主開發(fā)出涵蓋醫(yī)囑處理、住院部床位管理、病區(qū)護理和計費管理等護理工作內(nèi)容的大型一體化信息化體系[13]。1991 年，護理信息組的成立標(biāo)志著計算機在我國護理中的應(yīng)用開始呈現(xiàn)一定的規(guī)模[14]。各醫(yī)院逐步進行護理信息系統(tǒng)的開發(fā)與應(yīng)用，內(nèi)容涉及到電子化護理書寫表單和護理評估單、移動個人數(shù)字助理（personal digital assistants，PDA）的使用等，并有越來越多的信息公司投入到醫(yī)療領(lǐng)域，推動護理信息化進入一個新的高潮。醫(yī)療信息化建設(shè)是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要內(nèi)容，護理信息化作為其中一個重要分支，日益受到關(guān)注[15]。但目前國內(nèi)護理信息系統(tǒng)的發(fā)展與國外相比仍有較大差距，尤其在智能分析、決策支持等方面的應(yīng)用鮮有國內(nèi)報道。因此，加速智能化建設(shè)，開發(fā)護理決策支持系統(tǒng)以指導(dǎo)循證護理實踐，將成為我國護理信息系統(tǒng)發(fā)展的新方向[15]。

4 護理信息化的應(yīng)用

4.1 臨床護理

4.1.1 電子化查對“三查七對”是每一位護士執(zhí)行護理操作時必須進行的流程，以保證操作的正確性。傳統(tǒng)的人工核對方式，容易發(fā)生給藥錯誤等護理不良事件。信息化的核對是基于條碼化的管理技術(shù)，有利于提高護理人員工作核查的準(zhǔn)確率[16]。每位患者入院后佩戴含有獨一無二信息二維碼的手腕帶，醫(yī)囑生成后打印出含有二維碼的標(biāo)簽，只需PDA 掃描患者手腕帶及治療單二維碼，就可獲取患者臨床護理信息并完成患者身份的確認，確保用藥、檢驗、輸血、手術(shù)等各項重點環(huán)節(jié)的準(zhǔn)確性，減少或避免護理不良事件的發(fā)生。

4.1.2 護理文件書寫護理學(xué)科的不斷發(fā)展使得護理工作要求越來越嚴(yán)謹，與之相伴的是護士記錄護理文書越來越頻繁、填寫各類風(fēng)險評估表單種類越來越多，容易造成護理記錄錯誤、護理風(fēng)險評估準(zhǔn)確性差等問題。各醫(yī)院設(shè)計了符合臨床需求的護理文件書寫格式，以結(jié)構(gòu)化的方式進行文件書寫，護士可通過PDA，在患者床邊完成治療護理的同時，完成護理內(nèi)容的記錄。結(jié)構(gòu)式專科護理記錄單的啟用，在簡化護理文書書寫的同時可優(yōu)化護理流程、規(guī)范護理行為、保障護理安全，促進臨床優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的落實，便于護理文書的質(zhì)量監(jiān)控，有助于臨床護理管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化，對護理工作的發(fā)展起到積極促進作用[17]，真正地把時間還給護士、把護士還給患者。

4.2 護理管理

4.2.1 護理排班應(yīng)用護理信息化設(shè)計醫(yī)院統(tǒng)一的護理排班模版。各科護士長可根據(jù)科室翻班的特點進行個性化設(shè)置，并結(jié)合患者情況、護士能級、工作量等因素進行調(diào)整，便于安排新老護士合理搭配。護士在第一時間通過信息化系統(tǒng)看板了解到自己的排班，也可以提出自己的意愿，方便護士長及時了解以進行彈性排班。護理部也能實時通過護理信息化系統(tǒng)，掌握全院的護理人員分布情況、各科室護理人員的床護配比，利于對全院護士進行合理調(diào)控及績效統(tǒng)計。

4.2.2 三級護理質(zhì)量控制檢查由護理部、大科、病區(qū)組成醫(yī)院三級護理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)，三級網(wǎng)絡(luò)分別對質(zhì)量控制提出的問題進行原因分析、制訂改進措施，及時發(fā)現(xiàn)易出現(xiàn)的問題并立即整改。信息化三級護理質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)改變原來的工作流程，通過網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量控制系統(tǒng)對各層級出現(xiàn)的質(zhì)量問題進行電子化錄入并下發(fā)到下一層級，下一層級的護理人員參與分析討論并制訂整改措施，做到各項護理工作實時監(jiān)控及人人參與。三級護理質(zhì)量控制對護理質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量層層把關(guān)、點面結(jié)合，提高護理管理的時效性。具體實施步驟為：①每月運用移動PDA 對搶救物品、分級護理、護理文件書寫、護士長管理、病區(qū)管理、專科疾病質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)等質(zhì)量控制檢查結(jié)果進行錄入；②督查結(jié)果實時上傳至護理管理系統(tǒng)；③利用護理管理系統(tǒng)中自帶的管理工具，形成數(shù)據(jù)分析圖表（如柏拉圖等）；④系統(tǒng)自動生成共性及個性問題并下發(fā)到下一層級；⑤全院護士針對共性問題進行頭腦風(fēng)暴，個性問題由各科室護士進行討論分析；⑥針對共性問題進行原因分析、制訂整改措施，并將內(nèi)容上傳至護理管理系統(tǒng)；⑦護理部通過護理管理系統(tǒng)進行跟蹤及成效反饋。

4.2.3 護士長工作手冊《護士長工作手冊》是護士長科室護理管理方法及思想的真實記錄，代表護士長綜合能力及管理素質(zhì)，體現(xiàn)護士長管理能力和水平[18]?！蹲o士長工作手冊》是護士長管理工作一個重要組成部分，傳統(tǒng)的《護士長工作手冊》都是手工書寫，往往需要耗費大量的時間、物力、財力。因此，建立電子化的《護士長工作手冊》、設(shè)計合適醫(yī)院特色的手冊格式模板是體現(xiàn)護理信息化的重要舉措之一。其內(nèi)容包括：工作計劃、安全控制、護理人員動態(tài)錄入、護士考核、工作討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、公休座談、護理查房等多個項目。信息化的《護士長工作手冊》便于護理部對護士長的管理工作進行有效地考核與監(jiān)控，記錄逾時直接與護士長績效考核掛鉤。這不僅可以督促護士長早期對日、周、月工作進行計劃和落實，還可以促成其養(yǎng)成及時記錄工作手冊的習(xí)慣，提高其職業(yè)水準(zhǔn)和專業(yè)素養(yǎng)，為廣大護士樹立學(xué)習(xí)的榜樣，為全面提升護理質(zhì)量奠定良好的基礎(chǔ)，解決臨床護士長擔(dān)心的問題[19]。

4.2.4 護理安全研究顯示，護理質(zhì)量管理信息系統(tǒng)的實施可以降低院內(nèi)護理不良事件的發(fā)生率，使其較應(yīng)用前同比下降43.85%[20]。當(dāng)病區(qū)發(fā)生護理不良事件，當(dāng)班護士需在規(guī)定時間內(nèi)完成事件經(jīng)過的填寫、網(wǎng)絡(luò)上報護士長及護理部；護士長組織科室護理人員討論改進措施；護理部組織安排人員進行調(diào)查、分析原因、指導(dǎo)病區(qū)制訂改進措施，再通過網(wǎng)上跟蹤抽查任務(wù)的落實質(zhì)量，有效優(yōu)化不良事件的處理流程、提高工作效率。PDA可幫助護士對每一位患者在不同的住院時期（新入院、手術(shù)后、病情變化時等）進行風(fēng)險評估（包括跌倒、壓力性損傷、自理能力等），并自動生成危險等級，使護士可以根據(jù)評估結(jié)果制訂相應(yīng)的防范措施，提高護理人員對護理風(fēng)險的預(yù)測能力。同時在醫(yī)院護理管理平臺上建立“風(fēng)險監(jiān)控管理”平臺，對高?；颊咦o理風(fēng)險評估進行自動匯總，便于病區(qū)護士長及護理部及時了解、加強監(jiān)控，并給出護理指導(dǎo)意見。

4.3 護理繼續(xù)教育護理繼續(xù)教育和培訓(xùn)管理是醫(yī)院護理管理工作的重要內(nèi)容，考試在檢驗護士接受教育和培訓(xùn)的效果、量化護理績效管理中起著重要作用[19]。傳統(tǒng)的培訓(xùn)與考試是由醫(yī)院組織全院護理人員進行現(xiàn)場授課及考核的方式。由于護理人員工作的特殊性質(zhì)，護士只能在休息時間、夜班前或通過輪流上班的方式參加培訓(xùn)，以保證每年30 學(xué)時的培訓(xùn)時間。這樣的培訓(xùn)往往達不到預(yù)期效果，護士滿意度也相應(yīng)較低，且試卷印刷、人員監(jiān)考、試卷批閱、分數(shù)統(tǒng)計等需由人工完成的工作耗時、耗材、耗力，管理者也不能及時全面地了解分析全院護士培訓(xùn)的實際情況。隨著護理信息化地應(yīng)用和普及，醫(yī)院護理部通過建立護士培訓(xùn)考核系統(tǒng)，每月將錄制成微課的課程上傳到培訓(xùn)平臺，護士可利用休息、空閑的碎片化時間進行自我學(xué)習(xí)，并在學(xué)習(xí)完成后通過課后練習(xí)題對課程內(nèi)容的掌握情況進行多次測試，以便進行復(fù)習(xí)和鞏固。根據(jù)不同的護士能級設(shè)置考試管理系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)自動生成試卷、護士可在線進行考試、后臺根據(jù)正確答案對護士的考試答案進行自動評分等功能，使考試管理效率極大提高，為科學(xué)、高效地管理護士考試工作搭建平臺。

4.4 智慧護理智慧護理信息系統(tǒng)是指利用HIS、PDA、平板電腦、互聯(lián)網(wǎng)電視和云打印等客戶端，實現(xiàn)信息的實時調(diào)取和處理，達到從護士站向病房的延伸和擴展[21]。智慧護理是伴隨智慧醫(yī)療應(yīng)運而生的新概念。其通過系統(tǒng)計算技術(shù)、云計算技術(shù)及數(shù)據(jù)融合技術(shù)等對醫(yī)療數(shù)據(jù)進行采集、存儲、評估、分類、編輯及應(yīng)用，以實現(xiàn)醫(yī)療資源共享；通過個人信息基本數(shù)據(jù)與公共共享數(shù)據(jù)進行比對，制訂出最佳的臨床決策、護理和健康管理方案，為患者提供“端到端”的護理服務(wù)。

5 護理信息化可能存在的問題

5.1 患者隱私保護問題信息化帶在給醫(yī)療護理工作便利的同時也會帶來一定的威脅。近年來，計算機網(wǎng)絡(luò)罪犯越來越猖獗，如何維護好院內(nèi)的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全、避免由于網(wǎng)絡(luò)原因造成患者資料的丟失或泄密等已成為信息化的主要問題。同時，智慧醫(yī)院大量地在病房內(nèi)使用如智慧護理大屏、床頭屏、門口屏等智能產(chǎn)品，如何在設(shè)置這些智能產(chǎn)品參數(shù)的時候既能方便患者及家屬查閱資料，又能更好的保護患者隱私也都是不容忽視的問題。

5.2 醫(yī)護人員網(wǎng)絡(luò)安全意識有待加強在醫(yī)院的護理過程中，護理人員對于用戶名密碼的使用和保密情況意識不強也是信息化管理存在問題的原因[22]。臨床工作中，護士使用的電腦或PDA 通常默認當(dāng)前操作者就是執(zhí)行者，然而護士往往在下班前缺乏退出登錄的意識，出現(xiàn)互用的現(xiàn)象，導(dǎo)致責(zé)任不明、出現(xiàn)問題找不到執(zhí)行的負責(zé)人的問題[22]。因此，應(yīng)做好護理信息化過程中的保密措施，如對使用的電腦等設(shè)備設(shè)置自動退出或再次登錄時必須使用密碼、人臉識別等功能，以避免類似問題再次發(fā)生。

5.3 硬件設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)問題一項對護理信息化工作中常見問題的調(diào)查[23]研究結(jié)果顯示，24.4%的醫(yī)護人員表示電腦老化、系統(tǒng)不完善是信息化管理過程中出現(xiàn)問題的主要原因。此外，越來越多的智能設(shè)備投入使用也使得網(wǎng)絡(luò)負荷問題逐漸顯現(xiàn)。因此，醫(yī)院設(shè)備科應(yīng)定期對臨床電子設(shè)備進行維護、升級和更新，維持網(wǎng)絡(luò)運行穩(wěn)定以保證臨床工作正常進行，并告知醫(yī)護人員使用電子設(shè)備的正確方式以延長其使用壽命。

6 小結(jié)

隨著護理信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，信息化的覆蓋面已涉及臨床護理的各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了護理管理海量數(shù)據(jù)的深度挖掘和有序整合，確保了系統(tǒng)數(shù)據(jù)的精確、有效，節(jié)約了人力、物力和財力，實現(xiàn)了無紙化、系統(tǒng)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理。這不僅大大提高了護理工作效率與工作質(zhì)量，而且還促進了管理創(chuàng)新、提升了護理管理決策的科學(xué)性、保證了患者安全[24]。作為信息化使用者的護士來說，加強信息化專業(yè)培養(yǎng)、提高信息應(yīng)用技術(shù)、提升解決基本護理信息問題的能力，對提高護理科學(xué)水平、加快護理學(xué)科學(xué)發(fā)展具有重要意義。