冠心病住院患者“雙心護(hù)理”方案的構(gòu)建與效果評(píng)價(jià)

許 莉，周曉君，黃冉冉，韋兆玲，季陳鳳，毛家亮

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》指出，據(jù)推算我國(guó)心血管病現(xiàn)患人數(shù)3.3 億，約50%的冠心病患者存在抑郁、焦慮等心理障礙，使冠心病的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約2倍[1]。“雙心”被譽(yù)為冠心病的第六條防線，“雙心護(hù)理”是指在護(hù)理患者軀體、緩解臨床癥狀的前提下，重視患者的異常情緒，并對(duì)其心理問(wèn)題進(jìn)行合理有效干預(yù)（如與患者進(jìn)行有效溝通、對(duì)其進(jìn)行放松訓(xùn)練、調(diào)動(dòng)患者支持系統(tǒng)等），是一種將存在器質(zhì)性心臟病患者的生理和心理護(hù)理相結(jié)合的臨床護(hù)理方法[2]。2016—2020 年國(guó)家密集出臺(tái)相關(guān)政策支持心理健康建設(shè)[3-6]。在按照覺(jué)察、干預(yù)、治療3 個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行心臟器質(zhì)性疾病治療基礎(chǔ)上，依照以上步驟對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理有助于患者改善負(fù)面情緒、提高生活質(zhì)量、提升疾病自我管理能力及減少醫(yī)療費(fèi)用支出[7]。近年來(lái)，關(guān)于雙心護(hù)理的文獻(xiàn)報(bào)道逐漸涌現(xiàn)，但在科學(xué)評(píng)估、干預(yù)和管理上有待考量[8]。因此，本研究通過(guò)專家咨詢構(gòu)建冠心病住院患者雙心護(hù)理方案，并將方案試用于臨床，以期為及早發(fā)現(xiàn)冠心病住院患者心理問(wèn)題并對(duì)其進(jìn)行及時(shí)、有效干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 組建研究小組研究小組由6 名核心成員和4 名研究者組成。核心成員包括雙心診療醫(yī)師1 名，心理醫(yī)學(xué)科醫(yī)師1名，心內(nèi)科、心外科護(hù)士長(zhǎng)各1名，具有國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)且工作年限≥20 年的心內(nèi)科、心外科護(hù)士各1 名。核心成員主要負(fù)責(zé)專家遴選、護(hù)理方案指標(biāo)的篩選與討論、設(shè)計(jì)并編制函詢問(wèn)卷、函詢結(jié)果的分析及討論；研究者主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索與評(píng)價(jià)、訪談資料的收集。小組成員高級(jí)職稱3名、中級(jí)職稱5名、初級(jí)職稱2名。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究以“雙心/軀體化癥狀/焦慮/抑郁/精神障礙”“冠心病”“護(hù)理/診療/干預(yù)”為中文關(guān)鍵詞在萬(wàn)方、中國(guó)期刊網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。以“psycho-cardiology/somatization symptoms/anxiety/depression/mental health”“coronary heart disease”“nursing/care/treatment/intervention”為英文關(guān)鍵詞在Medline、Embase、CINAHL、Cochrane、JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)及美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）進(jìn)行檢索。檢索年限為2009—2019 年。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為實(shí)驗(yàn)性、類實(shí)驗(yàn)性研究、指南或?qū)＜夜沧R(shí)；②研究對(duì)象為冠心病住院患者；③文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①起搏器植入術(shù)后、譫妄、驚恐發(fā)作相關(guān)文獻(xiàn)。初步檢索出文獻(xiàn)1 069篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余85 篇，之后閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)52篇，其中中文13篇、英文39篇。

1.2.2 初擬護(hù)理方案研究小組成員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)納入的文獻(xiàn)中護(hù)理方案和結(jié)果進(jìn)行羅列和整理，根據(jù)“雙心護(hù)理”3步驟（即覺(jué)察、干預(yù)、治療）[7]并結(jié)合臨床實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)研究小組2 次集體評(píng)議后初步擬定雙心護(hù)理草案。最終形成的冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案初稿包括5 項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)（及時(shí)有效篩查，人員素質(zhì)及要求，輕度心理障礙處理，中、重度心理障礙處理，實(shí)施效果評(píng)價(jià)）、10項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)和27項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。

1.2.3 編制專家函詢問(wèn)卷函詢問(wèn)卷包括3 個(gè)部分。第1 部分為問(wèn)卷的目的、意義、填寫(xiě)方法和知情同意書(shū)。第2 部分為問(wèn)卷正文，請(qǐng)專家對(duì)方案各指標(biāo)的重要性及可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)意見(jiàn)采用Likert 5級(jí)評(píng)分，問(wèn)卷每項(xiàng)均設(shè)置補(bǔ)充及修改意見(jiàn)欄，要求專家對(duì)認(rèn)為不準(zhǔn)確或不需要的指標(biāo)提出意見(jiàn)。第3 部分為專家一般資料調(diào)查表，包括專家的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、研究領(lǐng)域、工作年限，專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度。判斷依據(jù)評(píng)分等級(jí)為大、中、小，包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)、直觀感覺(jué)；熟悉程度為自評(píng)，包括很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不清楚。

1.2.4 遴選函詢專家2020 年8 月，采用方便抽樣方法遴選函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科/心外科/心理醫(yī)學(xué)科工作年限≥10 年；②中級(jí)及以上職稱的護(hù)理/醫(yī)學(xué)/心理專家；③知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖禄A(chǔ)研究的專家；②習(xí)慣使用繁體中文的專家；③未在2 周內(nèi)填寫(xiě)問(wèn)卷并返回結(jié)果者。最終共納入14名專家，男4名，女10名；年齡34～59 歲，平均年齡（43.64±6.79）歲；工作年限11～31 年，平均工作年限（18.93±6.31）年；本科5 名，碩士4 名，博士5 名；中級(jí)職稱6 名，副高級(jí)職稱3 名，正高級(jí)職稱5名；護(hù)理專業(yè)5 名，醫(yī)學(xué)專業(yè)5 名，心理專業(yè)4 名；上海市6名，其他省市（北京、江蘇、河南、河北）8名。

1.2.5 發(fā)放函詢問(wèn)卷研究小組成員于2020年8—10月以電子郵件的方式進(jìn)行兩輪函詢問(wèn)卷的發(fā)放和回收。第1 輪問(wèn)卷回收后，研究小組成員通過(guò)回顧原始文獻(xiàn)對(duì)有爭(zhēng)議的項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn)，結(jié)合專家意見(jiàn)，刪除重要性或可操作性評(píng)分均值＜4.00 或變異系數(shù)＞0.2 的指標(biāo)[9]，對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行修訂后形成第2 輪專家函詢問(wèn)卷。2次問(wèn)卷發(fā)放間隔時(shí)間為1個(gè)月。

1.2.6 方案的臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)2021年1—6月，上海某三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡病區(qū)的護(hù)士采用冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。2021 年7 月，采用方便抽樣法選取參與實(shí)施該方案的護(hù)士作為研究對(duì)象，遵循信息飽和原則，最終訪談護(hù)士4 名。研究者基于研究目及文獻(xiàn)研究制訂訪談提綱初稿，核心小組成員對(duì)訪談提綱初稿進(jìn)行討論并提出修訂意見(jiàn)，形成正式訪談提綱如下：①該方案對(duì)您臨床護(hù)理工作產(chǎn)生了哪些影響？②該護(hù)理方案對(duì)臨床護(hù)理工作有哪些幫助？③該護(hù)理方案有哪些需要進(jìn)一步完善的地方？訪談前向受訪者詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的和訪談內(nèi)容，告知其訪談過(guò)程需要全程同步錄音，承諾對(duì)所有訪談內(nèi)容保密，在征得受訪者理解同意并簽署知情同意書(shū)后，對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)式深入訪談。訪談過(guò)程中，研究者保持中立，根據(jù)質(zhì)性研究的訪談技巧對(duì)受訪者的回答進(jìn)行深入挖掘，并做好相關(guān)表情及舉止變化記錄。訪談地點(diǎn)選在環(huán)境安靜、不被打擾的護(hù)理示教室，訪談時(shí)間控制在每人20～40 min。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家積極性采用問(wèn)卷的有效回收率及提出建議的專家的百分比表示；專家的意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall’W）表示；專家權(quán)威性采用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家權(quán)威系數(shù)=（專家判斷系數(shù)+專家熟悉程度）/2；均以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Nvivo Ⅱ軟件管理訪談資料，通過(guò)Colaizzi 7步分析法進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性及權(quán)威性兩輪專家函詢各發(fā)放問(wèn)卷14 份，回收有效問(wèn)卷14 份，有效回收率均為100.00%。第1 輪函詢有6 名（42.86%）專家共提出共24條建議，第2輪函詢有3名（21.43%）專家提出共8條建議，說(shuō)明專家積極性較高。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.86，表明專家權(quán)威性較高。

2.2 專家意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)程度經(jīng)過(guò)2 輪函詢，專家對(duì)26 項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)重要程度、可操作程度賦值的均分分別為4.14～5.00 分、4.00～5.00 分，均≥4.00；變異系數(shù)分別為0～0.186、0～0.196，均≤0.2。表明專家對(duì)各指標(biāo)的意見(jiàn)較集中。由表1 可知，2 輪專家函詢中，專家對(duì)指標(biāo)重要性、可操作性評(píng)價(jià)具有較好的一致性（P＜0.05）。

表1 兩輪函詢專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

2.3 冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案的內(nèi)容第1輪專家函詢結(jié)果：刪除1 項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)、修改2 項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。Ⅲ級(jí)指標(biāo)“加強(qiáng)飲食及戒煙指導(dǎo)”的重要性和可操作性變異系數(shù)均＞0.2，予以刪除；Ⅲ級(jí)指標(biāo)“需經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)可使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、臨床療效總評(píng)量表（Clinical Global Impression，CGI）”因在臨床上使用這些評(píng)估量表時(shí)對(duì)評(píng)定者在專業(yè)性和人力方面都有要求[10-12]，故改為“臨床配備足夠經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員時(shí)，可使用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）、臨床療效總評(píng)量表（Clinical Global Impression，CGI）”；Ⅲ級(jí)指標(biāo)“強(qiáng)化心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如與患者共同制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方”因結(jié)合最新指南和研究[13-17]，核心成員認(rèn)為心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)有可能對(duì)冠心病住院患者心理障礙的預(yù)防和治療有益，并且目前我國(guó)對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉越來(lái)越重視，運(yùn)動(dòng)處方有望在我國(guó)心臟康復(fù)中落地，故改為“予強(qiáng)化心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，參考患者既往的運(yùn)動(dòng)愛(ài)好以及患者可以堅(jiān)持下來(lái)的運(yùn)動(dòng)方式，與患者共同制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方”。第2 輪專家函詢結(jié)果顯示，修改后該2 項(xiàng)條目的重要性變異系數(shù)分別為0.169 和0.074，可操作性變異系數(shù)分別為0.193 和0.136。研究小組成員結(jié)合2 輪專家函詢意見(jiàn)、指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，討論形成最終護(hù)理方案，最終確定的冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案包括5項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、10 項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)和26 項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)，詳見(jiàn)表2。

表2 冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案各級(jí)指標(biāo)評(píng)分情況

2.4 訪談結(jié)果4名護(hù)士均表示該方案能為臨床護(hù)理工作提供規(guī)范且有效的實(shí)踐依據(jù)。該方案在提醒自身注重患者疾病護(hù)理的同時(shí)，可以強(qiáng)化對(duì)患者的心理護(hù)理；有助于避免與患者之間不必要的沖突；提升患者和家屬的就醫(yī)體驗(yàn)感。

3 討論

3.1 構(gòu)建冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案的意義患者的生理健康與心理健康兩者之間存在相互作用，給其帶來(lái)一定程度的影響，這種影響在心血管疾病患者上尤為明顯。醫(yī)療費(fèi)用高昂，患者及其家屬對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后不了解，對(duì)疾病康復(fù)及預(yù)后缺乏自信心等因素使患者較健康者更易出現(xiàn)心理障礙問(wèn)題[18]。研究顯示，心血管疾病患者在住院期間出現(xiàn)焦慮或抑郁，會(huì)增加并發(fā)癥（如復(fù)發(fā)性缺血、再梗塞和惡性心律失常等）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響[19]。Hagstr?m 等[20]研究結(jié)果表明，在冠心病患者的臨床管理中應(yīng)重視心理社會(huì)問(wèn)題。2021 年1 月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）發(fā)布科學(xué)聲明，建議采用簡(jiǎn)單的篩查工具常規(guī)評(píng)估心血管疾病患者心理和精神健康，以減少精神心理問(wèn)題對(duì)健康行為的影響，降低心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。臨床一線護(hù)士是患者最密切的接觸者，是患者病情、心理出現(xiàn)變化最及時(shí)的發(fā)現(xiàn)者。因此，亟需構(gòu)建一套科學(xué)、可行的冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案。

3.2 冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案的科學(xué)性本次研究選取了全國(guó)5 個(gè)省市11 所醫(yī)院的14 名專家進(jìn)行函詢，涉及護(hù)理、醫(yī)療、心理不同領(lǐng)域，且具有10年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)雙心醫(yī)療或護(hù)理熟悉，具有一定的代表性。兩輪函詢問(wèn)卷有效回收率均為100%，第1 輪函詢有6 名（42.86%）專家共提出共24 條建議，第2輪函詢有3名（21.43%）專家提出共8條建議，說(shuō)明專家積極性較高。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.86，表明專家權(quán)威性較高。本次研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際情況，經(jīng)過(guò)研究小組成員頭腦風(fēng)暴，形成冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案初稿，經(jīng)2 輪專家函詢對(duì)方案的重要性和可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)方案進(jìn)行修改和完善，最終確定方案。為探究該方案對(duì)護(hù)士的臨床護(hù)理實(shí)踐是否具備指導(dǎo)作用，在臨床試行半年后，對(duì)護(hù)士進(jìn)行訪談以了解護(hù)士的實(shí)踐體驗(yàn)，結(jié)果表明護(hù)士均認(rèn)為該方案能為臨床護(hù)理工作提供規(guī)范且有效的實(shí)踐依據(jù)。因此，本方案具有科學(xué)性。

3.3 冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案的分析第2輪專家函詢后，26 項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)在重要性方面，變異系數(shù)為0～0.186，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.327；在可操作性方面，變異系數(shù)為0～0.196，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.150（P均＜0.001）。這說(shuō)明專家函詢結(jié)果具有較高的協(xié)調(diào)性和可靠性。在不同能級(jí)護(hù)士的訪談中，護(hù)士對(duì)該方案實(shí)踐的體驗(yàn)較好，表明該方案能被臨床接納和應(yīng)用。

目前，雖然開(kāi)展了很多關(guān)于雙心護(hù)理的研究，但基于文獻(xiàn)研究和專家函詢的系統(tǒng)化的雙心護(hù)理干預(yù)措施及對(duì)不同程度心理障礙患者的護(hù)理治療策略的研究較少。本方案“雙心護(hù)理”3 步驟（即覺(jué)察、干預(yù)、治療）為框架，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)工作者在合適的時(shí)機(jī)運(yùn)用不同工具對(duì)冠心病患者進(jìn)行及時(shí)有效篩查，并存在輕度心理障礙的患者進(jìn)行積極干預(yù)（如健康宣教疾病知識(shí)、用藥知識(shí)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、放松訓(xùn)練、動(dòng)家屬及社會(huì)支持系統(tǒng)等）、對(duì)存在中、重度心理障礙的患者進(jìn)行適當(dāng)治療（如藥物治療、及時(shí)會(huì)診或轉(zhuǎn)診等），為保證冠心病患者的心理健康打下良好基礎(chǔ)。本方案指標(biāo)較全面、詳細(xì)，不僅對(duì)人員素質(zhì)及要求均做了詳細(xì)說(shuō)明，還結(jié)合客觀指標(biāo)、工具、照護(hù)者體驗(yàn)等多方面指標(biāo)對(duì)干預(yù)后結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，這對(duì)提升臨床護(hù)理工作質(zhì)量及患者身心健康有重要意義。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建冠心病患者住院期間雙心護(hù)理方案具有一定的科學(xué)性和系統(tǒng)性，符合臨床冠心病患者雙心護(hù)理要求及護(hù)理特點(diǎn)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)不同程度心理障礙的冠心病患者采用不同的干預(yù)措施，并對(duì)護(hù)理人員的能力和素質(zhì)提出了具體要求，能為患者雙心護(hù)理的干預(yù)質(zhì)量提供方向與參考，對(duì)臨床護(hù)理工作有一定的實(shí)際指導(dǎo)作用，具有良好的可操作性。受時(shí)間、人力、物力等因素影響，本研究?jī)H對(duì)1家三級(jí)甲等醫(yī)院的4名護(hù)士就該方案的實(shí)施效果進(jìn)行訪談，建議后續(xù)研究重點(diǎn)關(guān)注該方案對(duì)冠心病患者的身心影響，通過(guò)多中心、大樣本的干預(yù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證該方案的臨床可行性和對(duì)臨床實(shí)踐的意義。