毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

邢靜靜，范明娜，徐 芬，應(yīng)遜遜

（杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

毒蛇咬傷是臨床常見的急癥之一?；颊弑欢旧咭蟛∏樽兓杆?，可出現(xiàn)全身中毒癥狀，導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。我國每年被毒蛇咬傷者達(dá)10 萬人次，毒蛇傷致死者占5%～10%、致殘并喪失勞動能力者占25%～30%[1]。毒蛇咬傷引起的相關(guān)問題給個人、家庭、社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，我國對毒蛇咬傷的相關(guān)研究主要集中在院前程序化急救護理方案的構(gòu)建[2-3]、中醫(yī)護理適宜技術(shù)的運用效果評價[4-5]與護理工作體會[6-8]及毒蛇咬傷患者知識認(rèn)知度現(xiàn)狀[9]等方面，對患者出院后的延續(xù)護理關(guān)注較少。流行病學(xué)調(diào)查顯示，毒蛇咬傷一般集中在丘陵、林地等植被茂盛的地區(qū)，多見于夏秋季節(jié)，多在人們田間勞作或外出活動時發(fā)生[10]。浙江省因其地理風(fēng)貌較適宜蛇類生存、繁殖，毒蛇咬傷的發(fā)病率相對較高。據(jù)2020 年蛇類醫(yī)藥學(xué)分類年會統(tǒng)計[11]，浙江省每年有數(shù)千名毒蛇咬傷患者，大部分患者存在出院后護理不到位、隨診不及時、康復(fù)不被重視的問題；部分患者因后期治療的缺失造成肢體壞死、傷口感染等不良后果，導(dǎo)致再次入院。延續(xù)性護理是整體護理的一部分，既是住院護理的延伸，也是出院患者得到持續(xù)性保健的重要舉措。因此，本研究以浙江省《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》[12]提出的出院患者延續(xù)護理政策為指引，基于2018 年中國蛇傷救治專家共識[13]擬定毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)，旨在幫助毒蛇咬傷患者改善預(yù)后、降低再住院率和提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 組建研究小組研究小組由4 名成員組成，包括主管護師2名，副主任護師2名。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、專家遴選、指標(biāo)的篩選與討論、編制及發(fā)放專家函詢表，回收函詢問卷并對專家函詢意見進行討論，錄入函詢結(jié)果并進行匯總分析。

1.2 文獻(xiàn)研究以“蛇咬傷/毒蛇咬傷”“護理/延續(xù)性護理”等為中文關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方、重慶維普數(shù)據(jù)庫中進行檢索；以“Snake bite/Snake bites/Viper bite/Venomous snake bite”“nursing/continuity of care”等為英文關(guān)鍵詞，在Web of Science、PubMed、Medline、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫進行檢索。檢索年限2010年1月至2021 年6 月，文獻(xiàn)語種為中文和英文。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①主題為毒蛇咬傷患者護理相關(guān)內(nèi)容；②護理時間為患者出院后；③研究類型為臨床指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)及專家共識。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。初步篩選出文獻(xiàn)46 篇，進一步通過閱讀標(biāo)題、摘要刪除不符文獻(xiàn)20 篇，之后閱讀全文，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)26 篇，其中中文20 篇、英文6篇。

1.3 初擬指標(biāo)體系本研究小組成員以2018 年中國蛇傷救治專家共識[13]為指導(dǎo)，根據(jù)所查文獻(xiàn)、毒蛇咬傷患者救治的實踐經(jīng)驗和指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)擬定毒蛇咬傷患者出院延續(xù)護理評價指標(biāo)體系。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者出院后的護理重點、難點；②各指標(biāo)的評估、實施具有科學(xué)性、持續(xù)性和可獲得性。最終形成的毒蛇咬傷患者出院延續(xù)護理評價指標(biāo)體系初稿包括3 項Ⅰ級指標(biāo)（毒蛇咬傷患者的出院健康指導(dǎo)、居家護理指導(dǎo)及綜合性護理評估），14項Ⅱ級指標(biāo)及44項Ⅲ級指標(biāo)。

1.4 編制專家函詢問卷問卷包括3 個部分。第1 部分為問卷的目的、意義和知情同意書。第2 部分為問卷正文，請專家對指標(biāo)的重要性及可操作性進行評價，評價意見采用Likert 5級評分，從“很不重要/無可操作性”至“很重要/很強的可操作性”分別計1～5分，問卷每項指標(biāo)后均設(shè)有意見修改欄，供專家提供建議。第3 部分為專家一般資料調(diào)查表，包括專家的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、研究領(lǐng)域、工作年限，專家對問卷內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度。判斷依據(jù)評分等級為大、中、??；熟悉程度為自評，包括很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉。

1.5 遴選函詢專家采用目的抽樣法遴選函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有副高級及以上職稱的醫(yī)師或護士；②從事急危重癥、創(chuàng)傷外科、護理管理、護理教育、延續(xù)性護理相關(guān)工作及研究，并對毒蛇咬傷相關(guān)知識較為熟知；③具有10 年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗；④愿意參加本研究并積極配合問卷咨詢。排除未能在7 d 內(nèi)填寫問卷并返回結(jié)果者。最終納入專家18名，男性3名，女性15 名；年齡35～46 歲，平均年齡（38.23±3.56）歲；工作年限10～26 年，平均工作年限（18.53±3.41）年；本科7名，碩士10 名，博士1 名；副高級職稱11 名，正高級職稱7 名；醫(yī)師4 名（包括創(chuàng)傷外科醫(yī)師3 名、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師1 名），護士14 名（包括護理管理者4 名、創(chuàng)傷外科護士5名、重癥監(jiān)護科護士3名、急診科護士2名）。

1.6 發(fā)放函詢問卷研究小組成員于2020 年1—6 月通過電子郵件形式進行了兩輪專家函詢。每輪給予專家1周的回復(fù)時間。第1輪問卷回收后，研究小組成員對函詢結(jié)果進行整理和分析，結(jié)合專家意見，刪除重要性賦值均數(shù)＜3.50、滿分比＜0.15 且變異系數(shù)＞0.30 的指標(biāo)[14]，并對問卷內(nèi)容進行修訂后形成第2 輪專家函詢問卷。2次問卷發(fā)放間隔時間為4周。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；專家積極性采用問卷的有效回收率和提出意見專家的百分比描述；專家意見的一致程度以各項指標(biāo)重要性、可操作性賦值得分的均數(shù)及變異系數(shù)表示；專家權(quán)威性用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，專家權(quán)威系數(shù)=（專家熟悉程度+專家判斷系數(shù)）/2；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’W）表示；均以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威性本研究兩輪專家函詢的問卷有效回收率均為100%。兩輪分別有14 名（77.8%）及3 名（16.7%）專家提出修改建議或指導(dǎo)意見，說明專家參與本研究的積極性均較高。兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.829 和0.849，說明專家的權(quán)威性較高。

2.2 專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度45 項Ⅲ級指標(biāo)重要程度賦值均分為4.12～5.00、變異系數(shù)為0～0.25，可操作性賦值均分為4.25～5.00 分、變異系數(shù)為0～0.24，表明專家對各指標(biāo)的意見較集中。兩輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)見表1。

表1 兩輪函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.3 毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系的內(nèi)容經(jīng)過兩輪專家函詢，根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組成員討論確定最終指標(biāo)體系，包括3 項Ⅰ級指標(biāo)、15項Ⅱ級指標(biāo)和45項Ⅲ級指標(biāo)。各級指標(biāo)的重要性及可操作性評分及變異系數(shù)詳見表2。第1 輪專家函詢后，增加1項Ⅱ級指標(biāo)、2項Ⅲ級指標(biāo)。具體為：Ⅰ級指標(biāo)“毒蛇咬傷患者出院健康指導(dǎo)”下增加Ⅱ級指標(biāo)“心理護理”和Ⅲ級指標(biāo)“家庭支持系統(tǒng)”“心理創(chuàng)傷評估”。“家庭支持系統(tǒng)”旨在了解患者的經(jīng)濟狀況對治療的影響；“心理創(chuàng)傷評估”關(guān)注患者創(chuàng)傷后的精神狀態(tài)，通過評估患者心理變化趨勢以更好地實施個體化延續(xù)性護理。根據(jù)第2 輪專家函詢意見，修改1 項Ⅲ級指標(biāo)、刪除1 項Ⅲ級指標(biāo)。具體為：Ⅲ級指標(biāo)“正確測量傷肢的周長（如腿圍或臂圍）”改為“正確測量傷肢的周長（如腿圍或臂圍），測腫脹最明顯處，并用記號筆標(biāo)記，發(fā)送至延續(xù)性護理隨訪微信群”；刪除I 級指標(biāo)“毒蛇咬傷患者綜合性護理評估”下的Ⅲ級指標(biāo)“飲食記錄”，因與I 級指標(biāo)“居家護理指導(dǎo)”下的Ⅱ級指標(biāo)“飲食及大小便”有重復(fù)。

表2 毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系各級指標(biāo)評分情況

續(xù)表

3 討論

3.1 構(gòu)建毒蛇咬傷延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系的必要性研究組成員在前期對患者毒蛇咬傷的預(yù)防處理及院前急救知識進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，毒蛇傷患者存在對毒蛇習(xí)性了解情況不樂觀、采取防護措施不到位、急救處理不科學(xué)、傷后護理不了解等問題[6-9]。因此，僅通過住院期間對患者進行護理健康宣教以提高患者對毒蛇咬傷的預(yù)防和護理知識是不夠的，應(yīng)將對毒蛇咬傷患者的健康宣教延續(xù)至患者出院后的日常生活中，以進一步提高患者及其親屬、朋友的防護意識，避免或減少再次被毒蛇咬傷。東南亞地區(qū)毒蛇咬傷管理指南[15]也強調(diào)了毒蛇咬傷患者出院后延續(xù)護理的重要性。在全世界致力于改善患者出院后生活質(zhì)量的大背景下，患者出院后護理的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性逐漸受到重視[16-17]，對改善患者預(yù)后、促進患者康復(fù)、提高患者生活質(zhì)量、降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本均具有十分重要的意義。如何提高患者出院后延續(xù)護理效果，降低患者的致殘率，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量，已成為當(dāng)下研究熱點[18-20]。毒蛇咬傷患者病情不穩(wěn)定，實際住院時間短，出院后存在潛在安全風(fēng)險。因此，為毒蛇咬傷出院患者提供延續(xù)護理服務(wù)具有重要意義。

3.2 毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系的科學(xué)性本研究結(jié)果顯示，兩輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，表明專家參與本研究的積極性較高。本研究選取的18 名函詢專家在創(chuàng)傷外科、急危重癥及毒蛇咬傷護理領(lǐng)域經(jīng)驗豐富，61.11%的專家工作年限超過20 年，函詢專家職稱均為副高及以上，且兩輪專家函詢分別有14 名（77.8%）和3 名（16.7%）專家提出指導(dǎo)意見，確保了評價指標(biāo)的科學(xué)性。德爾菲法中專家權(quán)威系數(shù)≥0.70時，一般認(rèn)為專家意見權(quán)威程度和可行程度高[14]。本研究兩輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.827和0.849，表明本研究專家的權(quán)威程度較高。本研究結(jié)果顯示，毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)的重要性及可操作性的賦值均＞4.00 分，且變異系數(shù)均＜0.25，肯德爾和諧系數(shù)經(jīng)統(tǒng)計分析均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明專家意見集中程度高、一致性好。因此，本研究構(gòu)建的毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系科學(xué)、可信，可用于指導(dǎo)毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理，值得臨床廣泛應(yīng)用和推廣。

3.3 毒蛇咬傷延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系的分析本研究以2018 年中國蛇傷救治專家共識[13]為指導(dǎo)，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢構(gòu)建毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系。最終形成包含3 項Ⅰ級指標(biāo)、15項Ⅱ級指標(biāo)及45項Ⅲ級指標(biāo)的延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系。其中，3 項Ⅰ級指標(biāo)分別為毒蛇咬傷患者出院健康指導(dǎo)、毒蛇咬傷患者居家護理指導(dǎo)、毒蛇咬傷患者綜合性護理評估。“毒蛇咬傷患者出院健康指導(dǎo)”全面梳理毒蛇咬傷患者出院后的注意事項及需要掌握的健康知識，并且關(guān)注到患者創(chuàng)傷后心理建設(shè)，強化患者出院后的健康教育工作?！岸旧咭蛹易o理指導(dǎo)”從患者主觀感受、傷口觀察等方面出發(fā)，監(jiān)督和指導(dǎo)患者對疾病進行觀察及護理、及時有效處理異常情況，并通過飲食和功能鍛煉指導(dǎo)及大小便觀察幫助患者建立健康行為，促進患者康復(fù)。“毒蛇咬傷患者綜合性護理評估”相關(guān)指標(biāo)由護理人員填寫，旨在動態(tài)評估患者對毒蛇咬傷自我防護、居家護理能力及康復(fù)情況，是對其他2項Ⅰ級指標(biāo)結(jié)果的驗證。3項Ⅰ級指標(biāo)層層遞進、動態(tài)影響，是一個相對完整的有機體，體現(xiàn)了延續(xù)性護理的內(nèi)涵。

4 小結(jié)

本研究以2018 年中國蛇傷救治專家共識為指導(dǎo)，以循證研究方法為依托，采用專家咨詢法構(gòu)建了毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)體系，具有一定的科學(xué)性和可操作性，為毒蛇咬傷患者實施延續(xù)性護理提供了參考依據(jù)。為強調(diào)延續(xù)性護理，該指標(biāo)體系中未包含毒蛇咬傷患者住院時常規(guī)護理內(nèi)容，出院患者要結(jié)合住院期間的具體情況進行居家照護；此外，本研究所構(gòu)建的指標(biāo)較多涉及微信、視頻隨訪內(nèi)容，隨訪前需要評估患者患者的文化程度和對手機等電子設(shè)備的使用熟練程度，讓其能更好地配合并接受延續(xù)性護理。后續(xù)研究擬將該指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床實踐，并針對發(fā)現(xiàn)的問題進行持續(xù)優(yōu)化以完善毒蛇咬傷患者延續(xù)性護理評價指標(biāo)。