精神病學(xué)的社會學(xué)反思

摘要：精神病學(xué)由于自身的特性，其與社會學(xué)的聯(lián)系較純粹醫(yī)學(xué)而言更為密切。有關(guān)精神病（學(xué)）的話題通常具有社會性和公共性，這主要是由于精神病概念及范圍的社會建構(gòu)屬性。從社會學(xué)的視角來看，個體的精神問題往往會受到諸多社會因素的影響，進(jìn)行社會層面的研究有助于理解精神病的病理機(jī)制;精神病的概念及疾病范圍的變化也與社會文化的發(fā)展有關(guān)。通過對精神病的社會學(xué)眼光觀察，認(rèn)識到其與純粹醫(yī)學(xué)的差別，明確其雖采取醫(yī)學(xué)模式的疾病化定義卻并非純粹醫(yī)學(xué)的特殊性，從而在某些涉及精神疾病的社會性問題上，如刑事司法中所允許的精神病辯護(hù)范圍，應(yīng)當(dāng)在這種認(rèn)知基礎(chǔ)上考慮解決方案。

關(guān)鍵詞：精神病學(xué);反精神病學(xué)運(yùn)動;社會建構(gòu);精神病辯護(hù)

中圖分類號：R-05文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2095-6916（2022）08-0054-04

精神病學(xué)是研究精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、發(fā)展規(guī)律、治療、預(yù)防及康復(fù)的一門臨床醫(yī)學(xué)[1]。它最初重視疾病的器質(zhì)性病理學(xué)基礎(chǔ)（指行為、狀態(tài)異常的原因?yàn)椴±淼?、器官的），但后來逐漸發(fā)現(xiàn)大部分精神病學(xué)所診斷的精神障礙并沒有確定的生理因素[2]，這一類精神異常被認(rèn)為屬于功能性精神疾病，只有通過觀察人的行為來甄別[3]。

盡管精神病學(xué)家強(qiáng)調(diào)自身專業(yè)的科學(xué)性，并盡力往純粹醫(yī)學(xué)的方向靠攏，但由于精神病診斷的客觀性、精確性不足，易受非理性因素的影響，治療措施的有效性和優(yōu)越性尚未得到驗(yàn)證，精神障礙的病理和治療機(jī)制未明等原因[4]，以及精神病的客觀存在性如何，是否為外在的社會所建構(gòu)等一系列問題的答案尚不明確[5]，因此實(shí)際人們對于精神病的本質(zhì)還缺乏全面的了解。而從社會學(xué)的視角來認(rèn)識和理解精神病，則可以見到不同于醫(yī)學(xué)化定義的“另一種”精神病與精神病學(xué)。

一、從社會學(xué)的視角認(rèn)識精神病學(xué)：精神病中的社會性

（一）精神病的形成：社會作為精神疾病的影響因子

過去人們往往將精神健康問題當(dāng)作具有個人屬性的問題，在個體層面研究其成因;而社會學(xué)作為一門聚焦于群體/社會因素的學(xué)科，常被排除在精神健康問題的研究領(lǐng)域之外。但事實(shí)上，往往社會因素才是引發(fā)個體精神健康問題的重要源頭，應(yīng)成為解釋個人精神問題成因的考慮方向。

現(xiàn)代精神病的研究開始認(rèn)為，精神疾病的發(fā)生是諸如生物、心理和社會文化等多種因素綜合作用的結(jié)果。當(dāng)代美國精神健康社會學(xué)研究的四種研究范式中，除了社會建構(gòu)論范式（social constructionist）之外，其余三種范式都相信精神疾病有其社會原因，它們分別是社會病原學(xué)范式（social etiology），它對精神病的本質(zhì)采取醫(yī)學(xué)模式的理解，但更多關(guān)注精神病的社會成因;而社會學(xué)的心理學(xué)范式（sociological psychology）則不認(rèn)同對精神疾病的醫(yī)學(xué)定義，專注于在社會文化領(lǐng)域?qū)ふ覍癫〉慕忉?社會反應(yīng)范式（social response）則不關(guān)心癥狀的成因，而是關(guān)注社會對精神疾病的種種反應(yīng)受什么因素影響[2]。不同于社會病原學(xué)范式研究初級越軌行為的社會原因，社會反應(yīng)范式還關(guān)注到了在異常發(fā)生后，標(biāo)定與污名化精神問題的社會過程對精神疾病所產(chǎn)生的次級影響。

（二）精神病的界定：一種社會建構(gòu)過程

社會因素除了可能是精神疾病的原因之外，精神?。▽W(xué)）本身也可能具有一定的社會建構(gòu)性。事實(shí)上，精神疾病的診斷方法中盡管包含觀察器質(zhì)性病變，但無論是對精神病范疇的確定還是確診精神病，除了需要觀察器質(zhì)性病變，還包含具有較大程度模糊性的其他標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致了這些過程具有較強(qiáng)的主觀性。由此出發(fā)，我們可以觀察精神病的界定與確診過程所具有的社會性。

首先，精神病概念本身可能只是一種社會定義，特別是那些身體結(jié)構(gòu)未發(fā)生病變（通常被稱為功能性精神疾?。┑那闆r。精神病學(xué)家薩斯就不認(rèn)為這類疾病是由醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的，而僅僅是被其宣告為疾病的;所謂的“疾病”只不過是對獨(dú)特個性與社會制度之間的不協(xié)調(diào)的隱喻，而非一個科學(xué)概念[6]。也就是說，盡管某些精神問題真實(shí)存在，但它并非醫(yī)學(xué)意義上的疾病[7]。

而對于精神疾病范圍的確定，由于涉及正常與非正常的劃分，這種劃分通常取決于社會主流價值標(biāo)準(zhǔn)，從而會受到社會文化的影響。體現(xiàn)在以下兩個方面：第一，人們對于精神疾病的界定標(biāo)準(zhǔn)隨著社會文化的發(fā)展而變化;第二，同一時期不同社會文化背景下的國家所使用的精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能不同——某種行為對于某一特定的文化而言可能是正常的，但對于另一種文化來說卻可能是異常的[1]?？道屡c施耐德通過對精神疾病概念的發(fā)展歷史進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)將瘋癲看作疾病并不意味著科學(xué)的發(fā)展，而是因?yàn)樯鐣幕l(fā)生了變化[2]。?？垄俚寞偪袷费芯恐赋?，瘋狂過去作為美學(xué)和日?，F(xiàn)象，但由于理性為確認(rèn)自身地位而被其排除在社會之外[8]。因此，社會因素不僅會影響人精神狀態(tài)，同時也是界定某種行為正?；虍惓５闹饕罁?jù)。所以，精神病學(xué)本身是特定社會文化的產(chǎn)物。

除了文化，經(jīng)濟(jì)同樣是影響因素之一。過去由于政府對精神疾病的治療投入有限，精神疾病被限制在具有生物基礎(chǔ)的范圍內(nèi)。而在21世紀(jì)，制藥產(chǎn)業(yè)、廣告業(yè)等群體希望獲取更大的利益，從而制造了精神衛(wèi)生服務(wù)需求，這使得精神疾病的概念得到擴(kuò)張;它們將那些在過去看來是正常的行為和情緒反應(yīng)標(biāo)定為了疾病[3]。

一些團(tuán)體也會為了爭取自身政治利益而干涉精神疾病的界定。例如，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙作為精神疾病首次出現(xiàn)在DSM-III②中，就是源于美國越戰(zhàn)老兵對社會保障資源的訴求。而DSM-III-R③不再將同性戀認(rèn)為是一種心理疾病，也主要是基于美國同性戀團(tuán)體對自身政治利益的爭取運(yùn)動[3]。

同時，精神病學(xué)界也可能為了維護(hù)自身學(xué)科的利益而干預(yù)精神疾病的界定。最初，精神病學(xué)為了成為一門具有科學(xué)性的學(xué)科而盡力尋找那些存在生理基礎(chǔ)的精神障礙。之后，精神分析理論獲得追捧，精神病學(xué)又為了追求其獨(dú)立性，轉(zhuǎn)而關(guān)注那些沒有器質(zhì)性病變的異常[3]。也就是說，他們也會通過定義精神疾病來為自身劃定一塊學(xué)科領(lǐng)土。

（三）精神病的確診：一種主觀的“科學(xué)”

精神病的確診過程相比純粹醫(yī)學(xué)，也帶有更多的人為色彩。在司法精神病鑒定實(shí)踐中，除了少數(shù)伴隨器質(zhì)性特征與變化的異常會呈現(xiàn)出人體生理結(jié)構(gòu)的變化之外，對于其他異常情況的判斷，更多依賴的是傾聽與觀察等主觀性較強(qiáng)的診斷手段。這種診斷受個人經(jīng)驗(yàn)的影響程度大，結(jié)論也多具有主觀性;不同鑒定人對同一問題經(jīng)常持不同意見，多次鑒定的結(jié)論不一致率也較高[9]。

通過對司法精神病鑒定實(shí)踐的社會學(xué)觀察可以發(fā)現(xiàn)，精神病學(xué)的客觀性和科學(xué)性與純粹醫(yī)學(xué)相比，仍然存在較大差距。可以說，在并未清楚精神問題本質(zhì)的情況下急于將其病理化，實(shí)際可能只是一種將醫(yī)學(xué)語言在精神領(lǐng)域進(jìn)行的術(shù)語嫁接。

二、用社會學(xué)的眼光處理精神病相關(guān)問題

（一）犯罪學(xué)的研究有助于理解精神病

精神病在當(dāng)代被編碼為危險;這是因?yàn)楝F(xiàn)在的人們通常認(rèn)為精神病人喪失了理智，失去了對自己行為的控制能力，極易威脅他人的人身和財產(chǎn)安全。調(diào)查表明，有超過半數(shù)的人相信精神分裂癥患者比正常人更可能有暴力行為[7]。甚至有某些自然主義的觀念宣稱，所有的犯罪都是由精神疾病導(dǎo)致的[10]。

但社會學(xué)的研究使我們意識到，精神疾病與犯罪之間并無絕對的因果關(guān)系。福柯的瘋狂史研究表明，瘋狂在過去只是一種日?，F(xiàn)象和美學(xué)現(xiàn)象，而不是犯罪和危險的代名詞。切薩雷·龍勃羅梭④也在《犯罪人論》中刻意辨別了犯罪與精神病，并指出，“我們不過是憑借那個時候的印象，憑借我們的心情，憑借被害行為給被害人帶來的惡果進(jìn)行分析，來斷定是不是有精神病”[11]。不過，精神病與犯罪行為之間客觀的關(guān)聯(lián)性還是存在的。切薩雷·龍勃羅梭的研究結(jié)果表明，犯罪人之中存在很高的精神病發(fā)病率[11];因而精神病往往是犯罪學(xué)的研究對象。所以，通過研究犯罪，也可以加深人們對精神病的理解。

（二）應(yīng)當(dāng)持續(xù)關(guān)注精神病醫(yī)療中的人權(quán)保障問題

20世紀(jì)50—70年代發(fā)生了一系列對傳統(tǒng)精神醫(yī)學(xué)進(jìn)行批判和挑戰(zhàn)的“反精神病學(xué)”運(yùn)動。這場運(yùn)動否認(rèn)了精神疾病的醫(yī)學(xué)定義，認(rèn)為精神病并非一種自然實(shí)在，而是由社會所建構(gòu)的;它具有政治、文化和經(jīng)濟(jì)的目的，是一種用來維護(hù)現(xiàn)存社會秩序的手段[12]。

具體而言，這一運(yùn)動認(rèn)為一種所謂的“治療”話語只是為了將“監(jiān)禁”正當(dāng)化，而這些手段實(shí)際上侵害了公民的人身權(quán)益[13]。謝夫指出，某人是否被診斷為精神疾病患者，不僅取決于他自身的行為，而且還關(guān)乎這一行為的社會意義;“精神疾病”便是精神病學(xué)利用其標(biāo)準(zhǔn)解釋后對個體所標(biāo)定的一種“社會角色”[13]。薩斯向人們表明，精神疾病不是被發(fā)現(xiàn)的，而是為精神病學(xué)所發(fā)明的;精神病學(xué)的本質(zhì)是一種道德和政治事業(yè)，而非醫(yī)學(xué)事業(yè)[7]。庫珀作為最先提出“反精神病學(xué)”的人，揭示了所謂的精神疾病的治療其實(shí)只是單純的政治手段的真相[13]。這一運(yùn)動最終促成了關(guān)于“強(qiáng)制入院”程序的嚴(yán)格的法律規(guī)定。

可以看到，正是通過社會學(xué)視角的反思，人們才敢于反抗傳統(tǒng)精神醫(yī)學(xué)常識，并由此捍衛(wèi)了人類的尊嚴(yán)和自由?，F(xiàn)在，我們也應(yīng)對精神疾病醫(yī)療的流程和內(nèi)容進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定并進(jìn)行反復(fù)審視，從而維護(hù)公民所擁有的治療和康復(fù)的權(quán)益。

（三）精神病辯護(hù)規(guī)則的設(shè)立需要考慮社會安全利益

在目前的技術(shù)條件和認(rèn)知水平下，司法尚無法用儀器等科技手段準(zhǔn)確測量并知曉一個人真實(shí)的辨認(rèn)能力和控制能力[14];從而精神疾病的司法鑒定結(jié)果對鑒定人個人的經(jīng)驗(yàn)依賴程度較高，具有較強(qiáng)的主觀性。而刑事司法領(lǐng)域的精神辯護(hù)又是一個與人的基本權(quán)利和社會安全息息相關(guān)的規(guī)則，因此立法者有必要權(quán)衡有關(guān)利益而設(shè)定關(guān)于精神病辯護(hù)的規(guī)則。

在歷史上，不同的社會氛圍，人們對于精神病辯護(hù)的看法和支持水平也相差較大。例如，20世紀(jì)80年代，美國刑事司法系統(tǒng)進(jìn)入了新保守主義時代，社會安全受到重視;當(dāng)時的社會輿論認(rèn)為精神錯亂辯護(hù)是“罪犯之幫兇”，從而精神病辯護(hù)的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)也隨之提高。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，公眾尤其難以接受“不能控制沖動”的法則——盡管醫(yī)學(xué)上承認(rèn)某些精神病患者確實(shí)缺乏控制本能傾向的能力——由此也引發(fā)了美國部分州刪去此法則的改革[15]。美國模范刑法典經(jīng)過多次修改，規(guī)定將反社會人格和其他人格障礙劃入負(fù)刑事責(zé)任的范圍之內(nèi)的做法，亦具有一定的社會學(xué)考察基礎(chǔ)[16]。

從中可見，刑事司法領(lǐng)域的精神病辯護(hù)規(guī)則不僅僅是一個單純的醫(yī)學(xué)問題;由于其與社會安全問題高度相關(guān)而具有公共性。同時，精神病的社會學(xué)認(rèn)知也告訴我們，人類尚不清楚這種情況的客觀實(shí)在性。從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，精神病不應(yīng)具有無可挑戰(zhàn)的法律豁免權(quán)。

（四）正視刑事司法中存在的精神病學(xué)家與法官的權(quán)力競爭

從社會學(xué)的視角來看，在需要進(jìn)行精神疾病司法鑒定的案件中，精神病學(xué)家與法官之間的權(quán)力分配事實(shí)上并不如規(guī)則所表明的那樣具有確定性，而是存在拉鋸。

精神病在刑事案件中的重要性源于其與刑事司法的相互需求。懲罰技術(shù)要求通過懲罰來抵消犯罪的利益[17]143。然而，某些犯罪行為找不到利益，無法被理解，這就為刑罰的懲罰帶來了困境，刑事司法因此難以繼續(xù)運(yùn)作。這時，精神病學(xué)表明，自己可以幫助理解這種犯罪行為：他們將相關(guān)行為編碼為疾病，并通過自己的知識權(quán)力確證其精神錯亂的性質(zhì)。從而精神病學(xué)通過在刑事案件中的參與，維護(hù)了其學(xué)科地位[17]168。

目光回到當(dāng)下，盡管一般在制度上規(guī)定有關(guān)于刑事責(zé)任能力的獨(dú)立的法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以及法官（或陪審團(tuán)）關(guān)于這一問題的最終裁決權(quán)，但事實(shí)上權(quán)力的競爭關(guān)系卻是一直存在的。這是因?yàn)榉ü僦挥薪柚癫W(xué)家關(guān)于精神病知識的專業(yè)性和權(quán)威性，才能證其判決的科學(xué)性。因而精神病辯護(hù)必須基于專業(yè)精神病學(xué)家所提供的證據(jù)。而正是這一原因，使得法官在做出相關(guān)裁決的時候難以實(shí)現(xiàn)他真正的“最終裁決權(quán)”。

由此可以看出，精神病學(xué)家與法官之間的權(quán)力競爭并不會因?yàn)橹贫日w地、抽象地賦予法官關(guān)于被告人是否具有刑事責(zé)任能力這一問題最終裁決權(quán)而平息;具體到每一場需要精神病學(xué)家出場的裁判活動，都可能會因?yàn)闄?quán)力競爭情況的不同，而產(chǎn)生在實(shí)質(zhì)上不同的結(jié)果。

三、余論

無論我們?nèi)绾慰创窦膊〉谋举|(zhì)——是將它編碼為疾病還是將它“非病化”——精神疾病所呈現(xiàn)的一種感受的樣態(tài)卻是真實(shí)存在的，是我們需要考慮的現(xiàn)實(shí)性問題。社會學(xué)關(guān)懷則讓我們反思，應(yīng)該如何為人類解決這一類精神上的痛苦。

通過社會學(xué)眼光的注視，讓?？碌热税l(fā)現(xiàn)，于精神病而言，精神病學(xué)永遠(yuǎn)只是他的局外人[8]。而他們認(rèn)為，或許只有當(dāng)我們知道如何得以按照非理性的本來面目來解讀精神病，才算是發(fā)現(xiàn)了診斷、理解并治療精神病的一個入口。

盡管運(yùn)用社會學(xué)的研究方法，我們可能永遠(yuǎn)也無法內(nèi)在地認(rèn)識精神及精神問題的本質(zhì);但進(jìn)行社會學(xué)的反思，卻有助于我們從非醫(yī)學(xué)的視角觀察精神疾病;多一種對它理解的途徑，也就多一些解決痛苦的可能性。

注釋：

①米歇爾·?？拢∕ichel Foucault 1926—1984年）：男，法國著名哲學(xué)家、社會思想家和“思想系統(tǒng)的歷史學(xué)家”，法蘭西學(xué)院思想體系史教授。畢業(yè)于巴黎高等師范學(xué)院、索邦大學(xué)。他對文學(xué)評論及其理論、哲學(xué)（尤其在法語國家中）、批評理論、歷史學(xué)、科學(xué)史（尤其醫(yī)學(xué)史）、批評教育學(xué)和知識社會學(xué)有很大的影響。著有《瘋癲與文明》《性史》《規(guī)訓(xùn)與懲罰》《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》《知識考古學(xué)》《詞與物》等。

②DSM-III：《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱為DSM）由美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會（American Psychiatric Association，簡稱為APA）出版，是一本在美國與其他國家及地區(qū)中最常用來診斷精神疾病的指導(dǎo)手冊。該手冊第三版簡稱為DSM-III，1980年出版。

③DSM-III-R：《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第三版的修訂版（簡稱為DSM-III-R），于1987年出版。

④切薩雷·龍勃羅梭（Cesare Lombroso 1835—1909年）：意大利犯罪學(xué)家、精神病學(xué)家，刑事人類學(xué)派的創(chuàng)始人。出生于維羅納猶太人家庭，曾任軍醫(yī)、精神病院院長、都靈等大學(xué)的教授。重視對犯罪人的病理解剖的研究，比較研究精神病人和犯罪人的關(guān)系，運(yùn)用人類學(xué)的測定法作為研究精神病犯罪人的其他犯罪人的方法，對于犯罪人的頭蓋骨和人相，特別加以注意。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈漁邨.沈漁邨精神病學(xué)：第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：357.

[2]梁櫻.心理健康的社會學(xué)視角——心理健康社會學(xué)綜述[J].社會學(xué)研究，2013（2）.

[3]吳玨，李丹，任志洪，等.影響精神疾病界定的非科學(xué)因素[J].華中師范大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版），2019（3）.

[4]宋遠(yuǎn)升.“定病”與“定罪”：精神病鑒定專家對刑事法官裁判權(quán)的雙重挑戰(zhàn)[J].法學(xué)論壇，2017（1）.

[5]謝侃侃，李艷，張國富，等.批評精神病學(xué)與反精神病學(xué)的比較[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010（12）.

[6]戴慶康.精神疾病、行為控制及其倫理沖突[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2004（7）.

[7]肖巍.精神疾病的概念：托馬斯·薩斯的觀點(diǎn)及其爭論[J].清華大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2018（3）.

[8]李龍.別人笑我太瘋癲，我笑他人看不穿——讀米歇爾·?？隆豆诺鋾r代瘋狂史》[J].文藝評論，2012（5）.

[9]陳衛(wèi)東，程雷.司法精神病鑒定基本問題研究[J].法學(xué)研究，2012（1）.

[10]李亞明.克雷佩林與精神病人的時代形象[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會醫(yī)學(xué)版），2008（4）.

[11]切薩雷·龍勃羅梭.犯罪人論[M].賈寧，譯.上海：上海三聯(lián)書店，2019.

[12]李亞明.20世紀(jì)的西方反精神病學(xué)運(yùn)動[J].自然科學(xué)史研究，2008（4）.

[13]楊锃.“反精神醫(yī)學(xué)”的譜系：精神衛(wèi)生公共性的歷史及其啟示[J].社會，2014（2）.

[14]沈穎尹.關(guān)于《刑法》第十七條的審思與完善——以《刑法修正案（十一）》為視角[J].北方法學(xué)，2021（3）.

[15]宋遠(yuǎn)升.精神病辯護(hù)：歷史、社會與現(xiàn)實(shí)[J].證據(jù)科學(xué)，2014（5）.

[16]王克峰.法醫(yī)精神病學(xué)概念及其科學(xué)內(nèi)涵[J].公安大學(xué)學(xué)報，1992（2）.

[17]米歇爾·?？?不正常的人[M].錢翰，譯.上海：上海人民出版社，2018.

作者簡介：孫倩伊（1996—），女，漢族，重慶人，單位為北京師范大學(xué)，研究方向?yàn)榉▽W(xué)理論。

（責(zé)任編輯：趙良）