地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響

盧谞華，王學(xué)然，馬 超，王志存，穆 彥，史小靜

(1. 保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750；2. 涿州市中醫(yī)院，河北 涿州 072750)

食管癌是中老年人常見的消化道惡性腫瘤。開胸食管癌根治術(shù)是臨床上治療食管癌的重要手段，但術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后劇烈的疼痛一直是困擾患者及醫(yī)務(wù)人員的首要因素[1-2]。近年來胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)麻醉在開胸手術(shù)中被廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究表明，與傳統(tǒng)麻醉方式相比，其具有綜合麻醉鎮(zhèn)痛效果突出、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點[3-4]。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有作用持續(xù)時間長，且具有麻醉和止痛雙重作用，同時對心臟的毒性較低等諸多優(yōu)點，研究表明其應(yīng)用于胸椎旁阻滯麻醉中同樣具有良好的鎮(zhèn)痛效果[5-6]。地佐辛對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較弱，可松弛胃腸平滑肌，顯著降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，且由于其低成癮性，已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的一線藥[7-8]。目前關(guān)于地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯對食管癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響報道較少。基于此，本研究探討了地佐辛聯(lián)合羅哌卡因TPVB對食管癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年1月于保定市第二中心醫(yī)院行開胸食管癌根治術(shù)患者120例，均符合《食管癌規(guī)范化診治指南》診斷標準并經(jīng)病理檢查確診；年齡40～68歲；患者及其家屬知情并同意參與本研究。排除凝血功能異常、肝腎功能嚴重障礙、近2周服用影響心血管循環(huán)藥物者，對地佐辛、羅哌卡因藥物過敏者，伴嚴重心臟疾病、精神疾病者。采取隨機數(shù)字表將患者隨機分為2組：對照組60例，其中男34例，女26例；年齡40～68(52.7±4.3)歲。觀察組60例，其中男32例，女28例；年齡42～67(53.7±5.1)歲。2組患者術(shù)前情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)保定市第二中心醫(yī)院倫理審查委員會審核通過[倫理第[2020]初審第(7)號]。

1.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法 2組患者均采用全身麻醉，術(shù)前均不用藥，入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道，面罩吸氧，監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、脈搏氧飽和度[p(O2)]、心電圖(ECG)，開放鎖骨下靜脈， 通過左橈動脈連續(xù)性測壓。于全麻誘導(dǎo)前30 min，在高頻超聲引導(dǎo)下行TPVB：探頭固定后，橫向打開1～1.5 cm，定位穿刺點。消毒后用毛巾涂抹，3 mL 1%利多卡因局部浸潤穿刺部位。接觸椎板后，滑動至椎板外側(cè)邊緣，將針桿輕輕壓向外側(cè)和骶端，當阻力突然減小或有失落感時，表明已到達胸椎旁間隙，將連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件放置在2.5 cm處，并妥善固定。回抽無氣無血后對照組推注0.375%羅哌卡因20 mL，觀察組推注0.375%羅哌卡因0.3 mL/kg+地佐辛0.1 mg/kg?；颊咂脚P10 min后測試相應(yīng)部位的皮膚溫度和觸覺，判斷TPVB成功后，依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.45 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、依托咪酯進行麻醉誘導(dǎo)0.25 mg/kg。5 min后行氣管插管，采用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨維持麻醉，BIS維持在40～60。縫皮時停用瑞芬太尼，給予舒芬太尼10 μg。術(shù)畢啟動靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，即將舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊8 mg 加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，輸注速率為2 mL/h，鎖定時間為15 min，確保術(shù)后VAS評分≤3分，如果VAS評分>3分，則靜脈注射曲馬多進行補救鎮(zhèn)痛，每次皮下注射曲馬多50 mg。

1.3觀察指標及方法 ①疼痛程度：采用視覺模擬評分量表(VAS)比較2組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h靜息和運動時疼痛程度。VAS評分分為5個等級：無痛：VAS得分=0分；輕度疼痛：VAS得分≤4分；中度疼痛：VAS得分介于5～6分；重度疼痛：VAS得分≥7分；劇痛：VAS得分=10分。②應(yīng)激激素相關(guān)指標：分別于麻醉前、術(shù)畢以及術(shù)后24 h患者頸內(nèi)靜脈取血5 mL，置于抗凝管中，經(jīng)3 500 r/min離心分離血清，并置于-20 ℃保存待測。采用放射免疫法檢測血清中甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)以及多巴胺(DA)含量。③生活質(zhì)量：采用QOR-40量表[10]評估2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后1個月時的生活質(zhì)量情況。QOR-40量表分為身體、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛5項，評分越高生活質(zhì)量越好。④記錄2組術(shù)后24 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患者不同時點靜息和運動時的VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后各時間點靜息和運動狀態(tài)下VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組行開胸食管癌根治術(shù)患者不同時點靜息和運動時VAS評分比較分)

2.22組患者NE、E、DA水平比較 麻醉前、術(shù)畢及術(shù)后24 h，2組患者NE、E、DA水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與麻醉前相比，術(shù)畢2組患者E水平均顯著降低(P均<0.05)，術(shù)后24 h 2組患者NE、E水平及對照組DA水平均顯著升高(P均<0.05)。觀察組患者術(shù)后24 h血清NE、E、DA水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組行開胸食管癌根治術(shù)患者血清NE、E、DA水平比較

2.32組患者QOR-40量表評分比較 觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后1個月時身體舒適度評分、情緒狀態(tài)評分、自理能力評分、心理支持、疼痛評分及總評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組行開胸食管癌根治術(shù)患者QOR-40量表評分比較分)

2.42組患者術(shù)后24h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)曲馬多追加次數(shù)少于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組心動過緩、低血壓、嗜睡及皮膚瘙癢發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組行開胸食管癌根治術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

目前臨床上針對食管癌大多采取手術(shù)及放化療方式治療，開胸食管癌根治術(shù)仍是臨床上治療食管癌的重要手段，但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者機體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率的風(fēng)險增加，極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不良情緒、失眠等狀況的發(fā)生，此外部分患者還會出現(xiàn)免疫抑制等問題，這些問題的產(chǎn)生無一例外都會深刻影響患者術(shù)后康復(fù)進程[11-12]。靜脈或硬膜外阻滯復(fù)合全麻是臨床上針對食管癌手術(shù)采用的常用麻醉方式，但相關(guān)研究顯示這種傳統(tǒng)麻醉方式極易引起機體血流動力學(xué)改變，引發(fā)患者術(shù)后蘇醒后定向障礙、易怒等不良反應(yīng)的發(fā)生；此外傳統(tǒng)麻醉方式鎮(zhèn)痛效果也不盡如人意，患者機體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率的風(fēng)險會顯著增加，這直接導(dǎo)致患者仍需繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛類藥物，不利于術(shù)后盡快恢復(fù)[13-15]。

與傳統(tǒng)麻醉方式相比，硬膜外阻滯雖可減少手術(shù)過程中麻醉劑用量，但也可能會引起低血壓、心率異常等并發(fā)癥。近年來伴隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)日益成熟并逐漸應(yīng)用于臨床。臨床研究表明，其可有效阻斷運動神經(jīng)、交感神經(jīng)，減少兒茶酚胺的釋放，降低外周阻力[16]。一方面可以減少應(yīng)激反應(yīng)，另一方面也可以減少應(yīng)激反應(yīng)對血壓的負面影響。另外，其僅阻滯手術(shù)側(cè)神經(jīng)，具有麻醉面積小、生理影響小優(yōu)勢，有利于維持機體循環(huán)[17]。總的來說，與傳統(tǒng)麻醉相比，胸椎旁神經(jīng)阻滯具有效果確切、操作簡單、創(chuàng)傷小、對血流動力學(xué)影響小等優(yōu)點[18-19]。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，具有作用持續(xù)時間長，麻醉和止痛雙重作用，同時對心臟的毒性較低等諸多優(yōu)點，研究表明其可阻斷鈉離子進入神經(jīng)纖維細胞膜，從而阻斷神經(jīng)纖維的興奮和傳導(dǎo)[20-21]。作為一種混合型阿片受體激動拮抗劑，地佐辛對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較弱，可松弛胃腸平滑肌，顯著降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，且由于其低成癮性，其鎮(zhèn)痛強度、起效時間和持續(xù)時間與嗎啡相當，已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的一線藥[22]。

VAS疼痛評分是臨床上簡單有效、認可度高的疼痛評估工具，由0～10分構(gòu)成，分數(shù)越高表明疼痛越劇烈。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉侵襲以及術(shù)后疼痛會導(dǎo)致患者機體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率的風(fēng)險增加，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，極易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不良情緒、失眠等狀況的發(fā)生，影響患者術(shù)后康復(fù)進程。HPA軸是人體的主要應(yīng)激系統(tǒng)之一，也是連接中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐。術(shù)中及術(shù)后劇烈疼痛可激活HPA軸，導(dǎo)致NE、E等應(yīng)激激素分泌增加[23]。QOR-40評分是臨床上簡單有效、可靠性較高的用于衡量全麻術(shù)后患者功能恢復(fù)情況的一種評價方法。QOR-40評分量表包括5個方面情緒狀態(tài)(9個問題)、身體舒適度(12個問題)、自理能力(5個問題)、心理支持(7個問題)、疼痛(7個問題)，每個問題5分，最高值200分，分數(shù)越高提示恢復(fù)狀態(tài)越好[24]。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后靜息和運動狀態(tài)下各時間點VAS評分低于對照組，表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果更為顯著。麻醉前2組患者血清E、NE水平均較高，術(shù)畢后NE、E水平降低，究其原因可能是術(shù)前由于患者焦慮、恐懼等因素導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，使NE、E水平升高。采用不同麻醉方法后，外周傷害性刺激的傳入被有效阻斷，使交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致E、NE水平降低。術(shù)后24 h麻醉作用消失，交感神經(jīng)興奮性再度升高，E、NE又再度升高。觀察組患者術(shù)后24 h血清NE、E、DA水平均顯著低于對照組，表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯能更好地減輕患者術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)。觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后1個月時身體舒適度評分、情緒狀態(tài)評分、自理能力評分、心理支持、疼痛評分及總評分均顯著高于對照組，表明地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯能更好地提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，地佐辛聯(lián)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于開胸食管癌根治術(shù)可明顯緩解術(shù)后疼痛，顯著減輕患者術(shù)中機體應(yīng)激反應(yīng)，顯著提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，且安全性高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。