關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理在脛骨平臺髁間棘骨折中的應(yīng)用研究

楊燕蔓，秦 豪

（貴港市人民醫(yī)院創(chuàng)傷運(yùn)動骨科，廣西 貴港 537100）

脛骨平臺髁間棘骨折是常見的骨科疾病，常由間接或直接暴力引起，骨折時常伴隨韌帶、半月板損傷，如未及時有效醫(yī)治，直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床治療脛骨平臺髁間棘骨折主要采取傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可以較好地保持骨折的解剖復(fù)位，但因手術(shù)視野不佳，膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)又緊密，常需多次復(fù)位，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果差，預(yù)后不佳[1]。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)不僅可以保證內(nèi)固定位置的可靠性和脛骨關(guān)節(jié)面的平整性，同時可保護(hù)與修復(fù)周圍損傷的軟組織，且不需要切開關(guān)節(jié)囊，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位理想、預(yù)后良好等優(yōu)點，被廣泛運(yùn)用于肩、肘、腕等關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療[2]。早期康復(fù)護(hù)理通過將常規(guī)臨床護(hù)理與專業(yè)骨科康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理結(jié)合，充分發(fā)揮護(hù)理效應(yīng)，提高護(hù)理質(zhì)量，從而改善患者預(yù)后[3]。本研究旨在探討應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理對脛骨平臺髁間棘骨折患者血清降鈣素（CT）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）、骨特異性堿性磷酸酶（NBAP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2019年5月至2021年3月于貴港市人民醫(yī)院就診的96例脛骨平臺髁間棘骨折患者分為對照組和觀察組，各48例。對照組患者中男性33例，女性15例；年齡35～55歲，平均（47.21±3.65）歲；骨折類型：開放性骨折26例，閉合性骨折22例。觀察組患者中男性39例，女性9例；年齡34～57歲，平均（46.82±3.40）歲；骨折類型：開放性骨折31例，閉合性骨折17例。兩組患者性別、年齡、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用骨科學(xué)（第3版）》[4]中脛骨平臺髁間棘骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；受傷前膝關(guān)節(jié)功能正常者；Schatzker[5]分型為Ⅰ ～ Ⅳ型者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位血管、神經(jīng)損傷嚴(yán)重者；心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者麻醉、體位、消毒等基本操作均一致。對照組患者行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，操作步驟：根據(jù)患者傷情，選取不同方位行7.5～15.0 cm切口，翻起皮膚與皮下組織，切開關(guān)節(jié)囊，檢查患者半月板是否損傷，根據(jù)實際情況修復(fù)或分離半月板。切開半月板冠狀韌帶，翻開半月板，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和骨折端血痂，選用直接復(fù)位或經(jīng)皮質(zhì)骨開窗復(fù)位；C型臂透視確認(rèn)骨折對位、對線是否良好?？耸厢樑R時固定，根據(jù)患者骨折Schatzker分型，采用6.5 mm或7.0 mm的松質(zhì)骨拉力螺釘加墊圈固定Ⅰ型骨折，采用鋼板螺釘固定Ⅱ ～ Ⅴ型骨折，并植入松質(zhì)骨或骨替代物。最后，再次確認(rèn)骨折對位、對線是否良好，鋼板螺釘位置是否合理等。關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流，逐層縫合，常規(guī)敷料、包扎，解除止血帶。觀察組患者行關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，操作步驟：于前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)行1.0～1.5 cm小切口，置入關(guān)節(jié)鏡，沖洗關(guān)節(jié)腔，清理積血。通過關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，確認(rèn)半月板、前交叉韌帶及后交叉韌帶是否損傷，并清理血痂、修補(bǔ)損傷結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)鏡直視下擠壓、牽引骨折塊，復(fù)位骨折端，C型臂透視確認(rèn)骨折對位、對線是否良好。先使用克氏針臨時固定，后置入空心拉力螺絲固定，此后操作與對照組相同。術(shù)后兩組患者均定期隨訪3個月。

1.3 護(hù)理方法 兩組患者圍術(shù)期均給予早期康復(fù)護(hù)理。①制定計劃：合理評估術(shù)后患者病情，制定個性化早期康復(fù)鍛煉計劃，并全程指導(dǎo)。②心理干預(yù)：護(hù)士及時了解患者的心理情況，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。③主動鍛煉：鼓勵患者早期對股四頭肌、膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行鍛煉，保持＞ 500次/d的頻率。④膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練器鍛煉：術(shù)后1 d開始，直到膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到120°方可停止。⑤電腦骨創(chuàng)傷治療儀輔助治療：術(shù)后2 d開始進(jìn)行早期電腦骨創(chuàng)傷治療儀輔助治療，術(shù)后7 d開始進(jìn)行恢復(fù)期電腦骨創(chuàng)傷治療儀輔助治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、下床時間。②Lysholm膝關(guān)節(jié)評分[6]、簡明健康測量量表（SF-36）[7]評分及膝關(guān)節(jié)活動度：術(shù)前、術(shù)后3個月分別采用Lysholm、SF-36評分評定兩組患者膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量水平，總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量越好；術(shù)后3個月，使用醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)量角器測量伸膝、屈膝最大角度。③骨生化指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個月抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用全自動生化分析儀檢測血清CT、BMP、NBAP水平。④并發(fā)癥：隨訪期間，統(tǒng)計兩組患者創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；圍術(shù)期指標(biāo)、Lysholm評分、SF-36評分、膝關(guān)節(jié)活動度及骨生化指標(biāo)水平均為計量資料，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、下床時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(m L)手術(shù)時間(m i n) 下床時間(d)對照組 4 8 9 8.7 9±8.5 4 1 3 1.2 7±9.8 5 9.3 5±3.4 1觀察組 4 8 7 6.2 3±6.1 2 8 2.1 9±8.4 6 4.7 2±1.6 8 t值 1 4.8 7 7 2 6.1 8 8 8.4 3 8 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 Lysholm、SF-36評分及膝關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后3個月兩組患者Lysholm評分、SF-36評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組；觀察組患者伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Lysholm、SF-36評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

表2 兩組患者Lysholm、SF-36評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SF-36：簡明健康測量量表。

組別 例數(shù) Lysholm評分(分) SF-36評分(分) 膝關(guān)節(jié)活動度(°)術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 伸膝最大角度 屈膝最大角度對照組 48 43.89±4.61 61.88±7.92* 51.90±6.52 81.01±1.23* -0.41±0.11 121.37±4.28觀察組 48 43.56±5.79 92.34±7.26* 52.11±6.48 93.62±1.77* -0.73±0.14 139.49±5.33 t值 0.309 19.642 0.158 40.533 12.452 18.365 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 骨生化指標(biāo) 術(shù)后3個月兩組患者血清CT、BMP水平均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，而血清NBAP水平低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者骨生化指標(biāo)水平比較( ±s?, pg/mL)

表3 兩組患者骨生化指標(biāo)水平比較( ±s?, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CT：降鈣素；BMP：骨形態(tài)發(fā)生蛋白；NBAP：骨特異性堿性磷酸酶。

組別 例數(shù) CT BMP NBAP術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 48 2.19±0.78 4.72±0.97* 11.34±0.32 14.56±2.71* 48.49±2.37 21.38±2.41*觀察組 48 2.21±0.69 5.82±0.64* 11.65±0.41 19.78±2.23* 48.37±2.29 14.62±2.39*t值 0.133 6.558 4.130 10.305 0.252 13.799 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 隨訪期間觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，使內(nèi)、外平臺受力不均，將產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎改變，嚴(yán)重影響患者正常生活；同時脛骨平臺內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當(dāng)脛骨平臺骨折時，常發(fā)生韌帶與半月板的損傷，因此，選取一種高效的治療和干預(yù)方案對脛骨平臺髁間棘骨折患者意義重大。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖連續(xù)性、堅強(qiáng)固定，但該方式不僅對組織創(chuàng)傷較大，還會破壞骨折部位的血液循環(huán)，影響骨折愈合；同時手術(shù)產(chǎn)生的瘢痕會加重關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶及軟組織的粘連，不利于病情恢復(fù)[8]。

關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相比，具有切口小，組織暴露少優(yōu)勢，且不需要切開關(guān)節(jié)囊，大幅度減少手術(shù)本身對患者關(guān)節(jié)周圍組織造成的創(chuàng)傷，有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；在關(guān)節(jié)鏡的輔助下擴(kuò)大手術(shù)視野，縮短手術(shù)時間，且手術(shù)過程中清洗液能夠完全清洗關(guān)節(jié)腔，清除軟骨碎屑和關(guān)節(jié)內(nèi)積血，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]。早期康復(fù)護(hù)理是在保證脛骨平臺髁間棘骨折不會移位的前提下，運(yùn)用專業(yè)知識聯(lián)合臨床護(hù)理經(jīng)驗指導(dǎo)脛骨平臺髁間棘骨折患者鍛煉，以降低因機(jī)體功能短暫損傷帶來的不便，提高患者肢體運(yùn)動功能，使其盡快恢復(fù)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時間、下床時間均短于對照組，術(shù)后3個月Lysholm、SF-36評分均高于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，且隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，進(jìn)一步說明關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理治療脛骨平臺髁間棘骨折可減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間和下床時間，改善膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量，且安全性較好。

骨折后骨代謝平衡被打破，而骨生化指標(biāo)可反映骨代謝水平，其中CT可激活成骨細(xì)胞活性，增加骨骼中鈣元素，促進(jìn)骨痂形成與重建，其分泌過少會使骨折愈合延遲；BMP可增加合成細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)骨間隙愈合；NBAP作為成骨細(xì)胞的標(biāo)志物之一，可直接反映成骨細(xì)胞的活性或功能狀況，其分泌過多會促使骨骼溶解，不利于骨折愈合。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月觀察組患者血清CT、BMP水平均高于對照組，而血清NBAP水平低于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理治療脛骨平臺髁間棘骨折，可調(diào)節(jié)患者骨生化指標(biāo)水平，進(jìn)而恢復(fù)骨代謝平衡。分析其原因可能為，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通過小切口操作，對軟組織和骨骼的營養(yǎng)血管破壞較小，保證了良好的血流灌注，從而促進(jìn)骨折愈合[11]；此外，給予患者早期康復(fù)護(hù)理，可提高醫(yī)患、護(hù)患間配合，有助于恢復(fù)患者骨代謝平衡，進(jìn)而可促進(jìn)患者術(shù)后病情恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。

綜上，關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)護(hù)理治療脛骨平臺髁間棘骨折，可改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，調(diào)節(jié)骨生化指標(biāo)，改善膝關(guān)節(jié)功能，從而提高生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。