兩種方式治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者的回顧性分析

肖進(jìn)蕾，張銘

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum，CSD)指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，子宮瘢痕處肌層變薄，形成與宮腔相通的凹陷或腔隙。CSD 作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，世界范圍內(nèi)的發(fā)病率為24%～84%[1]，CSD患者多無明顯的臨床癥狀，有癥狀者僅約6.9%，主要表現(xiàn)為異常陰道流血、繼發(fā)性不孕、慢性盆腔痛、經(jīng)期腹痛等[2-4]。其中異常陰道流血為最主要的癥狀，16.90%～88.00% 的 CSD 患者以異常陰道流血而就診[5-6]，表現(xiàn)為與剖宮產(chǎn)術(shù)前相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常，但出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血、性交后陰道流血，且這些癥狀不能用其他婦科疾病所解釋。對于有生育需求患者，手術(shù)治療已得到臨床工作者的廣泛認(rèn)同，但對于無生育需求患者的最佳治療方式尚缺乏文獻(xiàn)報道。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)臨床用于避孕、治療月經(jīng)過多、痛經(jīng)等，若左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療CSD能達(dá)到良好效果，既可節(jié)省醫(yī)療資源，又為CSD患者提供了更多可供選擇的方法。我們采用病例回顧性分析方法，收集就診于本院的56例CSD患者,對比分析LNG-IUS治療和手術(shù)治療的療效、預(yù)后、并發(fā)癥的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年11月至2021年2月在武昌醫(yī)院接受治療的CSD患者56例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者均經(jīng)腔內(nèi)三維彩超檢查提示CSD且有臨床癥狀。其中LNG-IUS治療組26例，手術(shù)治療組30例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合CSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。① 1次或多次子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史；② 與剖宮產(chǎn)術(shù)前相比，剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常，但出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血、性交后陰道流血，伴或不伴有慢性盆腔痛；③ 三維經(jīng)陰道超聲(TVUS)檢查提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處漿膜層連續(xù)而肌層不連續(xù)，此處子宮肌層厚度減小，存在1個或數(shù)個邊緣模糊的楔形或囊狀液性暗區(qū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮肌瘤；② 性激素篩查提示內(nèi)分泌失調(diào)；③ 凝血功能異常；④ 存在盆腔感染；⑤ 存在婦科腫瘤等疾病。

1.3 治療方法

(1)LNG-IUS治療：在月經(jīng)來潮7 d內(nèi)，避開月經(jīng)量多時放置，也可以在其他藥物治療減少出血或誘導(dǎo)閉經(jīng)的情況下放置。放置方法：無需麻醉，探宮深，用放置器將LNG-IUS推送入宮腔，在距離宮頸外口2 cm處剪斷尾絲。

(2)手術(shù)治療：均為微創(chuàng)手術(shù)，15例宮腔鏡手術(shù)、3例宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、12例陰式手術(shù)。宮腔鏡電切術(shù)方法：實(shí)施全身麻醉，在B超監(jiān)測下用環(huán)狀電極切除憩室瘢痕上下瓣，滾球電極燒灼憩室處的內(nèi)膜及裸露的血管。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)方法：腹腔鏡下打開前腹膜返折，將膀胱向下推至少2 cm，分離子宮和膀胱之間的粘連，宮腔鏡確定憩室具體位置，充分暴露憩室。腹腔鏡下完整切除憩室部分，1-0可吸收線連續(xù)全層單線縫合子宮切口。陰式手術(shù)方法：實(shí)施腰硬膜外麻醉，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，充分暴露陰道前穹隆部位，在膀胱下切開陰道壁，切一個0.5 cm的弧形切口，分離膀胱和子宮頸之間的間隙，直到打開膀胱腹膜返折，可見上次剖宮產(chǎn)切口瘢痕，宮腔探針用作引導(dǎo)物，同時另一根手指觸摸憩室缺損有凹陷感處，考慮為CSD位置。在最薄處打開直至宮腔內(nèi)，切除瘢痕組織，清除凝血塊和血液，在探針引導(dǎo)下，1-0可吸收線全層單線縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療前后血白細(xì)胞、血紅蛋白、總膽固醇(cholesterol total，TC)、甘油三脂(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL)、空腹血糖(fasting blood-glucose,FBG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、CA125變化，患者治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、治療費(fèi)用，治療后6個月經(jīng)期變化情況、痛經(jīng)評分[使用COX痛經(jīng)癥狀量表(CMSS)評分]等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般情況比較

兩組治療前一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

2.2 兩組患者治療前和治療后6月生化指標(biāo)、經(jīng)期變化情況、痛經(jīng)評分等比較

兩組治療前生化指標(biāo)、經(jīng)期、痛經(jīng)評分比較差異均無無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后6月LNG-IUS治療組Hb高于手術(shù)治療組,經(jīng)期時間明顯短于手術(shù)治療組，痛經(jīng)評分低于手術(shù)治療組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。LNG-IUS治療組治療費(fèi)用明顯少于手術(shù)治療組[(2 345.92±205.41)元vs(9 260.62±3 381.79)元]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001) 。

表2 兩組患者治療前和治療后6月經(jīng)期、生化指標(biāo)等比較

2.3 兩組患者療效比較

兩組術(shù)前與術(shù)后經(jīng)期情況改變、痛經(jīng)情況改善比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識》的術(shù)后療效評估標(biāo)準(zhǔn)，兩組治療方式均能改善CSD臨床癥狀。詳見表3。

表3 兩組患者療效比較

2.4 兩組患者治療相關(guān)并發(fā)癥比較

手術(shù)治療組并發(fā)癥發(fā)生率高于左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。詳見表4。

表4 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例 (%) ]

3 討論

LNG-IUS又稱為左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器，2000年在中國上市。LNG-IUS以聚乙烯作為T形支架，縱管儲存人工合成的孕激素-左炔諾孕酮，縱管外包有含聚二甲基硅氧烷的膜控制藥物釋放，分兩種劑型，一種含左炔諾孕酮52 mg，其在子宮腔內(nèi)的釋放速率為20 μg/d，放置時間為5年。另一種含左炔諾孕酮13.5 mg，其在子宮腔內(nèi)的釋放速率為8～12 μg/d，放置時間為3年。LNG-IUS在全球獲批的適應(yīng)證包括避孕、月經(jīng)過多、痛經(jīng)和雌激素補(bǔ)充治療過程中預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，在中國獲批的適應(yīng)證為避孕和特發(fā)性月經(jīng)過多。LNG-IUS通過宮腔內(nèi)高濃度的孕激素對子宮內(nèi)膜的強(qiáng)抑制作用，使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，可明顯減少月經(jīng)出血量和出血天數(shù)[9]。放置LNG-IUS后，大多數(shù)女性會出現(xiàn)可預(yù)期的月經(jīng)模式改變，在放置3個月后顯現(xiàn)較為穩(wěn)定的療效，部分使用者在放置后6個月內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則出血和點(diǎn)滴出血，6個月后癥狀可逐漸緩解甚至消失[10-14]。放置LNG-IUS后的不規(guī)則出血一般總出血量很少，無需特殊治療。放置LNG-IUS 1年后部分使用者會出現(xiàn)閉經(jīng)，為“藥物性月經(jīng)暫?！保徊挥绊懧殉补δ?，所以不等同于絕經(jīng)，故無需特殊治療，取出后月經(jīng)即可恢復(fù)。臨床上因閉經(jīng)可獲得更多的健康益處，可減少出血從而改善貧血，同時可避免經(jīng)前期綜合征。

CSD發(fā)病原因尚不清楚，考慮與剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮切口位置選擇、剖宮產(chǎn)手術(shù)時機(jī)選擇、子宮切口縫合方法、孕期感染因素、產(chǎn)后全身因素等相關(guān)[7]。剖宮產(chǎn)在醫(yī)學(xué)上可以作為挽救生命的干預(yù)措施，近年世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率增加[15]，隨著我國二孩三政策實(shí)施，二次剖宮產(chǎn)、三次剖宮產(chǎn)率逐漸增加，而CSD發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加[16-19 ]。異常子宮出血是CSD最常見的癥狀,其機(jī)制被認(rèn)為是子宮下段的囊狀凹陷所致,經(jīng)血可在憩室內(nèi)積聚,在月經(jīng)后的幾天里,殘留的血液可慢慢滲出。CSD與疼痛的關(guān)系尚不清楚,但可能與生理異常引起的肌肉異常收縮和子宮持續(xù)排空憩室內(nèi)容物有關(guān),或與憩室內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤及憩室解剖畸變相關(guān)。痛經(jīng)和慢性盆腔疼痛是常見的婦科癥狀之一,鑒別診斷比較復(fù)雜，CSD可能是原因之一，剖宮產(chǎn)術(shù)本身還是造成子宮內(nèi)膜異位癥、痛經(jīng)風(fēng)險因素之一。

臨床上治療CSD包括保守治療及手術(shù)治療[6-7]， 目前治療方法以手術(shù)為主，手術(shù)治療包括宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合及經(jīng)陰道修復(fù)等，手術(shù)治療的主要原則：通過切除或燒灼憩室內(nèi)異常的黏膜組織和擴(kuò)張增生的血管，從而達(dá)到改善癥狀的目的；對于有生育需求的患者，需同時加厚子宮切口處組織的厚度。保守治療主要為口服避孕藥、LNG-IUS及中藥等。短效口服避孕藥治療，可改善患者異常子宮出血的癥狀，但使用3個周期停藥后癥狀復(fù)發(fā)率高[20]。LNG-IUS、中藥等治療方案多為個案報道，長期應(yīng)用的療效未知。且甾體激素對糖代謝和脂代謝有一定影響，長期應(yīng)用甾體激素對糖代謝和脂代謝的影響與雌、孕激素成分及劑量有關(guān)。部分使用者對胰島功能有一定影響，可出現(xiàn)糖耐量改變，但無糖尿病征象，停藥后恢復(fù)正常。對脂代謝的影響，目前認(rèn)為孕激素可對抗TG升高，但高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高，增加了動脈硬化的風(fēng)險，對心血管不利。不同的治療方式有不同的臨床效果，在藥物治療的效果、手術(shù)方式的選擇等方面目前仍存在爭議。

回顧分析這56例病例發(fā)現(xiàn)，兩組治療方式均能改善患者陰道出血這一主要臨床癥狀，因此選擇何種治療方式取決于患者是否有長期避孕需求。LNG-IUS的優(yōu)勢之一就是可以門診治療，宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)技術(shù)簡單，住院醫(yī)師培訓(xùn)后取得計劃生育手術(shù)資格證，即可操作。其二，LNG-IUS治療費(fèi)用明顯低于手術(shù)治療，這使得醫(yī)療成本降低。其三，LNG-IUS通過減少月經(jīng)出血量和前列腺素的合成，降低宮內(nèi)壓力、抑制子宮收縮，從而緩解痛經(jīng)[9]。且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，LNG-IUS對血脂代謝、糖代謝無明顯影響；患者的痛經(jīng)評分、血清CA125水平與治療前比較均顯著減少。因此，LNG-IUS不僅對控制CSD引起的異常子宮出血有效，同時對痛經(jīng)還有治療效果，也不產(chǎn)生血糖血脂紊亂等不良作用。

在這兩種治療方式對CSD患者的療效和預(yù)后無顯著性差異的前提下，我們更為關(guān)心的是二者的并發(fā)癥情況。本研究結(jié)果顯示，接受手術(shù)治療的患者中，有 20%的患者出現(xiàn)了如手術(shù)相關(guān)感染、發(fā)熱、貧血、膀胱損傷等并發(fā)癥，接受LNG-IUS治療組的患者雖然無上述并發(fā)癥，但其中有1例發(fā)生節(jié)育器下移，經(jīng)超聲引導(dǎo)調(diào)整LNG-IUS位置后好轉(zhuǎn)；并發(fā)癥的總體發(fā)生率及嚴(yán)重程度顯著低于手術(shù)治療組。但LNG-IUS在放置3個月內(nèi)點(diǎn)滴出血最常見，3個月后顯現(xiàn)較為穩(wěn)定的療效，部分患者在放置6個月內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則出血和點(diǎn)滴出血，6個月后癥狀可逐漸改善，隨時間推移可明顯緩解甚至消失。使用LNG-IUS前應(yīng)充分告知患者可能出現(xiàn)的出血模式改變，可大幅度提高患者的滿意度[21]，從而提高長期治療的依從性。總之，選擇LNG-IUS給無生育需求有癥狀的CSD患者提供了更多的治療選擇。當(dāng)然本研究還存在著納入病例偏少等局限性，值得進(jìn)一步研究。