降低圍產(chǎn)兒死亡率的安全策略

謝明坤，李根霞

圍產(chǎn)兒死亡率反映了一個國家或地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平，其定義各國不同。在我國，孕期滿28周或體重≥1 000 g的胎兒(包括死胎、死產(chǎn))及出生后7 d以內(nèi)發(fā)生的新生兒死亡稱為圍產(chǎn)兒死亡。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的圍產(chǎn)兒死亡率已降低到7‰以下[1]。我國總體圍產(chǎn)兒死亡率由2010年的7.02‰下降為2020年的4.14‰，但不同地區(qū)圍產(chǎn)兒死亡率極不均衡，部分地區(qū)依然存在較高水平。早、中孕期死胎常與先天畸形、感染、宮內(nèi)生長受限以及母體基礎(chǔ)疾病相關(guān)，晚孕期死胎及死產(chǎn)則更多與母體疾病或產(chǎn)時突發(fā)異常情況相關(guān)，但仍有較多的不明原因胎兒死亡[2]。早期新生兒死亡的常見原因是窒息、感染和新生兒呼吸窘迫綜合征[3]。結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況，為進(jìn)一步減低圍產(chǎn)兒死亡率，本文從產(chǎn)前和產(chǎn)時常見原因著手，探討降低圍產(chǎn)兒死亡率的策略。

1 產(chǎn)前防控策略

1.1 加強(qiáng)產(chǎn)前出生缺陷的防控

出生缺陷約占到圍產(chǎn)兒死亡的10%和新生兒死亡的15%[4]，為減少出生缺陷發(fā)生，WHO提出了三級預(yù)防措施。其中，產(chǎn)前出生缺陷防控措施包括圍孕期的一級預(yù)防及孕期產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷和宮內(nèi)治療的二級預(yù)防。

圍孕期進(jìn)一步推廣婚前、孕前檢查及健康指導(dǎo)，有計(jì)劃妊娠、補(bǔ)充葉酸、合理營養(yǎng)和用藥，盡早發(fā)現(xiàn)母體疾病。如果夫婦有遺傳病或先天性疾病家族史或反復(fù)流產(chǎn)史，可參考遺傳咨詢門診建議，選擇對胎兒或家系進(jìn)行染色體檢查、單基因測定、全外顯子序列、攜帶者篩查及擴(kuò)展性攜帶者篩查等。督促孕婦規(guī)律圍產(chǎn)保健，做到妊娠合并癥和并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。重視孕期非整倍體異常的血清學(xué)篩查、胎兒發(fā)育畸形的超聲篩查及診斷，結(jié)合絨毛活檢、羊水穿刺、臍血穿刺等有創(chuàng)產(chǎn)前診斷手段，借助生物化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等領(lǐng)域的先進(jìn)檢測技術(shù)[5-6]，聯(lián)合多學(xué)科會診，制訂包括宮內(nèi)干預(yù)、產(chǎn)時外科處理、預(yù)后不良者盡早終止妊娠等個體化處理方案。通過減少嚴(yán)重染色體異常、結(jié)構(gòu)畸形、嚴(yán)重先天性心臟病等患兒的出生,不僅可降低圍產(chǎn)兒死亡率，而且還可降低嬰兒死亡率及5 歲以下兒童死亡率[7]。WHO數(shù)據(jù)顯示，2010 年以來出生缺陷已不是致5 歲以下兒童死亡的重要原因。

近40年來，隨著“胎兒也是患者”理念的提出，部分胎兒疾病的宮內(nèi)干預(yù)成為可能。目前，國內(nèi)多個胎兒醫(yī)學(xué)中心可實(shí)施胎兒貧血的宮內(nèi)輸血、體腔積液的羊膜腔引流；國外在大量動物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上實(shí)施開放性或胎兒鏡下發(fā)育異常胎兒的宮內(nèi)治療(先天性膈疝的氣管球囊阻塞術(shù)、脊柱裂/脊髓脊膜膨出宮內(nèi)修復(fù)等)、超聲引導(dǎo)下胎兒心臟的介入手術(shù)、宮內(nèi)干細(xì)胞移植治療地中海貧血、宮內(nèi)基因治療等，取得了突破性進(jìn)展[8]；國內(nèi)也有部分胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了相關(guān)嘗試，為這類胎兒爭取更多生存機(jī)會。

針對不明原因的圍產(chǎn)兒死亡，可考慮增加母體血液及尿液、胎兒臍血、胎盤、胎兒標(biāo)本等方面的檢查，進(jìn)一步明確胎兒死因，指導(dǎo)后續(xù)妊娠。推薦母體進(jìn)行Kleihauer-Betke試驗(yàn)檢測胎母輸血，不規(guī)則抗體檢測免疫性溶血，狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和抗β2-GP抗體滴度等自身免疫性疾病檢查，遺傳性易栓癥檢查，尿液毒品篩查等。推薦在取得父母知情同意后對所有圍產(chǎn)兒死亡病例進(jìn)行聯(lián)合微創(chuàng)尸檢、影像學(xué)檢查、細(xì)胞遺傳學(xué)、生化、分子遺傳學(xué)的分析。標(biāo)本留取時，臍血從臍帶或心腔采集，至少3 mL，置于經(jīng)肝素處理的試管；組織取存活力和細(xì)胞量最充足的部位1 cm3標(biāo)本，置于細(xì)胞遺傳學(xué)實(shí)驗(yàn)室的無菌生理鹽水中，并于室溫下保存(不要使用甲醛等固定液)，盡早送檢；美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)則建議取肋骨軟骨交界處或髕骨，因?yàn)檫@些組織的成纖維細(xì)胞可生存更久[9]；胎盤標(biāo)本應(yīng)從臍帶附著點(diǎn)下方取材，包含絨毛膜板；DNA也可以從干血紙片的血樣中提取等。

1.2 規(guī)范高危妊娠的篩查及管理

孕前及妊娠期間動態(tài)評估和篩查高危妊娠，建立高危孕產(chǎn)婦專案管理，運(yùn)用多種形式監(jiān)護(hù)宮內(nèi)胎兒狀態(tài)，掌握產(chǎn)前高危孕產(chǎn)婦及高危兒轉(zhuǎn)運(yùn)時機(jī)，關(guān)注入院、分娩前、接生前等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全核查，完善產(chǎn)兒聯(lián)合管理機(jī)制。

對于可疑胎兒宮內(nèi)生長受限的病例，建議每周行超聲胎兒多普勒血流監(jiān)測[10]，異常者每周2～3次檢測，連續(xù)多次正常后可間隔2～4周檢測[11]。胎兒靜脈導(dǎo)管血流的消失和反向可作為預(yù)測死胎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與胎齡無關(guān)。要掌握特發(fā)性胎兒生長受限孕婦的終止妊娠時機(jī)：胎兒臍動脈血流正常，若胎兒估重在P3th～P10th者建議在孕38～39周終止妊娠；

適宜的產(chǎn)前檢查和充足的飲食營養(yǎng)對于預(yù)防妊娠期高血壓疾病尤為重要。我國人均鈣攝入水平相對較低，可給與補(bǔ)充1 g/d鈣劑預(yù)防子癇前期。有子癇前期高危因素的孕婦應(yīng)在孕12～16周開始每日服用小劑量阿司匹林(50～150 mg)，至少至26～28周[13]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定院內(nèi)重度子癇前期、子癇、胎盤早剝等危重孕產(chǎn)婦救治流程及應(yīng)急預(yù)案，提高相關(guān)并發(fā)癥的救治能力，降低母兒不良結(jié)局發(fā)生率。

糖尿病合并妊娠是影響母嬰健康的重要疾病之一，其風(fēng)險(xiǎn)包括自然流產(chǎn)、胎兒畸形、子癇前期、死胎、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等。建議孕前及首次產(chǎn)前檢查時，對有糖尿病高危因素的孕婦進(jìn)行篩查及相應(yīng)治療；非高危孕婦在24～28周進(jìn)行糖耐量實(shí)驗(yàn)[14]。以調(diào)整生活方式為基礎(chǔ)，監(jiān)測血糖波動，血糖控制不理想者給與藥物治療。

1.3 做好早產(chǎn)預(yù)測及預(yù)防

早產(chǎn)兒約占圍產(chǎn)期死亡病例的3/4，占新生兒死亡病例的2/3[3,15]。近期，國際婦產(chǎn)科協(xié)會(FIGO)在早產(chǎn)預(yù)防和管理指南中指出，做好早產(chǎn)預(yù)防，需提高全社會的早產(chǎn)防范意識、干預(yù)母體疾病延長孕周、做好早產(chǎn)兒分娩前準(zhǔn)備等[16]。建議妊娠24～34周有分娩可能的單胎或多胎孕婦常規(guī)產(chǎn)前應(yīng)用皮質(zhì)類固醇以改善新生兒預(yù)后；有孕34周以前分娩可能者，在分娩前24 h內(nèi)或最好分娩前4 h內(nèi)應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)，初始劑量4～6 g緩慢靜推，隨后1 g/h靜脈滴注維持[17]。醫(yī)源性早產(chǎn)的預(yù)防要點(diǎn)是把握妊娠合并癥與并發(fā)癥的分娩時機(jī)。

2021年，ACOG發(fā)布了對自發(fā)性早產(chǎn)的預(yù)測與預(yù)防措施，推薦對有自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦從16～24周時每1～4周經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度；既往無早產(chǎn)史者，孕18～22周超聲檢查時經(jīng)腹篩查宮頸長度，必要時經(jīng)陰道超聲確診；宮頸管縮短但無自覺癥狀且無早產(chǎn)史的單胎孕婦，推薦陰道用孕酮預(yù)防早產(chǎn)；有自發(fā)早產(chǎn)史的單胎患者應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有證據(jù)和患者意愿，給予陰道或肌注孕酮，若宮頸長度<25 mm，也可考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)，可降低小于35周的早產(chǎn)率[15]。

多胎妊娠的早產(chǎn)率遠(yuǎn)高于單胎妊娠，其中雙胞胎及三胞胎早產(chǎn)率分別為60.3%和98.3%，早期早產(chǎn)率分別為19.5%和82.6%[18]。多胎妊娠發(fā)生胎兒發(fā)育異常及生長受限的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，增加了圍產(chǎn)兒的死亡率。孕早期進(jìn)行絨毛膜性的判斷對于雙胎妊娠來說尤為重要，當(dāng)發(fā)現(xiàn)單絨毛膜雙胎相關(guān)并發(fā)癥時，建議及早轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)一步評估是否需要宮內(nèi)干預(yù)，密切隨訪并積極預(yù)防早產(chǎn)，必要時給予孕激素治療或行宮頸環(huán)扎術(shù)[17]。

1.4 加強(qiáng)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)

臨床上常用的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)手段包括計(jì)數(shù)胎動、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)、無應(yīng)激試驗(yàn)、生物物理評分以及臍動脈多普勒血流。建議孕 32 周后啟動胎心監(jiān)護(hù)，合并多種高危因素的孕婦從可存活胎兒的孕周啟動。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的假陽性率高，通常采用多種監(jiān)護(hù)方法綜合評估能達(dá)到較好的陰性預(yù)測價(jià)值，避免單一方法結(jié)果異常所致的不必要的終止妊娠及醫(yī)源性早產(chǎn)[19]。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能手機(jī)功能的飛速發(fā)展，遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)運(yùn)而生。盡管目前缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明可以降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，但產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)仍廣泛被應(yīng)用于臨床。

1.5 疫情下妊娠期COVID-19感染的防范

研究發(fā)現(xiàn)妊娠期COVID-19感染與嚴(yán)重孕產(chǎn)婦病死率、新生兒并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[20]。該研究發(fā)現(xiàn)感染新冠肺炎的孕婦死亡率可高達(dá)1.59%，罹患新冠肺炎的孕婦發(fā)生重度子癇前期、呼吸衰竭、感染等的風(fēng)險(xiǎn)大幅升高，也導(dǎo)致了醫(yī)源性早產(chǎn)和低出生體重兒的發(fā)生。12.9%的新生兒新冠肺炎核酸檢測陽性，剖宮產(chǎn)無法降低新生兒垂直傳播概率[21]，當(dāng)產(chǎn)婦病情嚴(yán)重時、新生兒存在早產(chǎn)等其他高危因素時應(yīng)考慮母嬰分離。

2 針對引起圍產(chǎn)兒產(chǎn)時死亡因素的防控策略

與懷孕期間發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素相比，分娩期間的風(fēng)險(xiǎn)因素與新生兒不良預(yù)后有更強(qiáng)的相關(guān)性，其中梗阻性難產(chǎn)、先露異常及急性胎兒窘迫等的風(fēng)險(xiǎn)度最高，迫切需要熟練且及時的干預(yù)措施。但產(chǎn)時突發(fā)情況屬于高危、低頻率事件，建議以多學(xué)科協(xié)作模式對危重孕產(chǎn)婦評審及新生兒窒息復(fù)蘇評審做案例反思，通過產(chǎn)科模擬演練提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急措施操作的熟練度和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，并在培訓(xùn)后不斷總結(jié)、反饋和提升[22]。

2.1 提高難產(chǎn)的辨識及處理能力

骨盆相對狹窄或絕對狹窄均可能導(dǎo)致頭盆不稱引發(fā)難產(chǎn)。嚴(yán)重的頭盆不稱應(yīng)該在分娩前評估骨盆和胎兒時排除，避免難產(chǎn)、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生，可通過臨床內(nèi)診檢查或影像學(xué)手段進(jìn)行骨盆測量，但臨床上無法準(zhǔn)確預(yù)測分娩結(jié)局及頭盆不稱的發(fā)生[23]，充分的陰道試產(chǎn)仍是判斷頭盆不稱的最佳手段。對于存在適應(yīng)證的情況(產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯時、需陰道助產(chǎn)分娩前及胎方位異常)，可以應(yīng)用產(chǎn)時超聲協(xié)助判斷胎方位及預(yù)測產(chǎn)程停滯，可在一定程度上預(yù)測陰道分娩結(jié)局，但不推薦用于常規(guī)產(chǎn)程評估，否則會增加剖宮產(chǎn)率[24]。

巨大兒、母體合并糖尿病、肩難產(chǎn)病史、過期妊娠、男性胎兒、孕期增重過多、高齡、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長以及陰道助產(chǎn)等均為肩難產(chǎn)的高危因素，但目前尚無法準(zhǔn)確預(yù)測肩難產(chǎn)。50%以上的肩難產(chǎn)新生兒體重低于4 000 g，80%的肩難產(chǎn)孕婦未罹患糖尿病[25]。針對以上危險(xiǎn)因素，一方面應(yīng)當(dāng)在圍產(chǎn)保健過程中控制孕期增重，指導(dǎo)糖尿病患者合理飲食和運(yùn)動，減少巨大兒的發(fā)生；另一方面臨床醫(yī)務(wù)人員需要盡可能早期識別高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，并做好隨時處理突發(fā)情況的準(zhǔn)備，掌握如McRoberts法、恥骨聯(lián)合上加壓等手法。

正確識別枕橫位不均傾位、高直后位、橫位、不完全臀先露等胎位，及時剖宮產(chǎn)。枕后位是最常見的異常胎位，但大多數(shù)在產(chǎn)程中可自行轉(zhuǎn)成枕前位分娩，持續(xù)性枕后位往往需要剖宮產(chǎn)[26]。大部分面先露是頦前位，當(dāng)產(chǎn)婦骨產(chǎn)道條件好且胎兒體重適中時，可陰道試產(chǎn)，分娩過程中需密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心率變化。僅小部分頦后位可轉(zhuǎn)為頦前位，經(jīng)陰道分娩的可能性低，增高了圍產(chǎn)兒死亡率，建議行剖宮產(chǎn)。孕晚期大多數(shù)橫位可自行轉(zhuǎn)為頭位或臀位，橫位臨產(chǎn)后應(yīng)盡早剖宮產(chǎn)，高度警惕臍帶脫垂及忽略性橫位等危急情況。

單臀先露和完全性臀先露陰道分娩時需要有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)助產(chǎn)，但仍可能出現(xiàn)難產(chǎn)。不完全臀先露易發(fā)生臍帶脫垂、胎頭嵌頓等風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入121個中心2 088例足月臀先露產(chǎn)婦的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)：計(jì)劃性剖宮產(chǎn)組的圍產(chǎn)兒死亡率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于陰道試產(chǎn)組[27]。為降低臀位及橫位的剖宮產(chǎn)率及陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)，外倒轉(zhuǎn)術(shù)能夠減少58%的非頭位分娩、減少43%的剖宮產(chǎn)，且不增加圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生[28]。橫位若倒轉(zhuǎn)失敗，建議行剖宮產(chǎn)術(shù)。臀先露的分娩方式應(yīng)充分、客觀地與患者及家屬溝通，告知相關(guān)益處和風(fēng)險(xiǎn)，有外倒轉(zhuǎn)意愿者可充分告知后嘗試，計(jì)劃剖宮產(chǎn)者建議推遲至孕39周后，以減少圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡率[29]。

2.2 合理應(yīng)用產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)

胎兒娩出前的氧供完全依賴胎盤循環(huán)。產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)主要目的是防止缺氧和酸中毒引起的胎兒不良結(jié)局[30]。隨著胎兒內(nèi)外監(jiān)護(hù)技術(shù)和設(shè)備上的突破，胎心宮縮圖(cardiotocography,CTG)、胎兒頭皮血測定、胎兒血pH值監(jiān)測、胎兒乳酸測定、胎兒脈搏血氧飽和度測定等技術(shù)被廣泛運(yùn)用到臨床中，產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)能力得到提升。胎心監(jiān)護(hù)的頻率分為間歇胎心聽診及連續(xù)CTG。間歇胎心聽診多用于低危狀況或沒有條件進(jìn)行CTG時，間歇聽診發(fā)現(xiàn)胎心異常、高危妊娠或進(jìn)入第二產(chǎn)程應(yīng)該進(jìn)行連續(xù)CTG。CTG從宮縮、基線、變異性、加速、減速結(jié)合母兒的病史進(jìn)行綜合評估，將評估結(jié)果按照正常、可疑或病理性進(jìn)行分類處理[31]。子宮過度收縮是造成胎兒缺氧/酸中毒最常見的原因，可立即停止使用縮宮劑和/或應(yīng)用宮縮抑制劑加以糾正，同時輔助側(cè)臥位、吸氧、宮腔灌注等宮內(nèi)復(fù)蘇措施。隨著椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用，母親體溫升高、低血壓、宮縮過強(qiáng)、胎心變化、呼吸抑制等并發(fā)癥逐漸引起關(guān)注[32]，建議加強(qiáng)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后母體及胎兒產(chǎn)時監(jiān)護(hù)。在產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)中，臍血?dú)夥治霰徽J(rèn)為是目前唯一客觀且可定量分析胎兒娩出前是否存在缺氧和酸中毒的方法，臍動脈血pH<7.00，或BE <-12.00 mmol/L，同時乳酸水平≥6.00 mmol/L也可作為新生兒圍產(chǎn)期缺氧、預(yù)后不良的最高危值。推薦將臍血?dú)夥治鲇糜跈z測所有懷疑胎兒缺氧和酸中毒和/或低Apgar評分的新生兒，指導(dǎo)新生兒窒息的診斷及后續(xù)治療[33]。

2.3 做好新生兒分娩前準(zhǔn)備、復(fù)蘇及宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)

分娩前應(yīng)充分做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備，特別是早產(chǎn)兒及高危兒分娩，加強(qiáng)產(chǎn)兒科協(xié)作。早產(chǎn)兒應(yīng)重視預(yù)防低體溫，室溫控制在24℃～26℃，可采用預(yù)熱毛巾、輻射臺、保鮮膜和預(yù)熱轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱等措施。早產(chǎn)兒復(fù)蘇建議配備T組合、空氧混合儀、早產(chǎn)兒面罩，產(chǎn)時肺表面活性物質(zhì)預(yù)防性應(yīng)用，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit，NICU)提前準(zhǔn)備床單位及搶救設(shè)備等措施[34]。即使進(jìn)行新生兒復(fù)蘇也要盡量延遲臍帶結(jié)扎，足月兒30 s～3 min，早產(chǎn)兒至少30 s。2020年美國心臟學(xué)會針對新生兒復(fù)蘇提出新的建議：每次分娩時至少有1名可進(jìn)行新生兒復(fù)蘇初始步驟并有正壓通氣的人員在場，其唯一職責(zé)為照料新生兒；當(dāng)復(fù)蘇需要血管通路時首選臍靜脈通路，次選骨內(nèi)路徑；建議參加新生兒復(fù)蘇的人員至少每2年培訓(xùn)1次[35]。助產(chǎn)士的規(guī)范化培訓(xùn)有助于大幅降低中低收入國家孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率[36]。進(jìn)一步建立、完善區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，充分調(diào)動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源等在高危新生兒救治工作中起越來越重要的作用[37]。應(yīng)確保轉(zhuǎn)運(yùn)車輛、藥品及設(shè)備等隨時處于備用狀態(tài)，落實(shí)醫(yī)務(wù)人員值班制度，認(rèn)真仔細(xì)地登記工作流程中的信息數(shù)據(jù)，以便后續(xù)督導(dǎo)、改進(jìn)。鼓勵對醫(yī)療資源缺乏地區(qū)的高危因素孕婦實(shí)施宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

綜上所述，臨床醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)、深入研究導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的病因，結(jié)合產(chǎn)婦自身情況和本醫(yī)療單位軟、硬件配置，因地制宜地采取相應(yīng)的預(yù)防策略，盡可能減少圍產(chǎn)兒死亡。