產(chǎn)后出血預防中存在的問題及管理策略

黃暢曉，李力

產(chǎn)后出血(postpartum haemorrhage，PPH)屬于產(chǎn)科急癥，可繼發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性腎衰竭、感染、席漢綜合征等嚴重的母體并發(fā)癥[1]。PPH的傳統(tǒng)定義為產(chǎn)后24 h內(nèi)，經(jīng)陰道分娩出血≥500 mL，經(jīng)剖宮產(chǎn)術分娩出血≥1 000 mL[2]。美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)發(fā)表的產(chǎn)后出血指南(2017版)重新修訂了PPH的定義：無論何種分娩方式，產(chǎn)時及產(chǎn)后 24 h內(nèi)累計出血≥1 000 mL，或累計出血雖不及1 000 mL，但患者出現(xiàn)低血容量的癥狀和(或)體征[3]。該定義放寬了陰道分娩PPH的診斷標準，這提醒了產(chǎn)科工作者應該警惕低血容量的臨床表現(xiàn)可能帶來的風險。

目前，PPH是我國乃至全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，在歐美發(fā)達國家孕產(chǎn)婦死亡原因中居于第二位[4-5]。PPH評估不足、出血速度過快等容易導致嚴重不良妊娠結(jié)局、甚至造成孕產(chǎn)婦死亡，但是絕大多數(shù)PPH所導致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的，其關鍵在于早期防控、早期識別、早期診斷和處理。因此，關口前移才是預防PPH的王道，本文總結(jié)了PPH預防中存在的問題及管理策略，以期引起共同關注。

1 PPH的預防

1.1 孕期PPH的高危因素

孕期保健已經(jīng)受到國內(nèi)外的廣泛關注，高質(zhì)量的孕檢對于風險的早期識別和預警有著重要意義，而孕期針對PPH高危因素做好控制，有助于早期識別和減少PPH的發(fā)生。

PPH有四大原因：子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙。臨床上出現(xiàn)的PPH往往多個原因合并存在，互為因果。子宮收縮乏力為最主要的原因，約占PPH發(fā)生原因的70%～80%。任何影響子宮肌層縮復功能異常的因素均可能最終導致PPH，高齡、妊娠期并發(fā)癥、孕期營養(yǎng)不足、體重管理不良、孕育巨大兒、羊水過多、多胎妊娠使得子宮高度膨脹、絨毛膜羊膜炎等因素會導致子宮平滑肌細胞水腫，肌纖維高度牽拉伸展、彈性降低，對于子宮的縮復能力會產(chǎn)生潛在的影響。研究顯示PPH的高危因素還包括：產(chǎn)婦合并慢性全身性疾病或精神緊張、麻醉或鎮(zhèn)靜或抑制宮縮藥物應用過多、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或停滯、感染、羊水過多、多胎妊娠、妊娠期貧血、巨大兒、前置胎盤、胎盤植入、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等[2,6]。雖然全球?qū)τ赑PH高危因素已有充分的共識，但在孕期對高危因素的控制仍呈現(xiàn)地域偏差以及水平不足[7-8]，易為PPH的發(fā)病帶來隱患。例如，我國北方人習慣吃面食，易導致妊娠期糖尿病以及巨大兒的發(fā)病率高于南方。

近年來，由于“二孩”甚至“三孩”政策的開放，前置胎盤、胎盤植入等疾病的發(fā)病率較以往更高，孕婦的妊娠年齡也更大，產(chǎn)科工作者在保障母嬰安全方面也面臨著較大挑戰(zhàn)。

1.2 關注孕期貧血以及鐵劑補充

妊娠期貧血是妊娠期常見的合并癥。WHO研究表明，50%以上的孕婦合并貧血，其中缺鐵性貧血占95%以上。我國孕產(chǎn)婦貧血標準采用WHO推薦，即妊娠期血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度<110 g/L。根據(jù)Hb水平分為輕度貧血(100～109 g/L)、 中度貧血(70～99 g/L)、重度貧血(40～69 g/L)和極重度貧血(<40 g/L)[9]。研究表明，當紅細胞攜氧能力減弱，引起子宮肌纖維發(fā)生缺血缺氧，容易導致子宮收縮乏力。多因素回歸分析結(jié)果顯示，隨著Hb濃度升高，PPH發(fā)生風險和出血量均顯著降低。當妊娠期Hb濃度小于110 g/L時，Hb濃度降低，產(chǎn)后出血量呈上升趨勢[10]。

孕期積極尋找貧血病因及改善孕期貧血尤其是缺鐵性貧血對于預防PPH具有確切作用[10]，粗略估計提升10 g/L Hb相當于儲備300～400 mL血液，如分娩前Hb含量為130 g/L，即相當于儲備了600～800 mL血液，在PPH時可起到應急供應作用。因此有專家認為，分娩前Hb水平提升至125～130 g/L及以上對PPH不良后果能起到較好的預防作用[11]。孕期尤其是孕晚期血容量增加引起孕婦稀釋性貧血是正常生理現(xiàn)象，而孕婦自身的高凝狀態(tài)也可有效預防機體過多的失血。但是，孕期Hb糾正至何種水平可預防PPH而不至于鐵過載還需產(chǎn)科工作者進一步研究。

妊娠期因血容量增加，母體造血功能較非孕期活躍，可消耗母體儲存鐵。妊娠期血清鐵蛋白濃度達到何值時需要補鐵以及補鐵劑量在產(chǎn)科界尚無統(tǒng)一標準，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會在妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南(2014)中指出，血清鐵蛋白濃度<20 μg/L時可診斷為鐵缺乏。血清鐵蛋白<30 μg/L時，提示鐵耗盡的早期，應進行治療和補充[9,12]。目前，國內(nèi)仍有許多機構(gòu)沒有條件監(jiān)測鐵蛋白濃度，可考慮診斷性鐵劑治療。如果鐵劑治療2周后Hb水平升高，提示為缺鐵性貧血。但在地中海貧血高發(fā)地區(qū)鐵劑治療可能無效，而這部分患者合并缺鐵時，血清鐵蛋白截斷值水平需進一步研究。一旦儲存鐵耗盡，僅通過食物難以補充足夠的鐵，通常需要補充鐵劑。指南推薦診斷明確的缺鐵性貧血孕婦應補充元素鐵100～200 mg/d，治療2周后復查Hb濃度評估療效，通常2周后Hb水平增加10 g/L，3～4周后增加20 g/L。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白<30 μg/L，應攝入元素鐵60 mg/d，治療8周后評估療效[9]。

1.3 年齡因素對PPH的影響

分娩年齡≥35歲的妊娠定義為高齡妊娠，此時孕產(chǎn)婦為高齡孕產(chǎn)婦。近年來，我國高齡孕產(chǎn)婦約占10.1%，較以往明顯增加，其中35～39歲孕產(chǎn)婦及≥40歲的孕產(chǎn)婦分別占8.3%及1.8%[13]。隨著國家“二孩”“三孩”政策的放開，高齡孕產(chǎn)婦成為“生力軍”，其比例還將繼續(xù)上升。但高齡孕產(chǎn)婦妊娠合并癥、并發(fā)癥發(fā)生風險均可能增加，高齡產(chǎn)婦精神上更易焦慮甚至發(fā)生抑郁，產(chǎn)程易延長，機體組織彈性變差等危險因素無疑是預防PPH的“攔路虎”[14-15]。目前國內(nèi)高齡孕產(chǎn)婦的管理卻未能引起足夠的重視，缺乏針對高齡孕產(chǎn)婦孕期保健的策略，僅有中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會妊娠期高血壓疾病學組發(fā)布的高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識(2019)中對于高齡孕產(chǎn)婦的管理提出的部分預防措施，高齡孕產(chǎn)婦并發(fā)癥、合并癥的預防和管理策略需產(chǎn)科工作者不斷積累經(jīng)驗，逐步完善。

1.4 PPH限制性補液

在無法及時輸血糾正貧血的情況下，臨床上處理方式大多為對患者進行大量的液體輸入，以此增加患者血容量，控制休克，維持患者生命體征。近年研究表明，對PPH導致失血性休克患者進行限制性液體輸注復蘇治療可改善患者的預后，減少并發(fā)癥以及增加凝血功能。對于大量出血(出血量>1 000 mL)且仍在繼續(xù)出血或伴有休克表現(xiàn)的患者，盡快輸血無疑是治療的有效措施。但在血制品獲取之前如何輸注晶體液或者晶體與膠體液，輸注的總量和比例等始終未能明確和統(tǒng)一[16]。

發(fā)生PPH時，傳統(tǒng)救治是采用寬松的補液策略，主要為快速輸注等張晶體溶液，以防出現(xiàn)低血壓(目標收縮壓為90 mmHg)，并維持尿量>30 mL/h，但快速輸注大量晶體液(>3～4 L)可能造成稀釋性凝血病、電解質(zhì)失衡和低體溫等問題。 有專家認為可輸注3.5 L的溫熱液體作為輸血前的最大輸液量。首先應輸注2 L的等滲晶體液，隨后可輸注等滲晶體液或膠體液(如：琥珀酰明膠)，但液體的快速輸入和預溫比液體類型可能更為重要，需要采取適宜措施維持產(chǎn)婦體溫，防止低體溫加重酸中毒[5,17-18]。

1.5 子宮按壓在預防PPH中的爭議

全世界指南均認可積極處理第三產(chǎn)程為預防PPH的重要措施，包括3個組成部分：宮縮劑的使用、子宮按壓和控制性臍帶牽拉。中國、英國、法國等國家的指南僅推薦常規(guī)預防性使用宮縮劑來積極處理第三產(chǎn)程以預防PPH[2,5,19-21]，控制性臍帶牽拉可協(xié)助并加快胎盤的娩出，減少失血[6]。比較有爭議的為子宮按壓[22-24]，但僅有一項小型的臨床研究提示子宮按壓可有效降低PPH的風險[25]，另有實驗認為子宮按壓對預防PPH可能為無效操作[26]。WHO在《產(chǎn)后出血的預防和治療建議》中指出，對于已經(jīng)使用預防性宮縮劑的產(chǎn)婦，不推薦使用持續(xù)的子宮按壓預防PPH；但在以子宮收縮乏力為PPH的主要因素、暫無法行其他治療措施時，建議子宮按壓治療(強推薦，證據(jù)質(zhì)量低)，雙手壓迫子宮作為一種臨時性方案(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低)[4]。這里指的子宮按壓與臨床講的子宮按摩和刺激子宮收縮并不等同，胎盤娩出后，間歇性刺激子宮可能有助于預防PPH，該方法尚缺乏大樣本多中心隨機對照實驗數(shù)據(jù)支持，有待產(chǎn)科工作者進一步研究。

2 PPH預防的管理策略

2.1 關口前移是PPH預防管理策略的重要理念

孕期對PPH高危因素的評估不足甚至忽視是PPH仍處于產(chǎn)科發(fā)病前列的最大原因，PPH的預防不應僅僅體現(xiàn)在發(fā)生前夕提高預警或在第三產(chǎn)程的積極處理，而是應將預防關口前移，貫穿至整個孕期甚至提前至孕前。

譬如合理膳食，改善妊娠前機體內(nèi)環(huán)境，妊娠前控制急慢性全身性疾病，積極宣教正確的避孕措施以促使有效避孕，嚴格輔助生殖技術的應用等均是預防PPH的良好策略[27-28]。預防PPH的關口前移在實際臨床工作中是困難的，需要醫(yī)療機構(gòu)長時間保障高質(zhì)量的孕期保健，保持對PPH潛在風險的高度警覺，重視妊娠前及妊娠期的評估，發(fā)現(xiàn)異常情況積極糾正處理，對于危急重癥的合理治療和轉(zhuǎn)診，同時還應重視青春期、育齡期女性的保健，尤其要關注高齡育齡女性。加大孕期保健的宣傳與關心關注孕產(chǎn)婦，才能更好地保障母嬰安全[11]。

2.2 加強健康教育是預防PPH的重要基礎

我國在孕產(chǎn)婦健康教育方面存在不足和短板，同時受老一輩人的影響，認為生孩子太過平常，加之孕產(chǎn)婦對于自身狀況不夠了解，導致孕產(chǎn)婦及家人關于孕期保健的意識較差。因此加強育齡夫婦的健康教育、提高育齡女性的自我保健意識十分重要，孕育新生命不僅是女方,且應當是全家、全社會的共同策略。

產(chǎn)科醫(yī)務人員接受教育培訓，提升孕期保健能力也是預防PPH的關鍵環(huán)節(jié)，要求醫(yī)務人員不斷更新知識，學習新指南和研究進展。關口前移的工作應當下沉到整個孕期，醫(yī)務人員需要評估并發(fā)現(xiàn)高危因素，盡量在孕期做好危險因素的控制，及時糾正貧血就是預防PPH的第一步，體重的控制、糖尿病的監(jiān)控、營養(yǎng)的均衡、并發(fā)癥的管控等均是每個產(chǎn)科醫(yī)生督查管控的重點。

2.3 產(chǎn)時聚焦環(huán)節(jié)和追蹤觀察管控到位

分娩是妊娠閉環(huán)的重要時刻，務必投入多的精力，對于有可能發(fā)生風險的環(huán)節(jié)應當跟進把控。待產(chǎn)時的休息和能量補充應當重視；有可能發(fā)生產(chǎn)時產(chǎn)后出血的高危病人一定需重視，不能有“輕敵”麻痹思想；制定好每位孕產(chǎn)婦的分娩策略，終止妊娠前應當準備可能發(fā)生PPH的搶救預案，充分備血，安排可以勝任手術者實施手術，爭取麻醉科和重癥醫(yī)學科、兒科的積極配合，擇期手術盡量避開節(jié)假日和非工作時期，前次有手術史者最好提供前次手術的記錄；盡量緩慢娩出胎兒，胎頭娩出到整體胎兒娩出間隔時間最好在1 min左右，有胎兒窒息除外。產(chǎn)后2 h是子宮縮復的關鍵時刻，應當加強巡視的頻次。

綜上所述，在搶救PPH患者時，應強調(diào)團體協(xié)作。積極呼叫上級醫(yī)護人員，并尋求ICU、麻醉科、輸血科等單位協(xié)助搶救。關口前移是有效減少PPH的關鍵，病因治療是解除PPH最重要的手段，同時配合抗休克治療。醫(yī)療機構(gòu)應制定適合本機構(gòu)的搶救流程和制度，在日常工作中應定期演練以便在真實狀況下熟練進行，改善產(chǎn)婦預后。有條件的情況下可積極轉(zhuǎn)診，提高救治成功率，保障產(chǎn)婦生命安全。在PPH預防和管理策略中存在的諸多爭議，可望在今后工作中進一步研究得出結(jié)論。