孕期體重管理的安全問題及策略

溫潔，陳丹青

隨著經(jīng)濟水平不斷提高、飲食習(xí)慣和生活節(jié)奏的改變，肥胖已成為人們關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。這給圍產(chǎn)領(lǐng)域孕期體重管理帶來挑戰(zhàn)，美國國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院(IOM)對孕期體重的統(tǒng)計顯示：美國、歐洲和亞洲的孕前超重率分別為42%、30%和10%，孕前體重不足的比例分別為5%、3%和17%，而孕期體重增重低于推薦標(biāo)準(zhǔn)的分別為21%、18%和31%，高于推薦標(biāo)準(zhǔn)的分別為51%、51%和37%[1]。2021年中國營養(yǎng)學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)【中國婦女妊娠期體重監(jiān)測與評價T/CNSS009-2021】也頒布了孕期體重管理標(biāo)準(zhǔn)，其數(shù)據(jù)接近IOM的標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。研究顯示，孕前超重、孕期體重增長過多或過少均會明顯增加母兒并發(fā)癥，本文將闡述孕期體重與妊娠并發(fā)癥的關(guān)系，以及孕期體重管理的安全策略，為保障母嬰安全提供參考。

表1 中國孕婦孕期增重推薦標(biāo)準(zhǔn)(2021)

1 孕期體重與妊娠并發(fā)癥

孕期體重增長是否適宜與妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)密切相關(guān)。研究表明，當(dāng)孕期體重增加超過IOM推薦總量，患GDM風(fēng)險增加50%。有學(xué)者進一步分層研究發(fā)現(xiàn)：妊娠前3個月每周增重≥0.41 kg與增重<0.41 kg的孕婦比較，前者患GDM風(fēng)險增加80%。由于母體血液中的高血糖通過胎盤導(dǎo)致胎兒胰島素分泌增加，促使其脂肪堆積,導(dǎo)致發(fā)生巨大兒、產(chǎn)程延長、肩難產(chǎn)概率上升，而長期高血糖會影響胎盤功能以及并發(fā)胎兒生長受限甚至胎心消失。這些因素不僅增加手術(shù)助產(chǎn)、產(chǎn)后出血概率；新生兒也有低血糖、缺血缺氧性腦病等風(fēng)險，甚至遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病、肥胖和代謝綜合征的風(fēng)險也會明顯增加。

孕期增重過多與妊娠期高血壓疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)也有密切關(guān)聯(lián)。研究發(fā)現(xiàn)，孕期體重增加過多者患HDCP和子癇前期的概率增加近2倍[2]。尤其孕前超重或肥胖者常伴隨慢性炎癥、胰島素抵抗以及表觀遺傳變化等，都會引起胎盤功能下降導(dǎo)致胎兒生長受限。亦有大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)妊娠18周前孕婦增重過度與HDCP和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)，提示妊娠18周前的體重適宜增加可能是降低HDCP風(fēng)險的重要靶點之一。

反之，孕前體重過輕、孕期增重不足亦對母嬰不利。一項對來自不同國家包含1 309 136名孕婦的多中心隊列研究分析發(fā)現(xiàn)，孕前BMI正常范圍的女性妊娠期體重增加低于IOM 指南標(biāo)準(zhǔn)與母嬰不良結(jié)局風(fēng)險增加有關(guān)：出生小于胎齡兒的風(fēng)險更高(OR 1.53)，早產(chǎn)的風(fēng)險更高(OR 1.70)[3]。因此，我們除了關(guān)注孕期體重增加以外，也要特別關(guān)注備孕期基礎(chǔ)體重，對于孕前BMI超出正常范圍的女性，采取個性的營養(yǎng)干預(yù)方案，在保證母兒營養(yǎng)足夠的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整能量攝取量，按照中國婦女孕期體重評價標(biāo)準(zhǔn)推薦量管控孕期體重，減少圍產(chǎn)期母兒并發(fā)癥。

2 孕期體重管理的難點及策略

2.1 早孕期

妊娠早期胚胎以細(xì)胞分裂為主，不需要額外增加能量，有部分孕婦由于早孕反應(yīng)劇烈而導(dǎo)致體重減輕。由于妊娠早期是胎兒神經(jīng)管及主要臟器形成期，若處于持續(xù)負(fù)氮平衡，可能導(dǎo)致胎兒畸形、流產(chǎn)等不良結(jié)局。為維持妊娠早期適宜的體重增加及胚胎生長發(fā)育的需要，建議每日攝入至少130 g碳水化合物，保證基本能量的攝入。美國婦產(chǎn)科協(xié)會建議妊娠早期服用復(fù)合維生素及葉酸制劑，能夠減輕妊娠期惡心、嘔吐的嚴(yán)重程度。但約有0.3%～1.0%的孕婦持續(xù)嚴(yán)重惡心嘔吐導(dǎo)致脫水、酮癥、體重明顯下降，甚至發(fā)生Wernicke腦病危及母體生命。這類孕婦需及時住院進行補液支持治療。

反之，妊娠早期能量攝入過多、或運動量過少易致母體脂肪堆積和不良妊娠結(jié)局，如GDM、HDCP和子癇前期。有研究進一步發(fā)現(xiàn)孕前BMI在正常范圍的女性，妊娠前3個月體重每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，GDM患病率增加23%[4]；有學(xué)者針對孕前肥胖女性開展早孕期每天至少30 min、每周3次的自行車運動，發(fā)現(xiàn)可以明顯降低GDM發(fā)病率且未增加早產(chǎn)的風(fēng)險[5]。

2.2 中孕期

雖然中孕期胎兒生長加速，但每天也僅需要增加約300大卡能量就能滿足母兒代謝需要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為懷孕期間“一人食兩人用”，孕婦多吃、頻吃導(dǎo)致妊娠期體重增長過快過多。2018年中國營養(yǎng)學(xué)會婦幼營養(yǎng)分會頒布了中國孕期婦女平衡膳食寶塔，可作為圍產(chǎn)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)孕婦營養(yǎng)的科學(xué)依據(jù)。孕期體重管理宣教不僅要讓孕婦了解孕期體重適宜增長的重要性，更要讓孕婦掌握膳食均衡和合理運動。 在一些經(jīng)濟文化欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，仍有不少婦女懷孕后就臥床養(yǎng)胎，尤其是高齡、輔助生育受孕或雙胎孕婦，有些甚至整個孕期都臥床休息。事實上，除一些特殊妊娠期并發(fā)癥外(如前置胎盤、宮頸機能不全、胎膜早破等)，推薦孕期進行合理、科學(xué)的運動，如日常家務(wù)勞動、散步、凱格爾運動、孕婦瑜伽等，整個孕期保證能量攝入和消耗平衡，控制適宜的體重增長速度，每周0.37(0.26～0.48)kg為宜。

2.3 晚孕期

推薦孕前BMI正常的孕婦晚孕期每周增重不超過0.5 kg。晚孕期隨著子宮增大和全身血容量增加，肺儲備功能下降，會逐漸出現(xiàn)腰酸、胸悶不適、下肢水腫等癥狀，孕期活動逐漸受限，能量消耗減少，更不可過多增加飲食，否則體重驟然增加難以控制。國內(nèi)外都有指南建議：孕期運動能促進母嬰健康，降低腰背部疼痛，減少軀體不適和精神焦慮，緩解分娩時的應(yīng)激和痛苦，能增加陰道分娩的成功率。

對于妊娠晚期體重增長過多的孕婦，且臨床評估及超聲預(yù)計巨大兒可能時，需由臨床經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科專家充分評估頭盆相稱程度以及預(yù)測肩難產(chǎn)發(fā)生可能，并充分知情告知巨大兒陰道分娩的利弊，在妊娠39～39+6周可以引產(chǎn)；除非臨床上有明確的指征，否則不建議其在孕39周之前引產(chǎn)[6]。臨產(chǎn)后需密切關(guān)注產(chǎn)程進展情況，尤其關(guān)注胎頭下降速度和胎方位變化，出現(xiàn)產(chǎn)程進展緩慢或停滯時，由高年資產(chǎn)科醫(yī)生再次評估，盡快決定分娩方式。巨大兒是產(chǎn)后出血的高危因素，在胎兒娩出后需及時給予催產(chǎn)素等促進子宮收縮，加強產(chǎn)后出血的預(yù)防性治療。

3 特殊類型并發(fā)癥與體重管理

3.1 妊娠期糖尿病

中國GDM的發(fā)病率為15%～20%。有學(xué)者曾探討糖尿病一日門診管理模式對GDM圍產(chǎn)期結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)一日門診組孕婦體重增加、空腹血糖、產(chǎn)后口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)異常發(fā)生率均低于對照組[7]。建議助產(chǎn)醫(yī)院均可設(shè)立GDM一日門診，根據(jù)膳食量、血糖水平、體重增加甚至工作性質(zhì)、個人習(xí)性等持續(xù)隨訪。此外，多項薈萃分析指出孕期適度體育鍛煉可以增加胰島素敏感性，維持血糖、血脂正常范圍并保證母親體重合理增加，減少不良圍產(chǎn)結(jié)局[8]。

血糖控制正常但孕婦體重增幅不達(dá)標(biāo)也是GDM治療中常見的一種現(xiàn)象，尤其合并酮體陽性時常提示孕婦未攝入足夠熱量，可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限。針對這類孕婦需回顧性調(diào)查膳食結(jié)構(gòu)并建議增加熱量攝入。結(jié)合興起的GDM數(shù)字化療法和孕婦信息提供個體化的營養(yǎng)搭配、飲食記錄、血糖數(shù)據(jù)、運動提醒和體重管理，可提升孕產(chǎn)婦遵醫(yī)程度，值得推廣。

3.2 肥胖孕婦的體重管理

近20年肥胖孕婦逐年增加。2018年一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)孕前超重或肥胖母親的子代神經(jīng)發(fā)育受損的風(fēng)險增加[9]，因此孕前減肥是優(yōu)化肥胖母親不良妊娠結(jié)局的最佳方法之一。肥胖女性受孕后按照中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的適宜范圍目標(biāo)控制每日總能量攝入；選擇低升糖指數(shù)、體積大能量低、富含膳食纖維、營養(yǎng)密度低的食物；控制烹調(diào)用油量。同時開展步行、有氧運動、阻力練習(xí)等運動方式，維持體重合理增加。

3.3 消瘦孕婦的體重管理

孕前及孕期消瘦孕婦在臨床中亦不少見，一項回顧性隊列研究分析孕期體重與妊娠結(jié)局關(guān)系發(fā)現(xiàn)：孕期體重增加過少與圍產(chǎn)不良結(jié)局相關(guān)，但同時也發(fā)現(xiàn)孕前BMI低于18.5 kg/m2的女性如果妊娠期體重增加過多仍然與許多不良圍產(chǎn)結(jié)局增加有關(guān)[10]。因此，消瘦孕婦孕期仍需保持合理體重，我國營養(yǎng)學(xué)會推薦標(biāo)準(zhǔn)：總增重11～16 kg，孕晚期每周增重0.46 kg。

孕前及孕期消瘦的女性往往由多種因素造成體重增加不足，如胃腸道疾病、精神性進食障礙、妊娠劇吐等。對于孕前消瘦和孕期體重增加不足的孕婦要進行個性化的治療，查找疾病原因如原發(fā)性胃腸道疾病或精神性進食障礙，必要時聯(lián)合內(nèi)科或精神科醫(yī)師共同針對病因治療，給予恰當(dāng)?shù)娘嬍澈瓦\動建議，減少母兒并發(fā)癥。

3.4 巨大兒分娩史的孕婦體重管理

多項回顧性研究顯示，巨大兒分娩史的孕婦再次妊娠時約有1/3仍然是巨大兒，孕前BMI較高和妊娠期體重增加過多是巨大兒復(fù)發(fā)的高危因素。因此,有巨大兒分娩史的孕婦產(chǎn)后實行嚴(yán)格體重管理及控制妊娠期間體重增加可能會減少巨大兒的復(fù)發(fā)和降低子代遠(yuǎn)期并發(fā)代謝性疾病發(fā)生率，實現(xiàn)再次妊娠更好的母嬰結(jié)局。值得一提的是，前次巨大兒分娩史的孕婦雖然很大部分是非糖尿病孕婦，但再次妊娠卻是GDM高危人群，因而這類孕婦從早孕期即需要開展空腹血糖和糖化血紅蛋白檢測，必要時孕期進行兩次OGTT檢查以篩查GDM。

3.5 隱性體重增加孕婦的綜合管理

當(dāng)妊娠體重增加過多，尤其在妊娠晚期每周體重增加大于1 kg，需警惕隱性水腫的可能，可表現(xiàn)為下肢水腫、晨起后兩手握拳困難、甚至腹水或胸水。隱性水腫多發(fā)生在有高危因素(如高齡、產(chǎn)前高BMI、高血壓家族史、雙胎等)的孕婦，當(dāng)其孕期體重增加超過標(biāo)準(zhǔn)值時，需加強監(jiān)測以排除妊娠相關(guān)的可能原因，如HDCP、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良。而孕前未知的原發(fā)性心、肝、腎源性疾病亦需要及時鑒別診斷，必要時聯(lián)合內(nèi)科共同診治原發(fā)性疾病。

隱性體重增加伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥、重度貧血等并發(fā)癥孕婦，在產(chǎn)程中易出現(xiàn)胎盤早剝、胎兒猝死、子宮收縮乏力、嚴(yán)重產(chǎn)后出血，產(chǎn)褥感染率增加。因此這類孕婦要采用綜合管理，包括排除妊娠并發(fā)癥和合并癥，并進行孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，保證足夠能量攝入的同時推薦富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，為預(yù)防產(chǎn)后出血，分娩前可靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥。

綜上所述，孕期體重管理在臨床實際中仍存在著各種問題，醫(yī)者需著力健康宣教，改變傳統(tǒng)錯誤的飲食觀念和習(xí)慣，根據(jù)各地醫(yī)療條件，利用有效的措施提高患者依從性，結(jié)合現(xiàn)代化的管理儀器及方式，增加孕期體重管理安全性及有效性。