基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建

護理質(zhì)量敏感指標是用來評價臨床護理工作及質(zhì)量的一種工具，具有護理專業(yè)特異性、數(shù)據(jù)在實際中可收集、與護理質(zhì)量密切相關(guān)等特質(zhì)

，是最能反映護理工作對患者結(jié)局影響的指標

。 隨著護理學(xué)科不斷發(fā)展， 護理質(zhì)量敏感指標的相關(guān)研究隨之增多，2020 年國家衛(wèi)生健康委提出了12 個護理專業(yè)質(zhì)量控制指標

，但國內(nèi)專科護理質(zhì)量敏感指標的構(gòu)建仍處于滯后階段

，相關(guān)研究多集中在如重癥監(jiān)護室、新生兒病房等特殊科室

，并且存在指標不具有特異性、數(shù)據(jù)不易獲取或獲取成本高、評價標準不統(tǒng)一或標準不具有可比性等問題。 支氣管鏡檢查是兒童呼吸科發(fā)展較為成熟的診療技術(shù)， 但圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率可高達78%

， 住院期間的診療與護理需要病房、 麻醉科與手術(shù)室醫(yī)護人員的共同參與， 因此亟需一套具有兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？铺厣淖o理質(zhì)量評價體系。作者通過前期文獻檢索，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外尚無相關(guān)的高質(zhì)量研究。因此，本研究擬通過文獻檢索，基于Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論框架，應(yīng)用專家焦點團體訪談和Delphi 法

，通過層次分析法計算各級指標權(quán)重，構(gòu)建一套科學(xué)性、可行性兼具的適用于我國國情的兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o理質(zhì)量敏感指標， 為?？谱o理質(zhì)量的管理和提升改進提供參考依據(jù)。

可以這樣說，韋伯充分認識到并肯定了儒教中所具有的理性主義或理性精神。不過我們必須清楚，這只是儒教的一面，韋伯也顯然注意到了儒教的另一面，因為韋伯明確指出，即便儒學(xué)再經(jīng)過理性的熏陶和洗禮，即便儒教再有理性的精神傳統(tǒng)，但在儒教中仍存在有巫術(shù)的遺痕，也就是有古老信仰的傳統(tǒng)。用張光直的話來說，就是與上古保持著“連續(xù)性”；而用韋伯的話說，就是：“我們必須提醒自己，巫術(shù)在正統(tǒng)的儒教里有被認可的地位，并且也自有傳統(tǒng)主義的影響力?！盵注][德]韋伯：《中國的宗教 宗教與世界》，康樂、簡惠美譯，桂林：廣西師范大學(xué)出版社，2004年，第283、284頁。

1 方法

1.1 成立研究小組 成立兒童支氣管鏡圍術(shù)期專科護理質(zhì)量敏感指標研究小組，納入組員共8 名，包括呼吸科主任1 名， 負責(zé)專家聯(lián)絡(luò)和函詢內(nèi)容指導(dǎo)；護士長3 名，負責(zé)函詢問卷審核；支氣管鏡護士2 名，負責(zé)指標構(gòu)建指導(dǎo)；科室護理骨干2 名，負責(zé)文獻檢索、問卷編制和數(shù)據(jù)分析。 其中主任醫(yī)師1 名，副主任護師1 名，主管護師4 名，護師2 名；博士1 名，碩士1名，碩士生1 名，本科5 名；其中6 名小組成員具有小兒呼吸科和兒童重癥醫(yī)學(xué)科10 年及以上工作經(jīng)歷。

1.2 擬定指標體系初稿 計算機檢索PubMed、Web of Science、 Embase、 Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞包括：pediatric、children、bronchoscopy、perioperative nursing、nursing quality、quality indicators、nursing indicators、quality sensitive indicator；中文檢索詞包括：兒童、支氣管鏡/氣管鏡、圍術(shù)期、護理質(zhì)量、質(zhì)量指標、護理指標、質(zhì)量敏感指標。檢索時限為建庫至2020 年10 月。2 名小組成員通過文獻初篩、復(fù)篩和閱讀全文后，未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外兒童支氣管鏡圍術(shù)期護理質(zhì)量評價指標的相關(guān)高質(zhì)量研究， 因此減少檢索詞限定， 擴大檢索范圍，最終納入圍術(shù)期護理質(zhì)量評價、支氣管鏡術(shù)后護理、 支氣管鏡檢查相關(guān)臨床實踐指南和專家共識等作為參考依據(jù)

。根據(jù)納入的參考文獻并結(jié)合醫(yī)院?？铺攸c，初步形成由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標3 項構(gòu)成的一級指標，11 項二級指標和39 項三級指標的初始條目池。 結(jié)構(gòu)指標包括護理人員配備和人員結(jié)構(gòu)2 項二級指標，床護比、護患比、每住院患者24 h平均護理時數(shù)、白班平均護患比、各層級占比、病區(qū)5 年以下護士占比6 項三級指標； 過程指標包括患者風(fēng)險評估、護理實踐、患者教育、患者安全4 項二級指標，圍術(shù)期風(fēng)險評估（誤吸、跌倒/墜床、燙傷）、無菌物品合格率、 手術(shù)用物準備完好率 （物品、藥品）、護士標準預(yù)防合格率、支氣管鏡消毒合格率、疼痛管理、霧化吸入療法規(guī)范應(yīng)用率、藥品安全管理實踐、圍術(shù)期健康教育知曉率、氧療規(guī)范執(zhí)行率、學(xué)齡前期及以上心理護理干預(yù)、 查對制度正確執(zhí)行率和吞咽功能評估13 項三級指標；結(jié)果指標包含不良事件、并發(fā)癥、患者滿意度、醫(yī)療資源利用和護士相關(guān)結(jié)果5 項二級指標， 身份識別錯誤、 跌倒/墜床、誤吸、輸液滲漏、轉(zhuǎn)運意外、給藥錯誤、職業(yè)暴露、喉痙攣、氣胸、低氧血癥、窒息、醫(yī)院感染、圍術(shù)期護理工作滿意度、圍術(shù)期健康教育滿意度、平均住院日、平均住院費用、氣管鏡醫(yī)護人員配合程度、護士工作滿意度和科室協(xié)調(diào)精神滿意度共20 項三級指標。隨后采用專家焦點團體訪談法， 邀請院內(nèi)8 名護理專家從科學(xué)性、可行性、合理性和?？铺厣潭葘χ笜说姆诸?、定義、計算公式、獲取方式和意義進行點評，對擬增加或刪除的指標由研究小組討論后決定是否采納，刪除床護比、白班平均護患比、各層級占比、病區(qū)5 年以下護士占比、 支氣管鏡消毒合格率和吞咽功能評估6 項指標后，最終形成33 項敏感指標。

1.3 設(shè)計專家咨詢問卷 根據(jù)初步擬定函詢問卷的三級指標共33 項，制作兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o理質(zhì)量敏感指標專家函詢問卷。問卷內(nèi)容包括：問卷填寫說明、調(diào)查正文、專家基本資料、專家權(quán)威程度調(diào)查和致謝。填寫說明包含了研究目的和意義，并對如何評分賦值進行了闡述； 調(diào)查正文包含指標分級、名稱、定義、計算公式、獲取方式和指標意義，指標評價分為重要性和可行性2 個維度， 評價分級采用Likert 5 級評分法，按照“完全不同意”～“完全同意” 將分別賦值1～5 分； 專家基本資料包含專家姓名、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限、職務(wù)、聯(lián)系方式等；專家權(quán)威程度調(diào)查包含專家對本次調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度、專家評價賦值依據(jù)等。

2.2 專家的權(quán)威程度 權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家對指標的判斷依據(jù)（Ca）和對指標的熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.70 即可認為咨詢結(jié)果可靠，Cr 越大，專家意見價值越高，結(jié)果越可信。 具體結(jié)果見表1。

1.6 正式咨詢 共進行了2 輪專家函詢。 將擬定的第1 輪專家函詢問卷通過電子郵件發(fā)出并限時回收，回收的函詢問卷進行數(shù)據(jù)處理和分析。根據(jù)專家對指標的重要性和可行性評分情況， 保留賦值均數(shù)≥4.0 分和變異系數(shù)（CV）≤0.25 的指標，對專家提出的修改意見和新添加的指標進行小組討論后，形成第2 輪函詢問卷，再次發(fā)送給函詢專家。 2 輪函詢間隔時間約為1 個月。

2.1 專家的積極系數(shù) 專家積極系數(shù)用問卷回收率表示，70%以上為非常好，表明專家參與本研究的積極性高。 本次調(diào)查中第1 輪專家函詢共發(fā)放問卷16 份，回收問卷16 份，回收率100%，有效率100%；第2 輪專家函詢發(fā)放問卷16 份， 其中1 名專家未返回問卷，最終回收問卷15 份，問卷回收率94%，有效率100%。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗 協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s，W）越大表示專家意見協(xié)調(diào)程度越高，本次2 輪函詢協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），具體結(jié)果見表3。

3.1.2 過程指標 過程指標是護理人員為患者提供直接或間接護理服務(wù)及其他補充性活動的指標

，也可體現(xiàn)患兒在治療活動中的身心體驗

。 構(gòu)建初始條目池時小組成員認為支氣管鏡消毒合格、 手術(shù)用物準備完好是支氣管鏡室工作順利開展的前提，不應(yīng)作為護理質(zhì)量敏感指標， 吞咽功能評估指標也是通過文獻閱讀得出，與實際臨床工作不相符，數(shù)據(jù)獲取存在一定困難， 因此上述指標未進入專家函詢階段。但第1 輪函詢中專家提出應(yīng)增加“圍術(shù)期物品備用完好率”和“支氣管鏡消毒合格率”，因為支氣管鏡相關(guān)設(shè)備的完好和消毒合格是檢查能夠順利完成的基礎(chǔ)，并與兒童術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)

，可能影響患者結(jié)局，應(yīng)作為管理者的監(jiān)測指標；同時受新型冠狀病毒肺炎的影響，專家建議“標準預(yù)防合格率”改為“標準預(yù)防執(zhí)行合格率，含特殊時期”，若遇到新冠肺炎疑似患者或確診患者， 進行支氣管鏡檢查時防護措施和操作流程應(yīng)按照醫(yī)院感染科要求及《2019 新型冠狀病毒感染疫情防控期間開展支氣管鏡診療指引（試行）》執(zhí)行

，執(zhí)行合格率也利于護理管理者的數(shù)據(jù)獲??；對于指標“學(xué)齡前期及以上兒童心理護理干預(yù)”，國內(nèi)指南

建議術(shù)前應(yīng)對年齡大于4～5 歲兒童進行心理護理，消除緊張和焦慮情緒，但有專家認為對其他年齡階段的圍術(shù)期患兒家長進行心理干預(yù)也十分重要， 因此刪除該項指標對兒童年齡的限定；支氣管鏡術(shù)后的兒童需常規(guī)吸氧預(yù)防低氧血癥的發(fā)生

，但專家認為“氧療知識知曉率”不能保證氧療的正確和規(guī)范執(zhí)行，改為“氧療規(guī)范執(zhí)行率”。

在生辰石里，藍寶石象征忠誠、堅貞、慈愛和誠實。星光藍寶石又被稱為“命運之石”，能保佑佩戴者平安，并讓人交好運。藍寶石屬高檔寶石，是世界四大寶石之一（鉆石、紅寶石、藍寶石、祖母綠），它與紅寶石有“姊妹寶石”之稱。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2019 和SPSS 26.0 進行數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計學(xué)分析。描述性分析用構(gòu)成比、率和權(quán)重等表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家意見集中程度用指標賦值均數(shù)（X）和標準差（S）表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)（CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s， W）表示；專家權(quán)威程度（Cr）根據(jù)專家自評的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的均值得出。 基于層次分析法，通過計算第2 輪各級指標重要性賦值均數(shù)差值確定Saaty 標度，賦予1～9 或其倒數(shù)后構(gòu)建判斷矩陣，將矩陣錄入yaahp 10.1 軟件中計算各級指標權(quán)重，乘積法計算指標組合權(quán)重

。

2 結(jié)果

1.5 預(yù)咨詢 選取研究小組未參與問卷編制工作的6名組員進行預(yù)咨詢。 要求組員對初始問卷的格式設(shè)計是否簡潔、內(nèi)容呈現(xiàn)是否清晰明確、語言表述是否恰當準確和調(diào)查內(nèi)容是否合理進行評價， 并要求列出修改意見，根據(jù)預(yù)咨詢結(jié)果形成第一輪專家函詢問卷。

1.4 選取專家進行函詢 納入標準：（1） 所在醫(yī)院為三級甲等兒童專科醫(yī)院， 本科及以上學(xué)歷；（2）中級及以上職稱， 護理管理者具有副高及以上職稱；（3）從事護理管理或兒科呼吸?？谱o理工作10 年以上；（4）愿意加入本研究且能全程參與本研究。 排除標準：（1） 未從事護理管理或兒科呼吸專科護理工作；（2）未能獲取聯(lián)系方式或不愿參與本研究。 本研究最終納入來自北京、上海、蘇州、廣州、重慶等省市兒童醫(yī)院的16 名專家參加本次調(diào)研，專家研究方向為護理管理、兒童呼吸專業(yè)和兒童重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，其中高級職稱11 名，中級職稱5 名；擔(dān)任護士長及以上職務(wù)10 名；本科學(xué)歷15 名，博士1 名。

2.3 專家意見的集中程度 第2 輪函詢專家對指標重要性賦值均數(shù)較第1 輪函詢提高， 第1 輪函詢變異系數(shù)均值范圍0.051～0.288，第2 輪變異系數(shù)均值范圍為0～0.250，表明經(jīng)過2 輪函詢的專家意見更集中，結(jié)果見表2。

所謂的“田氏代齊”、“三家分晉”，就是新興地主階級戰(zhàn)勝腐朽奴隸主階級的體現(xiàn)，是先進的封建制度代替了落后的奴隸制度的體現(xiàn)。在這個變化過程當中，軍功授爵制度的誕生是其中很重要的因素。以最早建立賜爵制的國家齊國為例，齊莊公建立“勇爵”制的目的，就是“殳爵位以命勇士”。這種新建立的賜爵制度，對于齊國新興地主勢力的發(fā)和壯大，起了很重要的作用。到了春秋末期，田常更是因此而控制了齊國政權(quán)。

因此，以整體整合一體化自主調(diào)控為核心，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科內(nèi)容，構(gòu)建了系統(tǒng)整合課程。例如將呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和血液系統(tǒng)充分整合，將消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)充分整合，課程以整體整合的理念，將形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能和治療緊密結(jié)合，密切結(jié)合臨床應(yīng)用，希望打破傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)科間的壁壘，使醫(yī)學(xué)知識更加系統(tǒng)與完整，以求打破學(xué)科界限以實現(xiàn)各學(xué)科、各系統(tǒng)知識點的橫向整合，打通基礎(chǔ)課程與臨床課程界限，以實現(xiàn)融會貫通的縱向整合。

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪函詢共有10 名專家提出了修改意見， 占專家總數(shù)的62.5%。 根據(jù)函詢結(jié)果，刪除CV＞0.25 的指標：“每住院患者24 h 平均護理時數(shù)、 急救物資完好率、 霧化吸入療法規(guī)范應(yīng)用率、查對制度正確執(zhí)行率、輸液滲漏、護士工作滿意度、發(fā)熱和平均住院費用”等；增加結(jié)構(gòu)指標“護士學(xué)歷占比”、過程指標“圍術(shù)期物品備用完好率”和“消毒合格率”；修正了相關(guān)指標的名稱和定義及計算公式； 對不予修正的意見和原因也在第二輪函詢中予以回答，最終共計20 項指標納入第2 輪函詢。 在第2輪函詢中，專家對調(diào)整后的指標在重要性和可操作性方面的認同度較第1 輪統(tǒng)一，刪除CV＞0.25 的指標“護士學(xué)歷占比”，最終19 項三級指標納入兒童支氣管鏡圍術(shù)期專科護理質(zhì)量敏感指標體系。 根據(jù)層次分析法分析各級指標權(quán)重， 第1 輪函詢中過程指標權(quán)重值最大，第2 輪函詢中結(jié)果指標權(quán)重值最大，具體結(jié)果見表4。

3 討論

3.1 兒童支氣管鏡圍術(shù)期護理敏感指標評價體系的內(nèi)容分析

3.1.1 結(jié)構(gòu)指標 結(jié)構(gòu)指標是護理質(zhì)量評價的框架

，能夠直接影響護理過程和結(jié)局?；颊咦o理結(jié)局的好壞，與人力資源的配備有直接關(guān)系

。 指標初始條目池共納入了床護比等6 項指標， 經(jīng)小組成員討論后認為床護比、白班平均護患比、護士層級占比和病區(qū)5 年以下護士占比在階段時間內(nèi)相對固定，可以作為護理部管理各護理單元的敏感指標， 因此僅保留護患比和每住院患者24 h 平均護理時數(shù)進入專家函詢階段。 在第1 輪函詢中，專家認為“每住院患者24 h 平均護理時數(shù)”在實際工作中難以獲取支氣管鏡圍術(shù)期患者的工作時數(shù)， 不能體現(xiàn)本次研究的?？浦笜颂厣?， 可以作為兒科基礎(chǔ)護理質(zhì)量敏感指標，CV＞0.25，因此予以刪除；同時，專家認為護士的教育程度與患者安全相關(guān)

，建議增加指標“護士學(xué)歷占比”， 但在第2 輪函詢中該項指標CV＞0.25，因此最終納入1 項結(jié)構(gòu)指標“護患比”，該項指標直接反映了護理服務(wù)的有效人力投入， 盡管服務(wù)患兒數(shù)量相同， 但支氣管鏡圍術(shù)期護理工作量的差異較其他普通患兒有所區(qū)別，通過監(jiān)測該項指標，護理管理者能夠合理調(diào)配護理人員。

左小龍其實很矛盾要不要帶著泥巴度過這夜晚，因為他覺得自己并不那么喜歡泥巴，這一切就是因為泥巴太喜歡他了，而左小龍隱約覺得，世界上哪有這么便宜的事情呢，哪能讓人這么如愿呢。

3.1.3 結(jié)果指標 結(jié)果指標主要用于評價護理措施的實施是否成功

，不僅要體現(xiàn)?？萍夹g(shù)特色，還要體現(xiàn)護理工作關(guān)注患者安全

。 第1 輪函詢后專家提出應(yīng)增加結(jié)果指標“醫(yī)院感染”和“發(fā)熱”，盡管醫(yī)院感染發(fā)生對患者疾病結(jié)局的影響程度不同， 但直接增加了患者住院天數(shù)和家庭經(jīng)濟負擔(dān)

，應(yīng)作為結(jié)果指標納入護理質(zhì)量敏感指標的管理； 發(fā)熱作為兒童支氣管鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥

應(yīng)納入結(jié)果指標；同時專家提出刪除結(jié)果指標“氣胸”，認為該項結(jié)果指標與護理質(zhì)量直接相關(guān)程度甚小， 作為敏感指標不能反映專科護理質(zhì)量； 但在第2 輪函詢中專家對第1 輪新增的2 項結(jié)果指標提出意見：“發(fā)熱”盡管是兒童支氣管鏡檢查常見的并發(fā)癥，但對患兒最終結(jié)局影響甚微，且支氣管鏡術(shù)后發(fā)熱的主要原因是機體對外源性侵入如支氣管鏡、肺泡灌洗液等物質(zhì)的非特異性免疫反應(yīng)，與?？谱o理質(zhì)量不相關(guān)且沒有指導(dǎo)意義；“醫(yī)院感染”可能發(fā)生在患者住院期間的全過程，實際工作當中不能明確區(qū)分院感的發(fā)生是否與支氣管鏡檢查直接相關(guān)，不能體現(xiàn)本次研究中?？浦笜说摹懊舾行浴?，因此予以刪除。

3.2 兒童支氣管鏡圍術(shù)期護理敏感指標評價體系的科學(xué)性分析 1969 年學(xué)者Donabedian 提出結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模型用于醫(yī)療保健系統(tǒng)的質(zhì)量評價，隨后引入護理領(lǐng)域并得到了廣泛應(yīng)用

。 本次研究以Donabedian 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論模式為框架，通過文獻回顧、 專家焦點團體訪談等方法制定出兒童支氣管鏡圍術(shù)期?？谱o理質(zhì)量敏感指標的初步框架，借鑒了美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，指標主要涉及過程質(zhì)量管理和結(jié)果質(zhì)量管理部分

，隨后運用Delphi 法對16 名兒科護理專家進行2 輪的函詢并匯總專家意見， 根據(jù)指標重要性排序結(jié)果采用層次分析法確定各級指標的權(quán)重值， 形成最終指標的構(gòu)建。 另外，此次Delphi 法的16 名兒科護理專家均來自三級甲等兒童專科醫(yī)院， 高級職稱占總專家數(shù)的68.7%，在兒科呼吸?？乒ぷ髂晗蘧?0 年以上，專家數(shù)符合Delphi 法人數(shù)要求

；2 輪調(diào)查問卷的回收率為100%和94%， 表明專家對本次研究的積極性較好；2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.88和0.91， 表明專家的意見可靠性較好， 指標具有科學(xué)性。

3.3 指標體系的實用性和可行性分析 護理敏感質(zhì)量指標是體現(xiàn)護理工作特點，符合質(zhì)量管理規(guī)律，與患者的健康結(jié)果密切相關(guān)的指標

。 兒童支氣管鏡檢查具有檢查時間短、診斷疾病靈敏度高等特點

，但作為一項侵入性操作存在一定風(fēng)險

，部分并發(fā)癥如低氧血癥可能影響患兒術(shù)后恢復(fù)、 延長住院時間，轉(zhuǎn)運意外、窒息可直接危及患兒生命，因此術(shù)前準備、術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護十分重要。目前國內(nèi)外尚無相關(guān)專科護理敏感指標的高質(zhì)量研究， 本次研究針對兒童支氣管鏡圍術(shù)期護理特點， 通過人力資源、?？撇僮?、患者結(jié)局、滿意度等維度構(gòu)建專科護理質(zhì)量敏感指標體系，為兒童支氣管鏡圍術(shù)期護理質(zhì)量的管理提供了參考依據(jù)，具有實用性。 本次研究通過文獻檢索相關(guān)循證依據(jù)，制定函詢專家納入標準，函詢專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度均較高，專家具有專業(yè)領(lǐng)域代表性，保證了指標評價體系的可行性。

3.4 研究的局限性 本研究具有一定的局限性。首先，函詢專家人數(shù)較其他相關(guān)研究較少，與研究小組獲得專家聯(lián)系方式局限、 納入標準較為嚴格有關(guān)，可能會影響專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)；其次，尚無本次研究主題相關(guān)的高質(zhì)量研究，相關(guān)參考文獻多數(shù)來自于兒童支氣管鏡或兒童圍術(shù)期相關(guān)指南或研究， 可能會對初次指標擬定的指標數(shù)量有所影響。

例6（2008年全國理科Ⅰ卷）如圖，一環(huán)形花壇分成A，B，C，D四塊，現(xiàn)有4種不同的花供選種，要求在每塊里種1種花，且相鄰的2塊種不同的花，則不同的種法總數(shù)為（ ）

[致謝] 感謝四川大學(xué)西部婦幼醫(yī)學(xué)研究院代禮教授對本文在數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析方面提供的專業(yè)指導(dǎo)！

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