急性白血病患者化療相關(guān)便秘預(yù)防和管理的循證護(hù)理實(shí)踐

盡管化療能夠提高多種類型癌癥患者的整體生存率， 但是化療引起的毒副作用卻極大地影響了其臨床應(yīng)用效果

。 其中，便秘是化療患者最常見的胃腸道不良反應(yīng)之一，臨床常表現(xiàn)為排便頻率減少（＜3次/周）、大便干結(jié)和排便困難

，主要是由腸道活動(dòng)減少，糞便黏稠度增加等混合因素造成

。 研究表明，某些特殊的化療藥物如沙利度胺、順鉑、長(zhǎng)春花生物堿類藥物(如長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿和長(zhǎng)春瑞濱等)可致80%～90%患者發(fā)生便秘

。此外，化療間期患者活動(dòng)減少， 藥物引起的惡心、 嘔吐導(dǎo)致患者飲水減少， 食欲下降導(dǎo)致纖維攝入不足等都會(huì)增加便秘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

。 既往研究顯示，接受化療的急性白血病患者便秘的發(fā)生率可高達(dá)70%以上

。 患者發(fā)生便秘時(shí)，干燥、堅(jiān)硬的糞便通過腸道時(shí)容易造成直腸撕裂和出血

，急性白血病患者由于化療引起的骨髓抑制和凝血功能障礙，容易發(fā)生肛周疼痛、感染和出血不止

。 目前，臨床中醫(yī)護(hù)患三方對(duì)CIC 的預(yù)防意識(shí)均比較薄弱， 對(duì)CIC 的管理仍以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的治療為主， 缺乏系統(tǒng)的以證據(jù)為基礎(chǔ)的預(yù)防和管理措施。因此，本研究通過制定基于最佳證據(jù)的惡性腫瘤患者CIC 預(yù)防和管理策略，在此基礎(chǔ)上通過專家咨詢法篩選出適用于急性白血病患者的最佳證據(jù)，通過循證方法學(xué)將證據(jù)應(yīng)用于臨床并評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 成立循證實(shí)踐小組 小組成員共有8 名。 血液科護(hù)士長(zhǎng)2 名，1 名負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)展，1 名負(fù)責(zé)排除項(xiàng)目實(shí)施過程中的障礙因素；教學(xué)組長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和考核；護(hù)理組長(zhǎng)4 名，負(fù)責(zé)證據(jù)實(shí)施前后臨床數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制與反饋；研究生1 名，負(fù)責(zé)證據(jù)制作和制定審查指標(biāo)。成員中有2 名接受過循證課程培訓(xùn)并通過考核， 其中1 名為澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)師，共同參與證據(jù)的評(píng)價(jià)、匯總和臨床審查指標(biāo)的制定。

1.2 循證實(shí)踐 選取某三級(jí)甲等醫(yī)院血液內(nèi)科作為證據(jù)實(shí)踐場(chǎng)所， 根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES） 以及證據(jù)引入實(shí)踐系統(tǒng)（Getting Research into Practice，GRiP），分別在2021 年4 月1-30 日、5 月1-31 日和6 月1-30日進(jìn)行基線審查、臨床轉(zhuǎn)化和應(yīng)用效果評(píng)價(jià)。

人工智能生成內(nèi)容著作權(quán)法保護(hù)的困境與出路............................................................................................孫 山 11.60

1.2.1 證據(jù)匯總及審查指標(biāo)的制定

報(bào)道中采用了間接緩和語(yǔ)the U.S.Tsunami Warning System said,引用美國(guó)海嘯預(yù)警系統(tǒng)的預(yù)警，警示潛在的海嘯風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1.2 獲取最佳證據(jù)

1.2.3.4 人力資源不足 （1）增加護(hù)士助理崗位，協(xié)助做生活護(hù)理， 為護(hù)士節(jié)約時(shí)間進(jìn)行評(píng)估和健康宣教；（2）優(yōu)化臨床工作模式，合理分區(qū)分塊，由專人負(fù)責(zé)。1.2.3.5 缺乏CIC 管理的循證實(shí)踐的環(huán)境

1.2.1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用2016 版JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)工具

對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該表包含11 個(gè)條目，評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)條目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。 采用英國(guó)2010 年更新的 《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE II)

對(duì)臨床指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，該表包含6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)條目。 每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”，評(píng)分為1～7 分。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=[（各領(lǐng)域的實(shí)際得分－可能的最低分）/（各領(lǐng)域可能的最高得分－可能的最低分）]×100%，得分越高，指南質(zhì)量越高。 證據(jù)總結(jié)追溯其原始文獻(xiàn)后再進(jìn)行相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。 由2 名研究者獨(dú)立按照相應(yīng)文獻(xiàn)類型質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分級(jí)和評(píng)價(jià)， 當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)，由第3 名研究者（循證方法學(xué)專家）鑒別。當(dāng)不同來源的證據(jù)存在沖突時(shí)， 本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先，國(guó)內(nèi)證據(jù)優(yōu)先。

1.2.3.3 護(hù)士缺乏CIC 管理的循證知識(shí) （1）由教學(xué)組長(zhǎng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)制作PPT 課件，內(nèi)容包括CIC 評(píng)估和監(jiān)測(cè)、健康宣教和防治措施，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論培訓(xùn)和考核；（2）護(hù)士長(zhǎng)在早交班時(shí)通過不定期隨機(jī)提問的方式對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)再考核；（3）責(zé)任護(hù)士首次向患者進(jìn)行健康宣教和評(píng)估時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)或教學(xué)組長(zhǎng)指導(dǎo)。

3.2.1 設(shè)備申購(gòu)管理 設(shè)備申購(gòu)管理包括年度計(jì)劃、采購(gòu)申請(qǐng)、自定義多級(jí)審批權(quán)限、供應(yīng)商詢價(jià)談判、招標(biāo)、供應(yīng)商合同管理、審計(jì)、檔案管理、采購(gòu)驗(yàn)收、科室領(lǐng)用等。

1.2.1.2.4 證據(jù)總結(jié) 本研究共納入9 篇文獻(xiàn)

，2篇 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)

、4 篇 證 據(jù) 總 結(jié)

和3 篇 指 南

。通過證據(jù)匯總和分類，最終形成17 條證據(jù)（見表1）。1.2.1.2.5 證據(jù)篩選 采用專家咨詢法進(jìn)行證據(jù)篩選。 將形成的17 條證據(jù)整理成表，邀請(qǐng)5 位血液腫瘤領(lǐng)域的護(hù)理專家根據(jù)FAME 原則評(píng)價(jià)每一條證據(jù)在急性白血病患者人群中應(yīng)用的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，按照Likert 4 級(jí)評(píng)分法， 對(duì)“非常、一般、可能和無(wú)”分別評(píng)為“4 分、3 分、2 分和1分”。當(dāng)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性及臨床意義評(píng)價(jià)均在3 分及以上時(shí)視該證據(jù)為A 級(jí)推薦，否則為B 級(jí)推薦。 納入的護(hù)理專家資料如下： 高級(jí)職稱2人，中級(jí)職稱3 人；在血液內(nèi)科工作時(shí)間均＞10 年；有3 人接受過循證課程培訓(xùn)。最終結(jié)果顯示：有7 條證據(jù)為A 級(jí)推薦，10 條為B 級(jí)推薦（見表1）。

1.2.1.2.6 制定基于證據(jù)的審查指標(biāo) 本課題僅納入推薦級(jí)別為A 級(jí)的證據(jù)，共有7 條，最終轉(zhuǎn)化成8條審查指標(biāo)（見表2）。

1.2.2 基線審查 課題組于2021 年4 月1—30 日對(duì)血液內(nèi)科病區(qū)的36 例急性白血病患者進(jìn)行基線審查。 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）診斷為急性白血病，住院時(shí)間≥2 周；（3）根據(jù)羅馬III 便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)

，確診前或第1 次化療前無(wú)便秘史；（4）意識(shí)清楚，具有表達(dá)和書寫能力者。

綜上所述，對(duì)馬鈴薯脫毒種薯的現(xiàn)狀、存在的問題進(jìn)行分析，并通過有效方法解決馬鈴薯脫毒種薯的不足，促進(jìn)甘肅省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

1.2.3.1 護(hù)患雙方對(duì)CIC 的預(yù)防意識(shí)薄弱 （1）由教學(xué)組長(zhǎng)通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)向護(hù)士傳達(dá) “CIC 管理的關(guān)鍵在于預(yù)防”這一理念；（2）利用護(hù)患交流會(huì)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)CIC 重在預(yù)防。

1.2.3.2 缺乏具有針對(duì)性的CIC 評(píng)估量表 （1）現(xiàn)有文獻(xiàn)支持采用便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Constipation Risk Assessment Scale，CRAS） 進(jìn)行住院患者便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 該量表包括4 個(gè)分量表和25 個(gè)條目，總分為33分。 Abarado 等

在302 例癌癥患者中證實(shí)了CRAS可用于篩查腫瘤患者便秘風(fēng)險(xiǎn)；馬曉曉

曾將該量表漢化并用于化療患者，測(cè)得量表的內(nèi)容效度為0.99，體現(xiàn)了良好的信效度。 （2） 便秘癥狀量表（Constipation Assessment Scale，CAS）是美國(guó)學(xué)者在1989 年為臨床護(hù)士設(shè)計(jì)主要用于評(píng)估腫瘤患者便秘癥狀的量表

，包含8 個(gè)條目，采用Likert 3 級(jí)評(píng)分法分別賦值0～2 分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。 在國(guó)內(nèi)該量表常作為結(jié)局指標(biāo)測(cè)評(píng)工具用于便秘相關(guān)研究

。 （3）患者便秘癥狀自評(píng)量表 （Patient Assessment of Constipation Symptom，PAC-SYM）由法國(guó)Mapi Research Trust機(jī)構(gòu)開發(fā)， 包括3 個(gè)維度共12 個(gè)條目， 采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高，便秘癥狀越嚴(yán)重。國(guó)內(nèi)學(xué)者宋玉磊等

將其應(yīng)用于功能性便秘患者中，測(cè)得量表Cronbach α 系數(shù)為0.81～0.91。 經(jīng)課題組討論決定由臨床護(hù)士采用CRAS 量表和CAS 量表評(píng)估患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)程度和癥狀嚴(yán)重程度， 患者采用PAC-SYM 量表進(jìn)行便秘癥狀自評(píng)。

1.2.1.2.3 證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦級(jí)別界定 采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)

進(jìn)行證據(jù)分級(jí)， 并依據(jù)FAME 原則制定證據(jù)的推薦級(jí)別。當(dāng)證據(jù)來源于不同研究類型的文獻(xiàn)時(shí)，以最高的證據(jù)等級(jí)標(biāo)識(shí)。

1.2.1.2.1 證據(jù)檢索 以“cancer/tumor/malignancy/neoplasms / oncosis/ carcinoma/sarcoma/myeloma/lymphoma” “chemotherapy /chemo /chemical therapy”“constipation /obstipation”為英文檢索詞；以“腫瘤/癌癥/淋巴瘤/骨髓瘤/肉瘤”“化療/化學(xué)藥物治療/化學(xué)治療”“便秘/排便困難”為中文檢索詞。 檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、CINAHL、Cochrane Library、 澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心、 美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse， NGC)、英 國(guó) 國(guó) 家 衛(wèi) 生 和 臨床示范研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang Data)和維普（VIP）。 詳細(xì)瀏覽和手動(dòng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為接受化療的所有類型的惡性腫瘤患者；（2）研究?jī)?nèi)容為CIC 的預(yù)防和管理；（3）語(yǔ)言限定為中、英文；（4）證據(jù)類型限定為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、指南和專家共識(shí)；（5）可獲取全文。檢索時(shí)限為自各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)起至2021 年3 月4 日。

1.2.3.5.1 規(guī)范CIC 的評(píng)估和記錄 采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具評(píng)估和記錄化療患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)程度和癥狀嚴(yán)重程度， 其中癥狀評(píng)估包括臨床護(hù)士評(píng)估和患者自評(píng)。 為此，課題組設(shè)計(jì)了“急性白血病患者化療期間排便情況觀察表”， 包含一般情況調(diào)查表、CRAS 和CAS， 要求護(hù)士在護(hù)理記錄單上記錄患者化療前、后1 周內(nèi)便秘風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、癥狀評(píng)分及任何排便異常的情況。 教會(huì)患者使用PAC-SYM，要求患者自評(píng)化療前、后1 周內(nèi)便秘癥狀情況。

1.2.3.5.2 制定規(guī)范化的健康宣教單 包括5 個(gè)方面：指導(dǎo)患者進(jìn)行癥狀自評(píng)、培訓(xùn)正確的排便姿勢(shì)、訓(xùn)練定時(shí)排便習(xí)慣、腹部按摩和飲食宣教。正確的排便姿勢(shì)為半蹲位，保證膝蓋高于臀部，使肛腸角充分打開

；定時(shí)排便可幫助機(jī)體建立良好的排便反射，建議患者每日晨起無(wú)論是否有便意均去嘗試排便，每次3～5 min， 也可根據(jù)自己的習(xí)慣選擇三餐后或睡前進(jìn)行排便訓(xùn)練

。 沿升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸方向做順時(shí)針腹部環(huán)形按摩有助于排便，鼓勵(lì)患者每日3 餐后1 h 各做1 次， 每次10～15 min

。飲食宣教包括鼓勵(lì)患者食用富含纖維的食物如玉米、芹菜和蘋果等，保證每日飲水量≥3 000 mL

。

1.2.4 應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 2021 年6 月1-30 日，將課題組制定的CIC 循證實(shí)踐方案應(yīng)用于臨床，采用與基線審查相同的方法對(duì)36 例急性白血病患者進(jìn)行第2 輪審查。1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）對(duì)審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況：設(shè)計(jì)涵蓋所有指標(biāo)的執(zhí)行核查表， 由科護(hù)士長(zhǎng)按照審查指標(biāo)和資料收集方法逐條進(jìn)行質(zhì)量審查，以“√”表示做到，“×”表示未做到，計(jì)算每條指標(biāo)的執(zhí)行情況。（2）化療前后患者排便情況：患者化療前、后1 周內(nèi)排便的次數(shù)，Bristol Ⅰ和Ⅱ型出現(xiàn)的次數(shù)。Bristol 糞便性狀評(píng) 分（Bristol Stool Form Scale，BSFS）

將糞便分成7 種形態(tài)， 有助于護(hù)士快速識(shí)別和評(píng)估患者排便情況，其中Ⅰ、Ⅱ型為便秘。

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用實(shí)踐變革 根據(jù)基線審查的結(jié)果，分析臨床護(hù)士對(duì)CIC 預(yù)防和管理各項(xiàng)證據(jù)的依從性以及患者化療前、后1 周內(nèi)排便情況；課題組成員依據(jù)GRiP 模式分析證據(jù)實(shí)施過程中可能存在的障礙因素并制定解決方案；將證據(jù)應(yīng)用于臨床，分析應(yīng)用效果。在2021 年5 月1-31 日期間，課題組針對(duì)以下幾種障礙因素進(jìn)行積極整改，實(shí)施臨床變革。

1.2.3.5.3 完善科室基礎(chǔ)設(shè)施 排便環(huán)境缺乏密閉性、害怕散發(fā)異味以及因病房洗手間的特殊性（為防患者在排便時(shí)出現(xiàn)意外無(wú)法及時(shí)施救， 洗手間只能關(guān)閉無(wú)法反鎖）擔(dān)心別人誤入等，部分患者會(huì)刻意抑制排便反射，減少排便次數(shù)，進(jìn)而誘發(fā)或加重便秘。為此，科室通過為臥床患者配備足夠的屏風(fēng)，保持洗手間通風(fēng)系統(tǒng)良好并放置芳香劑， 在洗手間門上懸掛“正在使用”的牌子等一系列措施確保排便環(huán)境的私密性。此外，為每個(gè)洗手間配備一個(gè)小腳凳以協(xié)助患者維持正確的排便姿勢(shì)。

1.2.1.1 確定臨床問題 采用PICOS 模式構(gòu)建循證問題：P 為接受化療的惡性腫瘤患者；I 為以證據(jù)為基礎(chǔ)的CIC 的干預(yù)措施；C 為常規(guī)護(hù)理措施；O 為證據(jù)實(shí)施前后最佳證據(jù)的執(zhí)行率，患者化療前、后1 周內(nèi)排便次數(shù)以及糞便形態(tài)為Bristol I、II 型的次數(shù)；S為研究類型，限定為系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、推薦實(shí)踐、指南和專家共識(shí)。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，采用χ

檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)量資料采用（X±S）表示，采用t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后患者一般資料比較 本研究基線審查和證據(jù)應(yīng)用階段分別納入了36 例急性白血病患者。 基線審查組：男性19 例，女性17 例；年齡18～71（42.42±17.53）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index， BMI）17～26（21.23±2.46）kg/m

；診斷為急性髓系白血?。ˋcute Myeloid Leukemia， AML）16 例，急性淋巴細(xì)胞白血病 （Acute Lymphocytic Leukemia，ALL）20 例；可自主活動(dòng)30 例、活動(dòng)需協(xié)助4 例和臥床2 例；有肛周直腸疾病者5 例；使用阿片類藥物2例；化療次數(shù)1～6（2.67±1.29）次。 證據(jù)應(yīng)用組：男性23 例，女性13 例；年齡18～67（39.03±13.95）歲；BMI 16～27（21.02±2.76） kg/m

；AML 15 例，ALL 21 例；可自主活動(dòng)28 例、活動(dòng)需協(xié)助7 例和臥床1 例；有肛周直腸疾病者3 例；使用阿片類藥物者0 例；化療次數(shù)1～5（2.42±1.13）次。2 組患者性別、年齡和BMI 等一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

針對(duì)著陸試驗(yàn)中飛機(jī)起落架緩沖功能檢查并沒有合適方法的問題，本文探索了一種基于飛行實(shí)測(cè)載荷和緩沖器行程等數(shù)據(jù)繪制實(shí)測(cè)的“緩沖器行程—?dú)鈴椓湍Σ亮Α鼻€，并將其與標(biāo)準(zhǔn)靜壓曲線進(jìn)行對(duì)比，以判斷起落架緩沖功能正常與否的方法。試驗(yàn)應(yīng)用結(jié)果表明，該方法能根據(jù)實(shí)測(cè)試飛數(shù)據(jù)判斷起落架的緩沖功能，滿足了著陸試驗(yàn)中起落架緩沖功能的頻繁檢查需求，為試驗(yàn)的安全實(shí)施提供了保障；同時(shí)該方法還能確定緩沖功能異常時(shí)的起落架狀態(tài)，為起落架緩沖功能故障分析提供了重要的數(shù)據(jù)，并為起落架緩沖系統(tǒng)的完善和優(yōu)化設(shè)計(jì)提供了依據(jù)。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)的執(zhí)行情況 證據(jù)應(yīng)用后，所有指標(biāo)執(zhí)行率均顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（見表3）。

《易傳》所提出的“立象以盡意”進(jìn)一步用“意”字來統(tǒng)括《易傳》作者所要表達(dá)的思想，并明確地把“意”與“象”聯(lián)系起來，認(rèn)為“象”對(duì)于表達(dá)“意” 有“言”所不能及的功能，進(jìn)一步把形象和思想、情感聯(lián)系起來，這對(duì)“意”、“象”兩個(gè)范疇組合成“意象”這個(gè)范疇有很大的啟發(fā)作用。這里的“象”是為了表達(dá)“意”, 不自覺地蘊(yùn)含了“象”與“意”融合為一的思想，為意象范疇最終自覺地形成奠定了基礎(chǔ)。

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后患者化療前后排便情況 證據(jù)應(yīng)用前，患者化療后1 周內(nèi)排便次數(shù)（3.36±1.29）次較化療前（4.11±1.55）次顯著減少，BristolⅠ和Ⅱ糞便形態(tài)的次數(shù)（1.14±0.96）次較化療前（0.50±0.78）次顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.737、3.664，P 均＜0.001）。證據(jù)應(yīng)用后，患者化療后1 周內(nèi)排便次數(shù)（4.00±0.96）次較化療前（4.22±1.22）次有所減少，BristolⅠ和Ⅱ糞便形態(tài)的次數(shù)（0.81±0.75）次較化療前（0.58±0.73）次有所增加，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.848、1.485，P=0.073、0.147）。

NSA建立的地名數(shù)據(jù)庫(kù)中包括了9 000多個(gè)已核準(zhǔn)的地名，收錄了與地名相關(guān)的信息，如地名、地物類型、地理坐標(biāo)與所屬行政區(qū)劃，以及為實(shí)現(xiàn)地名轉(zhuǎn)化而需要借助標(biāo)準(zhǔn)阿拉伯名稱翻譯系統(tǒng)進(jìn)行的音譯和所涉及的地名審定機(jī)構(gòu)的參考資料及其所有相關(guān)文獻(xiàn)資料。地名數(shù)據(jù)庫(kù)中較重要的信息源有地名字典、地圖、官方統(tǒng)計(jì)報(bào)告、政府指令、決議和官方文件。

3 討論

3.1 循證實(shí)踐可提高護(hù)士對(duì)CIC 評(píng)估和管理措施的依從性，改善患者排便環(huán)境 證據(jù)應(yīng)用前，護(hù)士對(duì)CIC 評(píng)估（指標(biāo)1）的執(zhí)行率為0；健康宣教方面只有飲食宣教（指標(biāo)6）執(zhí)行率為58.3%，超過了50.0%，其余4 項(xiàng)包括指導(dǎo)患者進(jìn)行癥狀自評(píng)、 培訓(xùn)正確的排便姿勢(shì)、養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣和腹部按摩（指標(biāo)2-5）的執(zhí)行率僅為0～22.2%。 證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士對(duì)CIC評(píng)估的執(zhí)行率提高至80.6%； 健康宣教方面提高至66.7%～100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明證據(jù)被引入臨床實(shí)踐后， 護(hù)士對(duì)患者CIC 的評(píng)估、健康宣教的依從性均得到了顯著提高。 排便環(huán)境缺乏私密性、坐便器較高會(huì)增加患者便秘發(fā)生率

。 基于這項(xiàng)證據(jù)，護(hù)士長(zhǎng)通過調(diào)查問卷及訪談的方式，調(diào)查患者對(duì)科室排便環(huán)境私密性、 便器高度的滿意度及其它需求情況，每間病房調(diào)查12 例患者，共324 例患者，結(jié)果顯示：有8 例需要在床旁或床上排便的患者提出屏風(fēng)數(shù)量不足，排便時(shí)無(wú)法完全遮擋；有15例提出洗手間排風(fēng)扇故障， 排便時(shí)會(huì)擔(dān)心異味不易散去導(dǎo)致尷尬；另外，因病房洗手間的門只能關(guān)閉無(wú)法反鎖，有21 例指出排便時(shí)會(huì)擔(dān)心別人誤入；有12例提出坐便器太高。 針對(duì)此， 通過采購(gòu)屏風(fēng)和小腳凳、維修排風(fēng)扇、洗手間放置芳香劑以及在洗手間門上掛“正在使用”的牌子等措施對(duì)排便環(huán)境進(jìn)行改善。

檢索 NCBI Genebank里的基因序列，Prime premier 5.0軟件設(shè)計(jì)引物序列合成，引物由生工生物工程（上海）股份有限公司合成，見表1。

3.2 最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床有助于預(yù)防和改善CIC狀況 證據(jù)應(yīng)用后， 患者化療后1 周內(nèi)排便次數(shù)、Bristol Ⅰ和Ⅱ型排便次數(shù)較化療前無(wú)顯著差異（P＞0.05）， 說明證據(jù)的實(shí)施有助于預(yù)防CIC 的發(fā)生，改善便秘的嚴(yán)重程度。 原因可能是CIC 管理的關(guān)鍵在于預(yù)防

，便秘危險(xiǎn)因素評(píng)估、癥狀評(píng)估及患者自評(píng)可讓護(hù)患雙方對(duì)化療后排便異常情況保持警惕，及時(shí)采取預(yù)防措施，如飲食干預(yù)、健康教育等。研究

表明規(guī)律的排便習(xí)慣有助于預(yù)防便秘， 正確的排便姿勢(shì)即半蹲位（可借助小腳凳實(shí)現(xiàn)）可防止排便過程中骨盆和肛門肌肉過度受壓而利于排便。 本項(xiàng)基于最佳證據(jù)的臨床實(shí)踐通過加強(qiáng)評(píng)估、 規(guī)范化健康宣教和改善排便環(huán)境， 最終被證實(shí)可有效預(yù)防和改善患者化療相關(guān)便秘情況。

3.3 基于證據(jù)的臨床實(shí)踐能有效促進(jìn)CIC 預(yù)防和管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 本次循證實(shí)踐極大地提升了護(hù)士對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的依從性， 也改善了患者化療后排便情況。 但是，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，如患者進(jìn)行便秘癥狀自評(píng)（指標(biāo)2）的執(zhí)行率依然不理想，可能是由于患病后情緒低落、 化療導(dǎo)致身體不適等造成患者無(wú)心關(guān)注排便情況。 針對(duì)這個(gè)問題，下一步需要制定個(gè)體化應(yīng)對(duì)措施，比如，對(duì)患病后情緒低落者可考慮心理科會(huì)診，同時(shí)采用“知識(shí)-信念-行為”模式來加強(qiáng)患者對(duì)CIC 可能帶來的一系列不良事件如肛裂出血等的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)其預(yù)防意識(shí)。此外，為了維持證據(jù)在臨床中持續(xù)應(yīng)用，我們選出3 位課題組成員成立質(zhì)量監(jiān)督小組， 由1 名護(hù)士長(zhǎng)和2 名質(zhì)控護(hù)士組成。 1名護(hù)士負(fù)責(zé)檢查護(hù)理文書、查看健康宣教單簽名情況及隨機(jī)訪談患者檢查宣教效果，保證評(píng)估、記錄和健康宣教持續(xù)落實(shí)； 另一位護(hù)士負(fù)責(zé)維護(hù)科室環(huán)境，包括清點(diǎn)屏風(fēng)和小腳凳數(shù)量、 及時(shí)上報(bào)排風(fēng)系統(tǒng)故障、保證芳香劑持續(xù)供應(yīng)及檢查洗手間門上掛牌落實(shí)情況等， 繼續(xù)調(diào)查和訪談患者尋找新的問題并予以解決，保證患者排便環(huán)境持續(xù)改進(jìn)。 護(hù)士長(zhǎng)則負(fù)責(zé)督查工作落實(shí)情況，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力和影響力?？傊?，基于證據(jù)的臨床實(shí)踐能有效促進(jìn)CIC 預(yù)防和管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

[1] Xue H， Sawyer MB， Wischmeyer PE， et al. Nutrition Modulation of Gastrointestinal Toxicity Related to Cancer Chemotherapy: From Preclinical Findings to Clinical Strategy[J]. J Parenter Enteral Nutr， 2011， 35(1):74-90. DOI:10.1177/0148607110377338.

[2] 王月峰， 李峻嶺. 腫瘤患者化療引起相關(guān)便秘的臨床診治[J]. 癌癥進(jìn)展，2015，13(6):11-13.DOI:10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.02.

[3] Connolly M， Larkin P. Managing Constipation: A Focus on Care and Treatment in the Palliative Setting[J]. Br J Community Nurs， 2012， 17(2):60， 62-64， 66-67. DOI:10.12968/bjcn.2012.17.2.60.

[4] Stojanovska V，Sakkal S，Nurgali K.Platinum-based Chemotherapy:Gastrointestinal Immunomodulation and Enteric Nervous System Toxicity[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2015，308(4):G223-G232.DOI:10.1152/ajpgi.00212.2014.

[5] Dukas L， Willett WC， Giovannucci EL. Association between Physical Activity， Fiber Intake， and other Lifestyle Variables and Constipation in a Study of Women[J]. Am J Gastro enterol，2003，98(8):1790-1796.DOI:10.1111/j.1572-0241.2003.07591.x.

[6] 李昌躍，田正良. 腹部按摩聯(lián)合貝飛達(dá)預(yù)防急性白血病患者化療后便秘的效果觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（8）:107-108. DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2016.8.65.

[7] Leung L， Riutta T， Kotecha J， et al. Chronic Constipation:An Evidence-based Review[J].J Am Board Fam Med， 2011，24(4):436-451. DOI:10.3122/jabfm.2011.04.100272.

[8] 王瓊.血液腫瘤患者化療并發(fā)癥及影響因素分析[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)， 2014(9):1140-1142. DOI:10.13455/j.cnki.cjcor.2014.09.39.

[9] 顧鶯， 張慧文， 周英鳳，等. JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志， 2018， 33(8):33-35. DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2018.08.008.

[10] Brouwers MC， Kho ME， Browman GP， et al. AGREE II:Advancing Guideline Development， Reporting， and Evaluation in Health Care[J]. Can Med Assoc J， 2010，182(18):E839. DOI:10.1503/cmaj.090449.

[11] 王青春，胡雁. JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志， 2015，30(11):964-967.

[12] Jing X， Liu J， Wang C， et al. Auricular Acupressure is an Alternative in Treating Constipation in Leukemia Patients Undergoing Chemotherapy:A Systematic Review and Metaanalysis[J]. Complement Ther Clin Pract， 2018(31)：282-289. DOI:10.1016/j.ctcp.2018.03.005.

[13] 惠靖瑞， 熊振芳， 陳涵彬，等. 神闕穴貼敷治療腫瘤患者化療相關(guān)性便秘療效的Meta 分析[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2020， 27(2):38-42. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.02.038.

[14] Manuel B.Evidence Summary.Chemotherapy-Induced Constipation:Management [EB/OL].(2020-03-29)[2021-03-04].https://ovidsp.dc2.ovid.com/ovia/ovidweb.cgi?&S=EPNEFPE EDBEBPEOBJPOJHFHGAGNMAA00&Complete+Reference=S.sh.18%7c1%7c1&Counter5=SS_view_found_complete%7cJBI960%7cjbi%7cjbidb%7cjbi&Counter5Data=JBI960%7cjbi%7cjbidb%7cjbi

[15] Pamaiahgari P. Evidence Summary. Constipation in Hospitalized Patients: Management[EB/OL].(2020-03-23) [2021-03-04].https://ovidsp.dc2.ovid.com/ovida/ovidweb.cgi?&S=EPN EFPEEDBEBPEOBJPOJHFHGAGNMAA00&Link+Set=S.sh.37%7c1%7csl_190.

[16] Owaya A. Evidence Summary. Constipation: Assessment of Hospitalized Patients [EB/OL].(2021-03-01)[2021-03-26].https://ovidsp.dc2.ovid.com/ovida/ovidweb.cgi?&S=EPNEFP EEDBEBPEOBJPOJHFHGAGNMAA00&Link+Set=S.sh.45%7c1%7csl_190.

[17] 姚小云， 陳紅宇， 胡君娥，等. 癌癥患者化療相關(guān)性便秘評(píng)估與管理最佳證據(jù)總結(jié)[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào)， 2020， 27(2):48-52. DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2020.02.048.

[18] Rogers B， Ginex PK， Anbari A， et al. ONS Guidelines for Opioid-induced and Non-opioid-related Cancer Constipation[ J ]. ONF， 2020，47(6):671-691.DOI:10.1188/20.ONF.671-691.

[19] Davies A， Leach C， Caponero R， et al. MASCC Recommendations on the Management of Constipation in Patients with Advanced Cancer[J]. Support Care Cancer， 2020， 28(1):23-33. DOI:10.1007/s00520-019-05016-4.

[20] Larkin PJ， Cherny NI， La Carpia D， et al. Diagnosis， Assessment and Management of Constipation in Advanced Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. Ann Oncol，2018，29(S4):111-125. DOI:10.1093/annonc/mdy148.

[21] 安彬彬， 葉素笑， 孫成慢. 社區(qū)老年人慢性功能性便秘的發(fā)生現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志， 2016，22(27):3932-3934. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.27.021.

[22] Abarado C. Improving Constipation Management in Oncology：A Unit-level Implementation of Constipation Risk Assessment Scale（2009-2010）[J]. J Geriatr Oncol，2014，5（2）：S67. DOI:10.1016/j.jgo.2014.09.121.

[23] Ma X， Lu Q， Lu Y， et al. Validation of the Constipation Risk Assessment Scale (CRAS) in Chinese Cancer Patients[J]. Eur J Oncol Nurs， 2021，50(3):101895. DOI:10.1016/j.ejon.2021.101895.

[24] McMillan SC， Williams FA. Validity and Reliability of the Constipation Assessment Scale[ J ]. Cancer Nurs，1989， 12(3):183-188. DOI:10.1097/00002820-198906000-00012.

[25] 王沖， 吳艷， 邵靜. 綜合排便管理在女性精神疾病住院患者中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志， 2019， 35(6):446-450. DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2019.06.011.

[26] 宋玉磊，林征，林琳，等.中文版便秘患者癥狀自評(píng)量表的信度與效度研究[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2012， 27(4):73-76.DOI:10.3870/hlxzz.2012.07.073.

[27] Dehghan M， Malakoutikhah A， Ghaedi Heidari F， et al. The Effect of Abdominal Massage on Gastrointestinal Functions:A Systematic Review[J]. Complement Ther Med，2020(54):102553. DOI: 10.1016/j.ctim.2020.102553.

[28] Santacruz CC， López MO， García MV， et al. Do Bad Habits bring a Double Constipation Risk?[J].Turk J Gastroenterol，2018， 29(5):580-587. DOI:10.5152/tjg.2018.17533.