上海北部郊區(qū)公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查分析

王鑫，陳潔文

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，上海 201900

隨著社會進步和醫(yī)學科學的發(fā)展，營養(yǎng)管理和營養(yǎng)治療已經(jīng)被公眾所重視。臨床營養(yǎng)對疾病治療與康復具有重要作用，是臨床綜合治療中不可缺少的部分[1]。目前在發(fā)達國家臨床營養(yǎng)工作已得到規(guī)范開展與管理，在我國因各種原因臨床營養(yǎng)學科發(fā)展受限，各醫(yī)院臨床營養(yǎng)水平發(fā)展不均衡[2-3]。營養(yǎng)學的發(fā)展依托于一定的經(jīng)濟和知識水平，盡管上海為中國一線大城市，但是郊區(qū)和市區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展仍存在較大差距，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的不均衡以及民眾受教育程度的參差不齊都會限制營養(yǎng)學的發(fā)展。目前上海郊區(qū)可能存在營養(yǎng)學科基礎(chǔ)較為薄弱，管理體系不健全，營養(yǎng)專業(yè)人員匱乏，部分醫(yī)院和民眾對營養(yǎng)學重要性認識不足，營養(yǎng)信息標準化和規(guī)范化建設(shè)滯后等問題[4-6]。因此本研究擬對上海市某郊區(qū)所有公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的工作開展狀況進行初步調(diào)查，并對其中存在的問題進行分析，為推動臨床營養(yǎng)的進一步發(fā)展及制定適合郊區(qū)臨床營養(yǎng)工作開展的規(guī)劃提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在查閱文獻、咨詢專家的基礎(chǔ)上設(shè)計公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)工作現(xiàn)狀調(diào)查表。調(diào)查表內(nèi)容主要分為營養(yǎng)科室基本情況和營養(yǎng)科業(yè)務(wù)開展情況。營養(yǎng)科室基本情況包括科室隸屬、營養(yǎng)專業(yè)人員配備等，營養(yǎng)科業(yè)務(wù)開展情況包括治療膳食、營養(yǎng)門診、營養(yǎng)會診、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等內(nèi)容。于2019年11～12月對上海市北部郊區(qū)27所公立醫(yī)院營養(yǎng)科工作現(xiàn)狀進行調(diào)查分析。

1.2 調(diào)查方法 (1)問卷調(diào)查：將調(diào)查表分發(fā)至被調(diào)查區(qū)內(nèi)的所有二甲和三甲醫(yī)院，由該院營養(yǎng)科主任或主管部門根據(jù)該院實際情況填寫。(2)現(xiàn)場調(diào)查：由該區(qū)二甲和三甲醫(yī)院營養(yǎng)科主任組成專家組對二乙及一級醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)查，并填寫調(diào)查表。

1.3 統(tǒng)計學處理 收集所有調(diào)查表數(shù)據(jù)，采用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 上海北部郊區(qū)公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(室)概況 全區(qū)公立醫(yī)院共27 所，其中綜合性醫(yī)院8 所(30%)，?？漆t(yī)院2 所(7%)，基層醫(yī)院17 所(63%)。全區(qū)27 所公立醫(yī)院中三級醫(yī)院3 所(11%)，均為三甲醫(yī)院；二級醫(yī)院7所(26%)，其中有3所二甲醫(yī)院和4家二乙醫(yī)院；一級醫(yī)院17 所(63%)。27 所公立醫(yī)院中3 所三甲醫(yī)院均設(shè)立營養(yǎng)科，且均屬于醫(yī)務(wù)科管理。7 所二級醫(yī)院(包括二甲和二乙醫(yī)院)設(shè)立營養(yǎng)室，二甲醫(yī)院中有2所醫(yī)院營養(yǎng)室歸屬于醫(yī)務(wù)科管理，1所醫(yī)院營養(yǎng)室由總務(wù)科管理；4 所二乙醫(yī)院的營養(yǎng)室由總務(wù)科管理。一級醫(yī)院均未設(shè)立營養(yǎng)科(室)。該區(qū)三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院的營養(yǎng)師均屬于醫(yī)技人員。4所二乙醫(yī)院中僅1 所醫(yī)院的營養(yǎng)師歸屬于醫(yī)技人員，其余3 所醫(yī)院營養(yǎng)師均屬后勤人員。一級醫(yī)院中僅有1所醫(yī)院有營養(yǎng)專業(yè)人員管理營養(yǎng)食堂，一級醫(yī)院的營養(yǎng)人員屬于后勤人員，見表1。

表1 上海北部郊區(qū)公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(室)和營養(yǎng)師隸屬情況

2.2 上海北部郊區(qū)公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(室)營養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人員配備情況 27 所公立醫(yī)院中臨床營養(yǎng)專業(yè)人員27人，其中碩士學歷6人(22%)，本科學歷17人(包括專升本)(63%)，?？茖W歷4人(15%)；副主任醫(yī)師3 人(11%)，主管營養(yǎng)師10 人(37%)，初級營養(yǎng)師14人(52%)。全區(qū)營養(yǎng)技術(shù)人員與床位比為1∶181，其中三甲醫(yī)院為1∶159，二甲醫(yī)院為1∶203，二乙醫(yī)院為1∶205，一級醫(yī)院為1∶120，見表2。

表2 上海北部郊區(qū)公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(室)營養(yǎng)師配備情況

2.3 上海北部郊區(qū)公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(室)業(yè)務(wù)開展情況 該區(qū)27 所公立醫(yī)院中有1 所醫(yī)院營養(yǎng)科參與開具腸外營養(yǎng)配方(4%)，6 所醫(yī)院營養(yǎng)科開展腸內(nèi)營養(yǎng)(22%)，3 所醫(yī)院營養(yǎng)科開設(shè)營養(yǎng)門診(11%)，4 所醫(yī)院營養(yǎng)科開展臨床營養(yǎng)會診(15%)，12 所醫(yī)院開展治療膳食(44%)。其中3 所三甲醫(yī)院均開展腸內(nèi)營養(yǎng)(100%)，僅1 所醫(yī)院營養(yǎng)科參與開具腸外營養(yǎng)配方(33%)，2 所醫(yī)院開展營養(yǎng)門診(67%)和營養(yǎng)會診(67%)。3 所二甲醫(yī)院中，2 所醫(yī)院開展腸內(nèi)營養(yǎng)(67%)和營養(yǎng)會診(67%)，1 所醫(yī)院開展營養(yǎng)門診(33%)。4 所二乙醫(yī)院中，僅1 所醫(yī)院開展腸內(nèi)營養(yǎng)(25%)，均未開展營養(yǎng)門診和營養(yǎng)會診。一級醫(yī)院均未開展腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)門診、營養(yǎng)會診工作。三級醫(yī)院和二級醫(yī)院均開展治療膳食(100%)，僅1 所一級醫(yī)院開展治療膳食(6%)。三甲醫(yī)院和二甲醫(yī)院開展治療膳食種類達20 種，二乙醫(yī)院開展治療膳食種類有13 種，一級醫(yī)院開展治療膳食種類僅2 種，見表3。

表3 上海北部郊區(qū)公立醫(yī)院臨床營養(yǎng)科(室)業(yè)務(wù)開展情況[所(%)]

3 討論

我國開展臨床營養(yǎng)工作已有三十多年，三甲醫(yī)院和部分二級醫(yī)院都成立了營養(yǎng)科室，但是在不同地區(qū)臨床營養(yǎng)工作的開展狀況不同，在北京、上海、廣州等一線城市的市區(qū)與郊區(qū)都存在較大差距，市區(qū)臨床營養(yǎng)工作開展較好，郊區(qū)臨床營養(yǎng)工作的開展不容樂觀。研究顯示，老年、腫瘤及慢病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高[7]，還有一半的患者在住院期間會發(fā)生體質(zhì)量丟失[8-9]。營養(yǎng)不良會增加疾病并發(fā)癥并且降低治療效果，還會進一步導致住院時間延長、醫(yī)療費用的增加[10]。專家提出要重視患者的營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評價，并為患者提供合理的營養(yǎng)支持，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。對營養(yǎng)不良患者實施合理的營養(yǎng)治療可以縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療費用[11-13]。各類代謝性疾病、非傳染性慢性病、腫瘤等都與營養(yǎng)密切相關(guān)，臨床營養(yǎng)工作的開展刻不容緩。

目前上海北部郊區(qū)醫(yī)院住院患者以老年患者、糖尿病、腫瘤患者等為主，患者對營養(yǎng)不夠重視，臨床醫(yī)生營養(yǎng)知識知曉率偏低。2011年原衛(wèi)生部在《三級綜合性醫(yī)院等級評審標準實施細則》[14]中對臨床營養(yǎng)工作提出具體建設(shè)要求。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，主要存在的問題是：營養(yǎng)科室在醫(yī)院受重視的程度不夠，學科發(fā)展定位不準；科室隸屬關(guān)系不統(tǒng)一，專業(yè)人員配備不足，人員學歷與職稱構(gòu)成參差不齊；臨床營養(yǎng)工作開展不夠全面，仍有待進一步提高。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，該區(qū)3 所三甲醫(yī)院均設(shè)立營養(yǎng)科，且歸屬醫(yī)務(wù)科管理，符合國家標準要求。該區(qū)7所二級醫(yī)院均設(shè)立營養(yǎng)室，但是營養(yǎng)室的歸屬未統(tǒng)一，二甲醫(yī)院中有2所醫(yī)院營養(yǎng)室歸屬于醫(yī)務(wù)科管理，1所醫(yī)院營養(yǎng)室由總務(wù)科管理；4所二乙醫(yī)院的營養(yǎng)室由總務(wù)科管理。一級醫(yī)院均未設(shè)立營養(yǎng)科(室)。部分醫(yī)院實行醫(yī)技和后勤的雙重管理，臨床營養(yǎng)科室和人員歸醫(yī)技科室管理，而營養(yǎng)食堂歸后勤科室管理，營養(yǎng)科對營養(yǎng)食堂進行監(jiān)督管理，隸屬關(guān)系模糊，不利于營養(yǎng)科的發(fā)展?！秶駹I養(yǎng)計劃(2017—2030 年)》提出，要完善營養(yǎng)法規(guī)政策，強化營養(yǎng)人才培養(yǎng)，完善臨床營養(yǎng)工作制度[15]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，營養(yǎng)人員缺乏嚴重制約了臨床營養(yǎng)發(fā)展。按照原國家衛(wèi)生部要求，營養(yǎng)師人數(shù)與醫(yī)院床位比為1∶(150～200)。該區(qū)營養(yǎng)專業(yè)人員與醫(yī)院床位比為1∶181，其中三甲醫(yī)院為1∶159，二甲醫(yī)院為1∶203，二乙醫(yī)院為1∶205，一級醫(yī)院為1∶120。二級醫(yī)院營養(yǎng)專業(yè)人員嚴重不足，且學歷普遍偏低，高學歷、高職稱人才更是嚴重缺乏。從人員結(jié)構(gòu)看，營養(yǎng)科應(yīng)由營養(yǎng)專業(yè)人員(營養(yǎng)醫(yī)師、營養(yǎng)技師、營養(yǎng)護士等)組成。營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)具有臨床醫(yī)學、營養(yǎng)學方面的知識，負責醫(yī)院患者的營養(yǎng)治療和會診，根據(jù)臨床患者的病情變化和營養(yǎng)治療需要設(shè)計膳食處方，并對糖尿病、慢性腎臟病及其他各種疾病患者及家屬進行營養(yǎng)指導[16-17]。

臨床營養(yǎng)科是醫(yī)院開展臨床營養(yǎng)治療的主要科室，需要設(shè)立相應(yīng)的營養(yǎng)門診、治療膳食配制室、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，條件成熟的醫(yī)院還可設(shè)立腸外營養(yǎng)配制室和營養(yǎng)病房。目前從各級醫(yī)院業(yè)務(wù)開展情況來看，3 所三甲醫(yī)院中僅1 所醫(yī)院營養(yǎng)科參與開具腸外營養(yǎng)配方(33%)，其他醫(yī)院腸外營養(yǎng)工作幾乎均由臨床醫(yī)生來完成。三甲醫(yī)院均開展腸內(nèi)營養(yǎng)(100%)。3所二甲醫(yī)院中有2 所醫(yī)院開展腸內(nèi)營養(yǎng)(67%)；4 所二乙醫(yī)院僅1 所醫(yī)院開展腸內(nèi)營養(yǎng)(25%)，且設(shè)施設(shè)備不齊全，操作流程不規(guī)范。三甲醫(yī)院中有2 所醫(yī)院開展營養(yǎng)會診(67%)和營養(yǎng)門診(67%)。3所二甲醫(yī)院中，2所醫(yī)院開展營養(yǎng)會診(67%)，1 所醫(yī)院開展營養(yǎng)門診(33%)。二乙醫(yī)院均未開展營養(yǎng)門診和營養(yǎng)會診。三級醫(yī)院和二級醫(yī)院均開展治療膳食(100%)。一級醫(yī)院均未開展腸內(nèi)腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)門診、營養(yǎng)會診工作，僅1 所一級醫(yī)院開展治療膳食(6%)。調(diào)查結(jié)果表明，營養(yǎng)科室要立足做好營養(yǎng)食堂的管理，二級醫(yī)院積極開展腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，一級醫(yī)院力爭開設(shè)專門治療飲食灶。目前在國家衛(wèi)健委和上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心的指導和帶領(lǐng)下，上海市二甲及以上醫(yī)院每年接受質(zhì)控培訓和督查，已逐步開展營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定與營養(yǎng)診斷、營養(yǎng)診療等業(yè)務(wù)項目，而二乙醫(yī)院和一級醫(yī)院沒有納入上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控督查范圍，希望通過成立區(qū)級臨床營養(yǎng)質(zhì)控小組，在上海市臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心市-區(qū)級聯(lián)動帶領(lǐng)下逐步開展工作，共同促進郊區(qū)臨床營養(yǎng)水平發(fā)展。在醫(yī)院層面，醫(yī)院要明確營養(yǎng)科隸屬關(guān)系，營養(yǎng)科作為臨床診療的一部分，應(yīng)歸屬于醫(yī)技部或醫(yī)療部門管理，還要加強對營養(yǎng)科的硬件、軟件支持，增加診療項目，為營養(yǎng)科的發(fā)展提供平臺支持。應(yīng)加強營養(yǎng)人員隊伍建設(shè)，根據(jù)需要引進高學歷營養(yǎng)專業(yè)人才，形成學科人才梯隊，為患者提供全方位的臨床治療。對于沒有營養(yǎng)專業(yè)人員的一級醫(yī)院，可選派熱愛營養(yǎng)事業(yè)的醫(yī)護人員參加由臨床營養(yǎng)質(zhì)控中心舉辦的專業(yè)培訓，定期進行規(guī)范化、系統(tǒng)化繼續(xù)教育，逐步開展臨床營養(yǎng)工作[18-20]。

綜上所述，隨著現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展，我國的臨床營養(yǎng)工作尚存在許多問題亟待解決。國家需要加大對臨床營養(yǎng)學科的扶持力度，各級領(lǐng)導也要高度重視醫(yī)院特別是郊區(qū)醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的發(fā)展，加強對臨床營養(yǎng)師的培養(yǎng)，完善臨床營養(yǎng)學科建設(shè)，探索出符合我國特色的臨床營養(yǎng)工作模式。