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    椎間盤纖維環(huán)生物學(xué)修復(fù)的研究進(jìn)展

    2022-12-31 09:24:49楊俊輝姜成綜述黃春明李小川審校
    海南醫(yī)學(xué) 2022年8期
    關(guān)鍵詞:基因治療椎間盤生物學(xué)

    楊俊輝,姜成 綜述 黃春明,李小川,3 審校

    1.廣東醫(yī)科大學(xué),廣東 湛江 524000;2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高州醫(yī)院,廣東 高州 525000;3.高州市人民醫(yī)院博士后創(chuàng)新實(shí)踐基地,廣東高州 525200

    隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展,椎間盤退行性疾病(intervertebral disc degenaration,IVDD)的發(fā)病率也逐年遞增[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界大約有4/5的人在其一生中至少經(jīng)歷過一次嚴(yán)重的下腰痛,而IVDD是導(dǎo)致下腰痛的主要原因之一[2]。盡管腰痛很少危及生命,但每年因腰痛所帶來的身體殘疾、醫(yī)療費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)損失巨大[3]。

    椎間盤由中央的髓核(nucleus pulposus,NP)和周圍包饒的纖維環(huán)(annulus fibrosus,AF)構(gòu)成,與相鄰椎體、椎旁肌和韌帶等組織一起,維持脊柱靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的穩(wěn)定[4]。眾所周知,纖維環(huán)損傷是導(dǎo)致椎間盤術(shù)后療效不佳的重要因素,包括長(zhǎng)期腰背疼痛、椎間盤退變持續(xù)加重和椎間盤突出復(fù)發(fā)等。研究表明,椎間盤切除術(shù)后突出復(fù)發(fā)或疼痛的概率為5%~25%[5]。因此,恢復(fù)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的完整性,對(duì)腰痛癥狀的緩解、降低椎間盤突出復(fù)發(fā)率等都具有重要意義。由于纖維環(huán)是一個(gè)相對(duì)封閉的無血管組織,其自我修復(fù)能力有限,外科干預(yù)往往很難達(dá)到理想的修復(fù)效果,因此探索新型纖維環(huán)生物修復(fù)療法逐漸成為研究熱點(diǎn)。纖維環(huán)損傷的生物學(xué)修復(fù)通常指用生物材料或生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,如使用基因、細(xì)胞、組織工程等,通過基因治療、細(xì)胞移植、組織工程構(gòu)建等方法促進(jìn)纖維環(huán)及其基質(zhì)再生,恢復(fù)其生物力學(xué)特點(diǎn),從而修復(fù)受損的椎間盤。為此,本文綜述了目前纖維環(huán)修復(fù)與再生治療的研究進(jìn)展,以期為今后的研究方向選擇提供幫助。

    1 纖維環(huán)的解剖與生理

    1.1 纖維環(huán)的結(jié)構(gòu)和組成 人體纖維環(huán)是一種無血管結(jié)構(gòu),由15~25個(gè)同心層組成,每層纖維環(huán)間呈60°夾角斜行排列[6],具有較強(qiáng)的抗?fàn)坷耘c抗壓縮性,同時(shí)能防止髓核向外突出。其大致可分為內(nèi)、外兩層,由內(nèi)到外,蛋白多糖和Ⅱ型膠原的含量逐漸降低[7-8]??傊w維環(huán)獨(dú)特的組成和結(jié)構(gòu)對(duì)于維持椎間盤的各向異性、彈性機(jī)械載荷以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定至關(guān)重要。

    1.2 纖維環(huán)的損傷機(jī)制 目前認(rèn)為纖維環(huán)的損傷機(jī)制主要包括3個(gè)方面:長(zhǎng)期或過高的機(jī)械負(fù)荷導(dǎo)致椎間盤內(nèi)壓增高并使纖維環(huán)變形;異常蛋白水解酶活性增加導(dǎo)致纖維環(huán)細(xì)胞外基質(zhì)的代謝失衡;以及纖維環(huán)營養(yǎng)物質(zhì)的供給障礙。另外,包括細(xì)胞內(nèi)損傷、氧化應(yīng)激、異常細(xì)胞反應(yīng)造成的損傷以及pH 值變化[9-10]等,也可誘導(dǎo)或加速纖維環(huán)細(xì)胞的凋亡。

    1.3 纖維環(huán)損傷致椎間盤退行性病變的機(jī)制 椎間盤退變的具體機(jī)制目前尚未明確,其發(fā)生發(fā)展與年齡、遺傳、環(huán)境、損傷等多種因素相關(guān)。而纖維環(huán)受應(yīng)力損傷后導(dǎo)致的纖維環(huán)破裂、髓核突出[11]是導(dǎo)致其退變的重要因素之一。在急性損傷或慢性應(yīng)激的情況下,受損的纖維環(huán)發(fā)生微斷裂,使髓核從薄弱的環(huán)形裂隙處突出;同時(shí)在受損部位形成強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和椎間盤細(xì)胞外基質(zhì)的代謝失衡,促進(jìn)椎間盤退變的發(fā)生。此外,纖維環(huán)損傷后其完整性遭到破壞,從而改變了椎間盤內(nèi)的靜水壓,使椎間盤生物力學(xué)性能發(fā)生改變,其強(qiáng)度和抗壓縮性均不同程度降低,不斷加重椎間盤的退變[12]。

    2 纖維環(huán)的修復(fù)策略

    2.1 纖維環(huán)縫合、封堵技術(shù) 為了恢復(fù)椎間盤的正常功能,人們做了許多關(guān)于纖維環(huán)修復(fù)策略方面的嘗試。最近,一些纖維環(huán)修復(fù)的縫合系統(tǒng)及植入式設(shè)備已經(jīng)上市,如AnchorKnotTM和BarricaidTM系統(tǒng)。AnchorKnotTM系統(tǒng)[13]是用縫線來閉合纖維環(huán)缺損,以防止髓核進(jìn)一步突出。BarricaidTM系統(tǒng)[14]的修復(fù)方式于2019 年獲得FDA 批準(zhǔn),其作為一種植入裝置,插入損傷椎間盤附近椎體以形成一個(gè)聚酯纖維網(wǎng)屏障。其后續(xù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明2 年內(nèi)的癥狀再發(fā)率有所降低,但致終板改變的發(fā)生率較高[15-16]。這表明該器械的長(zhǎng)期療效和安全性,尤其是在器械固定期間椎體和軟骨終板的變化方面,仍有待確定。傳統(tǒng)的纖維環(huán)的修復(fù)方式僅實(shí)現(xiàn)物理修復(fù),主要是對(duì)纖維環(huán)損傷部位的縫合、修補(bǔ)、封堵等,并不是理想的修復(fù)策略[17]?,F(xiàn)有的外科治療手段已被證明只能在手術(shù)后短期內(nèi)緩解癥狀和維持脊柱穩(wěn)定性,長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)大部分外科手術(shù)患者手術(shù)鄰近椎間盤會(huì)相繼出現(xiàn)退行性變和生物力學(xué)特性改變。目前單獨(dú)應(yīng)用于纖維環(huán)損傷的生物學(xué)修復(fù)技術(shù)還未應(yīng)用于臨床,但許多在大動(dòng)物模型的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明,使用生物學(xué)修復(fù)策略治療后的椎間盤能夠恢復(fù)到同健康椎間盤最大承受內(nèi)壓的2/3[18],具備較好的生物力學(xué)性能。此外,一項(xiàng)使用細(xì)胞移植自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)治療椎間盤退化后1年的臨床進(jìn)展隨訪發(fā)現(xiàn),其疼痛、殘疾狀況和生活質(zhì)量較外科干預(yù)患者短期改善效果更為有利[19]。各項(xiàng)研究都表明,利用生物學(xué)修復(fù)策略來促進(jìn)纖維環(huán)以及鄰近椎間盤的再生長(zhǎng),較傳統(tǒng)修復(fù)方式更為安全有效。

    2.2 纖維環(huán)修復(fù)的生物學(xué)治療 由纖維環(huán)損傷引起的椎間盤退變是非常普遍的,通過修復(fù)受損的纖維環(huán)可預(yù)防或治療IVDD。然而,由于纖維環(huán)的內(nèi)源性愈合能力較差,難以依靠自我修復(fù)達(dá)到治療的目的。因此,研究椎間盤纖維環(huán)再生的生物學(xué)治療是一個(gè)亟待解決的問題。椎間盤纖維環(huán)的生物療法可以分為3大類:基于細(xì)胞移植的治療,材料學(xué)為主的組織工程治療,以及改變內(nèi)源性基因表達(dá)和功能的基因治療,在近來的相關(guān)研究中展現(xiàn)了具有潛力的治療前景[20]。

    2.2.1 細(xì)胞療法 細(xì)胞治療是通過植入、替換損傷和凋亡的細(xì)胞,促進(jìn)椎間盤中的細(xì)胞再生以提高纖維環(huán)中的活細(xì)胞量[21],是纖維環(huán)修復(fù)的理想方法。目前細(xì)胞療法最理想的種子細(xì)胞還沒有定論,可能的細(xì)胞來源包括從椎間盤提取的自體軟骨細(xì)胞、椎間盤細(xì)胞和干細(xì)胞。由于自體軟骨細(xì)胞與纖維環(huán)細(xì)胞有相似的細(xì)胞表型[22],可用于纖維環(huán)細(xì)胞治療,但由于蛋白多糖與膠原的比例低于椎間盤細(xì)胞,可能不是細(xì)胞移植治療的最佳來源。研究發(fā)現(xiàn),自體纖維環(huán)細(xì)胞可能是纖維環(huán)修復(fù)理想的細(xì)胞來源[23],但由于臨床取材困難,而且其細(xì)胞密度較低,嚴(yán)重限制了其應(yīng)用價(jià)值。間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)在不同環(huán)境下可分化為特定細(xì)胞,作為種子細(xì)胞具有較大優(yōu)勢(shì),體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明,同種異體干細(xì)胞在纖維環(huán)和髓核的修復(fù)中均顯示了有意義的作用[24]。但這一方法目前尚處實(shí)驗(yàn)階段,實(shí)現(xiàn)細(xì)胞的定向分化和應(yīng)用產(chǎn)生的倫理問題仍有待解決。

    2.2.2 組織工程 組織工程修復(fù)纖維環(huán)技術(shù)的基本思路是將種子細(xì)胞與纖維環(huán)修復(fù)支架共培養(yǎng)后植入纖維環(huán)破口,借助植入細(xì)胞的再生長(zhǎng)使纖維環(huán)破口得到生物學(xué)修復(fù)[25]。纖維環(huán)組織工程的種子細(xì)胞主要是纖維環(huán)細(xì)胞和MSC等。目前諸多國內(nèi)外學(xué)者己成功通過靜電紡絲、冷凍干燥、濕紡等技術(shù)構(gòu)建多種纖維環(huán)支架。最近的研究表明,電紡角層結(jié)構(gòu)和膠原凝膠復(fù)合材料能夠部分復(fù)制或模擬纖維環(huán)組織的結(jié)構(gòu)[26-27]。但彈性性能缺失及穩(wěn)定性是亟待解決的問題。3D生物打印支架成為解決穩(wěn)定性問題的新選擇[28],但主要缺點(diǎn)是當(dāng)前的3D修復(fù)纖維環(huán)方法無法形成維持纖維環(huán)細(xì)胞黏附和表型的纖維形態(tài)。缺乏合適的打印材料[29]以及纖維環(huán)組織結(jié)構(gòu)、功能實(shí)現(xiàn)的復(fù)雜性,是組織工程在纖維環(huán)修復(fù)臨床應(yīng)用上所面臨的挑戰(zhàn)之一。此外,選擇適合的生物活性因子來模擬自然纖維環(huán)的生存環(huán)境,從而誘導(dǎo)種子細(xì)胞的分化和維持細(xì)胞表型[30],創(chuàng)造有利于纖維環(huán)細(xì)胞修復(fù)和再生的環(huán)境是另一關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn),生長(zhǎng)分化因子(GDF)-5、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β3有助于干細(xì)胞向纖維環(huán)細(xì)胞的生長(zhǎng)分化[31-33],相關(guān)研究雖然證實(shí)在體外實(shí)驗(yàn)中纖維環(huán)支架的有效性,但缺少動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明該支架在椎間盤特殊的微環(huán)境中能否發(fā)揮功能。此外,相關(guān)研究表明,富含血小板血漿(PRP)可作為促進(jìn)生物椎間盤修復(fù)的潛在治療候選者[34],具有良好的應(yīng)用前景。然而,生物活性因子的劑量、制備方法和作用機(jī)制等尚未形成共識(shí),仍有待進(jìn)一步研究。

    2.2.3 基因治療 基因治療是將目的基因通過病毒或非病毒載體轉(zhuǎn)入細(xì)胞并表達(dá)特定的基因或蛋白,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的治療或預(yù)防[35]。其相對(duì)長(zhǎng)期的治療效果對(duì)治療緩慢進(jìn)展的椎間盤退化具有潛在優(yōu)勢(shì)。在基因治療中,靶基因的選擇和載體至關(guān)重要。在纖維環(huán)損傷的基因治療方面,目前最常用的是病毒載體,比如利用慢病毒載體轉(zhuǎn)染shRNA來抑制C/EBP同源蛋白的表達(dá),阻止纖維環(huán)細(xì)胞的凋亡[36]。而腺相關(guān)病毒載體因其較少的免疫原性和非致病性而被廣泛應(yīng)用。XI等[37]通過腺相關(guān)病毒轉(zhuǎn)染的rAAV-hVEGF165和AAV-TGF-β1共培養(yǎng)證明hVEGF165聯(lián)合TGF-β1可協(xié)同促進(jìn)退變椎間盤纖維環(huán)細(xì)胞I型膠原蛋白的表達(dá),能促進(jìn)受損纖維環(huán)的修復(fù)。

    雖然基因治療最初主要是通過病毒載體介導(dǎo)的,但技術(shù)進(jìn)步使得包括微泡增強(qiáng)超聲技術(shù)、RNA 干擾、多鏈膠束和CRISPR/Cas9 等非病毒基因治療應(yīng)用于椎間盤成為可能[38]。CAMBRIA 等[39]報(bào)道了在體外通過CRISPR/Cas9 基因編輯系統(tǒng)成功敲除了瞬變感受器電位蛋白V4(TRPV4)基因,從而抑制了纖維環(huán)損傷中的炎癥反應(yīng),有望成為治療纖維環(huán)損傷引起的慢性腰痛的新技術(shù)。另外,MASAAKI 等[40]的研究表明,mTOR信號(hào)通路參與了兔纖維環(huán)細(xì)胞的增殖和代謝周期的調(diào)節(jié),相關(guān)調(diào)節(jié)蛋白或基因可作為基因治療的潛在靶點(diǎn)。非病毒基因治療可以減少病毒基因治療帶來的致突變性和病毒感染的風(fēng)險(xiǎn),避免了病毒基因治療的許多局限性,為基因治療的應(yīng)用帶來新的可能。但是,成本高昂、轉(zhuǎn)染率低和靶向性差是非病毒基因治療應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)。

    3 展望

    生理情況下,纖維環(huán)的自我修復(fù)能力微弱而緩慢,通過生物學(xué)修復(fù)的方法有助于恢復(fù)纖維環(huán)結(jié)構(gòu)和功能的完整性,這對(duì)于緩解甚至逆轉(zhuǎn)IVDD 有重要意義。對(duì)于輕度和中度IVDD,通過細(xì)胞移植可能是一種有效的治療方法。然而,對(duì)于需要結(jié)構(gòu)支持的嚴(yán)重IVDD,通過組織工程可以更好地實(shí)現(xiàn)多功能治療。同時(shí),基因治療相對(duì)長(zhǎng)期的療效在治療緩慢進(jìn)展的椎間盤退化方面具有潛在的優(yōu)勢(shì)。雖然目前纖維環(huán)生物學(xué)修復(fù)的相關(guān)研究已經(jīng)取得了可喜的進(jìn)展,但這些修復(fù)方法尚未超越臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段,同時(shí)這些技術(shù)在恢復(fù)椎間盤生物力學(xué)上的長(zhǎng)期效能仍有待證實(shí)。此外,更好的種子細(xì)胞來源、組織工程材料的選擇、靶基因的構(gòu)建以及良好的生物相容性,在保證纖維環(huán)強(qiáng)度的同時(shí)恢復(fù)椎間盤力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性等關(guān)鍵難題尚未解決。如能解決這些問題,細(xì)胞移植、基因治療、纖維環(huán)組織工程構(gòu)建等新方法將在椎間盤纖維環(huán)修復(fù)領(lǐng)域?qū)l(fā)揮重要作用,成為椎間盤退行性疾病治療的新方向。

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