抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病1例報(bào)告

齊 爽，宋康佳，張付良，曲 瑒，靳 航，郭珍妮，楊 弋

MOG抗體相關(guān)疾病(MOG antibody-associated disease，MOGAD)是一種主要由抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(Myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)抗體引發(fā)的少見自身免疫性疾病，主要累及視神經(jīng)和脊髓，導(dǎo)致視力喪失和癱瘓[1]。Jurynczyk等指出，有MOG抗體的患者常常有少于3個(gè)不明確的病灶，大多位于腦干或小腦腳，且常與第四腦室相鄰[2]，頂葉的病變很少被發(fā)現(xiàn)。在此我們報(bào)告1例僅在右側(cè)頂葉有一個(gè)孤立病灶的MOGAD。

1 臨床資料

患者，女，48歲。因頭痛和間歇性發(fā)熱就診于我院。既往體健，否認(rèn)任何慢性疾病或藥物治療史，體格檢查除了右側(cè)面部的針刺疼痛感稍有減弱外，未見其他異常?；颊唠m以頭痛和發(fā)熱起病，但腦膜刺激征卻表現(xiàn)為陰性。頭部核磁FLAIR序列顯示右側(cè)頂葉有異常信號(見圖1A和B)，增強(qiáng)序列可見右側(cè)頂葉片狀強(qiáng)化信號影(見圖1 C和D)；患者頸部和胸部MRI未見明顯異常信號。腦脊液(CSF)結(jié)果如下：壓力155 mmH2O；免疫球蛋白IgG 103.00 mg/l(正常參考值0～34)；蛋白0.84g/L(正常參考值0.15-0.45)，白細(xì)胞總數(shù)(WBC-BF)215.00×106/L(正常參考值0～8)；抗MOG IgG 1∶100陽性。同時(shí)，血清中抗MOG IgG也呈1∶320陽性。此外，患者自身免疫性腦炎自身抗體及副腫瘤綜合征自身抗體均為陰性。根據(jù)患者臨床癥狀、體征及輔助檢查，患者診斷為MOGAD。確診后立即給予患者大劑量激素沖擊，經(jīng)過激素沖擊后，患者的頭痛得到了明顯的緩解。在將激素改為口服之前，我們再次為患者進(jìn)行了腰椎穿刺檢查及頭部MRI檢查。頭部核磁FLAIR序列可以看到病灶明顯減少(見圖1E和F)；增強(qiáng)核磁提示右側(cè)頂葉有斑片狀異常信號，T1WI呈稍低信號，T2WI和dark-fluid呈等或稍高信號，邊緣輕度強(qiáng)化，周圍見少許水腫帶信號(見圖1G和H)。CSF結(jié)果顯示壓力為115 mmH2O，蛋白0.46 g/L，WBC-BF 26.00×106/L，免疫球蛋白IgG 31.50 mg/L，抗MOG IgG1∶3.2陽性。由于送檢中血液發(fā)生溶血，未檢測患者血清抗MOG IgG。患者出院后預(yù)繼續(xù)口服激素并結(jié)合免疫抑制劑治療，但由于患者對免疫抑制劑不耐受，出現(xiàn)肝功損傷，后僅讓患者口服激素治療。出院1 y后患者于門診復(fù)查血清抗MOG IgG滴度為1∶10，較發(fā)病時(shí)明顯降低。在對患者2 y的隨訪中，患者頭痛癥狀僅在情緒激動及勞累時(shí)偶爾出現(xiàn)，且未再出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。

治療前頭部核磁FLAIR序列顯示右側(cè)頂葉異常信號(A和B)，頭部核磁增強(qiáng)提示右側(cè)頂葉片狀強(qiáng)化信號影(C和D)；大劑量激素沖擊后FLAIR序列(E和F)及頭部核磁增強(qiáng)(G和H)提示病灶明顯減小，強(qiáng)化減輕

2 討 論

約90%的MOGAD患者發(fā)病的臨床表型是視神經(jīng)炎或脊髓炎，其中約50%表現(xiàn)為孤立的視神經(jīng)炎[3]；37%表現(xiàn)為孤立的腦干或腦病綜合征，另有2.5%～7%表現(xiàn)為合并綜合征[4，5]。MOG抗體陽性的患者在頭部MRI上常有丘腦和腦橋的病變[5]。Netravathi等的研究表明，在93例MOGAD患者中，超過一半的患者有視神經(jīng)炎，70.1%的患者在脊髓MRI圖像上有短節(jié)段高信號，脊髓軸位圖像上可見 “H型 ”的脊髓改變，近1/3(33%)的患者有灰質(zhì)受累，尤其以丘腦多見[6]。在一項(xiàng)關(guān)于三種炎癥性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(即MOG抗體相關(guān)疾病、多發(fā)性硬化癥和AQP4-Ab疾病)的腦成像鑒別的研究中，Jurynczyk等指出，患有MOG抗體相關(guān)疾病的成人和兒童有絨毛狀的腦干病變，通常發(fā)生在腦橋和(或)第四腦室附近[2]。Armangue等的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)MOG抗體相關(guān)疾病患者表現(xiàn)出不典型的癥狀或MRI表現(xiàn)，如廣泛的雙側(cè)皮質(zhì)腦炎，孤立累及基底神經(jīng)節(jié)或丘腦，或類似于頑固性持續(xù)性癲癇的輕微MRI改變[7]，本例患者為頂葉病變，脊髓及視神經(jīng)均無受累，臨床上較少見。

本例患者為單相病程，住院期間接受了大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療后病灶面積明顯減小。有研究推薦第一次臨床(脫髓鞘/皮質(zhì))發(fā)病的患者用類固醇治療[6]，這類患者通常對糖皮質(zhì)激素有良好的反應(yīng)，但大約70%的患者在口服潑尼松治療后復(fù)發(fā)，特別是在每天劑量<10 mg或停藥后2 m內(nèi)復(fù)發(fā)[3]，這類患者需要長期的免疫調(diào)節(jié)治療[3，6]。在大型隊(duì)列研究中，大多數(shù)患者對利妥昔單抗或口服免疫抑制劑-硫唑嘌呤和嗎替麥考酚酯反應(yīng)良好[4，6]。本例患者由于對免疫抑制劑不耐受，未使用免疫抑制劑治療，出院1 y后患者于門診復(fù)查的血清抗MOG IgG滴度也大幅度降低。對患者近2 y的隨訪中，患者也僅在偶爾情緒激動或勞累時(shí)出現(xiàn)輕微頭痛癥狀，未再出現(xiàn)過發(fā)熱癥狀，這同時(shí)也提示我們，對于部分不耐受免疫抑制劑的患者而言，單純應(yīng)用激素治療也不失為一種合適的治療方案[8～10]。

本文報(bào)告1例少見的右側(cè)頂葉MOGAD，這提示我們MOGAD的影像表現(xiàn)是多種多樣的，也為我們在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷上提供了診斷思路。