口腔癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

術(shù)中低體溫是指在麻醉和手術(shù)期間任意時(shí)刻出現(xiàn)核心體溫＜36℃

。 術(shù)中持續(xù)低體溫可能會引起血流動力學(xué)變化，造成心血管系統(tǒng)疾病

；凝血酶原合成速度減慢，術(shù)中出血量增加

；抑制白介素生成、免疫細(xì)胞聚集、氧化殺傷等作用，增加術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)

。 口腔癌根治術(shù)患者手術(shù)復(fù)雜，具有手術(shù)面積廣、時(shí)間長、輸液量多、BMI 數(shù)值較低、患者年齡較大等特點(diǎn)，極易導(dǎo)致術(shù)中低體溫。目前現(xiàn)有的低體溫預(yù)測模型

未明確納入口腔癌根治術(shù)患者，且預(yù)測模型在實(shí)際應(yīng)用中可能會受到患者人群、手術(shù)方式、以及保溫方式等原因的改變而變化， 從而模型的臨床效能由此下降， 此外國內(nèi)外對于術(shù)中低體溫影響因素及建立預(yù)測模型的研究多數(shù)基于單一保溫方式，因此本研究將基于復(fù)合保溫的基礎(chǔ)上探究口腔癌手術(shù)患者術(shù)中低體溫的影響因素并建立預(yù)測模型，為臨床醫(yī)務(wù)工作者開展關(guān)于低體溫的研究提供新借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2020 年1月—2021 年11 月入住南京市某三級口腔專科醫(yī)院行口腔癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 歲及以上；（2）擇期行口腔癌根治術(shù)術(shù)；（3）手術(shù)均在全身麻醉方式下進(jìn)行；（4）術(shù)前核心溫度≥36℃；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前服用影響體溫調(diào)節(jié)中樞的藥物;（2）甲狀腺功能異常者；（3）感染性發(fā)熱者;（4）患者信息記錄不全；（5）腋下有傷口不易測量溫度者。 本研究已獲得倫理委員會批準(zhǔn)（JX-2020-NL02）。

本研究基于文獻(xiàn)檢索、專家經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上篩選14個(gè)變量納入研究，見表1。 根據(jù)樣本量計(jì)算公式

，每個(gè)自變量需5～10 例患者， 即每一個(gè)變量需要5～10 個(gè)案例，考慮到數(shù)據(jù)充分性，確定每個(gè)變量納入10 個(gè)案例。 本研究共14 個(gè)自變量,考慮10%～20%失訪率等因素，因此，本研究所需樣本量為175 例，最終共納入334 例。按照手術(shù)先后順序進(jìn)行分組，總研究對象的前70%為建模組，共234 例?？傃芯繉ο蟮暮?0%為驗(yàn)證組，共100 例。

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1.2 研究方法

1.2.1 體溫測量方法及保溫措施 采用無線體溫傳感器iThermonitor

進(jìn)行核心體溫監(jiān)測

。 所有患者均采用復(fù)合保溫的方式。 術(shù)中手術(shù)室溫度設(shè)定為21～25℃，濕度為40%～60%；靜脈輸液及術(shù)中沖洗液在加溫箱預(yù)熱至37℃； 所有患者入室后覆蓋棉被，加溫毯溫度設(shè)置在36～37℃。

從前開朗活潑的孩子變成現(xiàn)在這般沉郁，這里面的利害關(guān)系他還是知道的，那日主動跟朝敏商量要不要帶孩子去看心理醫(yī)生，怕壞情緒積攢太久傷害太大。

在農(nóng)村地區(qū)有較多養(yǎng)殖戶存在逃避檢疫的行為，由于農(nóng)村地區(qū)動物防疫檢疫工作缺乏有效監(jiān)督管理，監(jiān)督工作較為滯后。部分畜禽在檢疫前均合格，長時(shí)間運(yùn)輸后導(dǎo)致其免疫力降低，運(yùn)輸?shù)侥康牡睾笪茨芗皶r(shí)做好隔離觀察工作，及時(shí)進(jìn)行報(bào)檢，將會誘發(fā)相應(yīng)疫病。此外，不法分子對死因不明的動物畜禽進(jìn)行販賣，由于缺乏明確的法律規(guī)范以及市場監(jiān)督，導(dǎo)致疫情大范圍擴(kuò)散[4]。

2.1 研究對象的一般資料 234 例患者作為建模人群。 其中，年齡18～83[64.00（54.00，70.00）]歲，男性147 例（62.8%），女性87 例（37.2%）。

3.1.1 年齡 本研究中，年齡越大越易發(fā)生低體溫。有研究顯示年齡＞65 歲，術(shù)中低體溫發(fā)生率為51.3%

。這可能是因?yàn)槔夏昊颊咝玛惔x率緩慢， 外周血管硬化引起阻力增加、 身體機(jī)能下降以及體溫的調(diào)節(jié)能力降低，機(jī)體產(chǎn)生的熱量無法補(bǔ)償丟失的熱量，引起術(shù)中核心體溫下降較快。也有研究報(bào)告，年齡并非患者術(shù)中低體溫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素， 這可能是因?yàn)閷?shí)驗(yàn)納入患者中老年人數(shù)占比不大。 但在本研究中，患者多數(shù)為老年人，即使在術(shù)中采用了復(fù)保溫，年齡仍是口腔癌根治術(shù)中低體溫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 在臨床手術(shù)過程中針對老年手術(shù)患者有必要加強(qiáng)監(jiān)測，積極實(shí)施保溫措施，提高圍術(shù)期安全性。

2 結(jié)果

1.2.2 資料收集方法 醫(yī)院病歷手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)及電子護(hù)理文書系統(tǒng)收集研究對象的一般情況（年齡、性別、BMI）；患者生理因素（基礎(chǔ)體溫、合并高血壓或糖尿病、手術(shù)危險(xiǎn)性分級）；手術(shù)相關(guān)因素（麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量、尿量、加溫毯溫度、手術(shù)室溫度）等資料。

2.2 建模組發(fā)生術(shù)中低體溫的單因素分析 將建模人群（n=234）分為低體溫組（n=103）和非低體溫組（n=131），采用單因素分析比較建模人群中低體溫組和非低體溫組危險(xiǎn)因素的差異。 結(jié)果顯示低體溫組與非低體溫組在年齡 （Z=1.929，P=0.054）、BMI（χ

=16.421，P＜0.001）、基礎(chǔ)體溫（χ

=9.692，P=0.002）、手術(shù)時(shí)間（Z=2.258，P=0.024）、術(shù)中輸液量（Z=3.631，P＜0.001）、術(shù)中輸血（χ

=8.361，P=0.004）、加溫毯溫度（χ

=16.848，P＜0.001） 等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 詳見表1。

無論是融資主體還是監(jiān)管者都非道德完人，他們在追求自身利益最大化的同時(shí)可能損人利己，這是行為偏離理性的表現(xiàn)。民間融資主體與監(jiān)管者是一種利益博弈關(guān)系，一方的利益選擇將對另一方產(chǎn)生影響，行為動機(jī)理性應(yīng)當(dāng)是雙方利益博弈的均衡結(jié)果。欲使雙方行為動機(jī)都能趨向理性，就應(yīng)當(dāng)協(xié)調(diào)雙方的利益關(guān)系。主觀博弈理論認(rèn)為，預(yù)期利益變化影響行為選擇，法律通過把雙方的利益預(yù)期限定在合理范圍內(nèi)，從行為動機(jī)上引導(dǎo)他們理性選擇行為。

2.3 建立術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型及列線圖 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)自變量（年齡、BMI分型、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血、加溫毯溫度）納入多因素Logistic 回歸，并對7 個(gè)自變量以及因變量進(jìn)行賦值，詳見表2。 結(jié)果顯示，年齡、BMI、基礎(chǔ)體溫、術(shù)中輸液量、加溫毯溫度是口腔癌根治術(shù)中低體溫發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。 口腔癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型：P=1/[1+exp(-x)]，X=0.269+0.033×年齡-1.063×BMI-1.084×基礎(chǔ)體溫+0.841×術(shù)中輸液量-1.442×加溫毯溫度。 這5個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的容忍度值均在0～1 之間，VIF值均＜10，因此獨(dú)立危險(xiǎn)因素間不存在多重共線性問題，構(gòu)建的模型較為穩(wěn)定。 列線圖詳見圖1。

2.4 口腔癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)測效果評價(jià) 采用ROC 曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測概率值與口腔癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生的擬合效果，詳見圖2。本預(yù)測模型在建模組中的曲線下面積為0.812。 以約登指數(shù)最大值為最佳截?cái)帱c(diǎn)，約登指數(shù)最大為0.530，最佳截?cái)嘀禐?.435，此時(shí)靈敏度和特異度分別為0.767 和0.763。 采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)（擬合優(yōu)度檢驗(yàn)）評價(jià)預(yù)測模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示P=0.656， 表明預(yù)測模型的觀測結(jié)果和預(yù)測結(jié)果之間沒有顯著差異,校準(zhǔn)度良好，校準(zhǔn)曲線顯示在建模人群中理想曲線和實(shí)際曲線吻合度高， 詳見圖3。

為了使農(nóng)村財(cái)務(wù)收支情況能充分接受群眾監(jiān)督，我國設(shè)立了民主理財(cái)制度，以確保會計(jì)制度改革工作的順利進(jìn)行，保證對不合理的開支進(jìn)行嚴(yán)格控制。但是實(shí)際上，我國部分農(nóng)村地區(qū)對于民主理財(cái)制度的落實(shí)并不夠重視，導(dǎo)致財(cái)務(wù)監(jiān)督工作的開展仍然主要由會計(jì)人員負(fù)責(zé)，使民主理財(cái)制度形同虛設(shè)，達(dá)不到預(yù)期效果。如果不嚴(yán)格落實(shí)民主理財(cái)制度，會嚴(yán)重影響農(nóng)村財(cái)務(wù)管理工作的正常進(jìn)行。

3 討論

3.1 口腔癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素分析

2.5 口腔癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的應(yīng)用效果分析 選取100 例口腔癌根治術(shù)患者納入作為驗(yàn)證人群。 驗(yàn)證人群與建模人群在基線資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見表4。 本預(yù)測模型在驗(yàn)證人群中的曲線下面積為0.816，區(qū)分度良好，詳見圖4。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)（擬合優(yōu)度檢驗(yàn)）評價(jià)預(yù)測模型的校準(zhǔn)度，結(jié)果顯示P=0.228，表明預(yù)測模型的觀測結(jié)果和預(yù)測結(jié)果之間沒有顯著差異,校準(zhǔn)度良好，校準(zhǔn)曲線顯示在驗(yàn)證人群中理想曲線和實(shí)際曲線吻合度高，詳見圖5。 根據(jù)預(yù)測模型的公式，當(dāng)P≥0.435（最佳截?cái)嘀担r(shí)，可預(yù)測患者會發(fā)生低體溫。

3.1.2 BMI BMI 較高者術(shù)在手術(shù)過程中較BMI 較低者更不易發(fā)生低體溫，是低體溫發(fā)生的保護(hù)因素。這是因?yàn)槿砺樽碚T導(dǎo)后的初始體溫降低主要是由于體溫從核心到外周的再分配，而BMI 較高者的術(shù)中熱調(diào)節(jié)血管收縮的閾值高于正常體重者， 當(dāng)核心體溫下降時(shí)往往因?yàn)闊嵴{(diào)節(jié)血管收縮閾值較高而得到抑制，降低熱生產(chǎn)與熱損失的比例

。 此外，一般而言BMI 較高者其體重超過表面積， 身體脂肪增加，熱傳導(dǎo)性較低，減少皮膚的熱量損失。 同時(shí)脂肪細(xì)胞還會分泌循環(huán)瘦素這一激素，BMI 較高者的循環(huán)瘦素高于正常體重者，可以加快新陳代謝，提高體溫

，這與Desgranges 等

研究結(jié)論一致。在本研究中，BMI＞24 kg/m

者占比不高，這可能是由于口腔癌患者因疾病原因?qū)е聽I養(yǎng)不良， 因此在圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)對BMI 較低者的體溫管理，加強(qiáng)防范意識。

“是慢成說的?！贝罅阂才ゎ^瞄著我，“慢成說很有可能。他說什么，橘生淮南就是橘，挪到淮北就不是橘了。東洋人帶了十幾年，很可能講的東洋話。”

3.1.3 基礎(chǔ)體溫 基礎(chǔ)體溫低者易發(fā)生術(shù)中低體溫，這可能是因?yàn)樵诼樽碚T導(dǎo)過程中，由于麻醉劑對機(jī)體溫度調(diào)節(jié)的影響以及大量液體輸注等原因?qū)е麦w溫從核心到外周的再分派， 麻醉的前1 h 是機(jī)體核心體溫下降趨勢最明顯的階段， 約下降0.5～1℃，之后下降幅度降低

。 術(shù)前基礎(chǔ)體溫較低者與基礎(chǔ)體溫較高者相比， 在麻醉的第1 個(gè)小時(shí)中體溫下降相同的溫度更容易發(fā)生低體溫

。 此外基礎(chǔ)體溫人較高者，其核心溫度和周圍環(huán)境的溫差較小，皮膚表面熱量與環(huán)境之間對流產(chǎn)生的熱損失減少及麻醉誘導(dǎo)所致的核心體溫再分布水平降低

。 李麗等

的研究表明， 基礎(chǔ)體溫是患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。 在本研究中，患者多為老年人，基礎(chǔ)體溫通常低于強(qiáng)壯年群體，更易發(fā)生低體溫。因此針對基礎(chǔ)體溫較低的老年手術(shù)患者, 要提前做好相關(guān)應(yīng)對措施,降低術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),提高圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量。

3.1.4 術(shù)中輸液量 通常手術(shù)時(shí)間長、 出血量較多需要通過大量補(bǔ)液來維持正常的體液循環(huán)。 研究表明

，靜脈輸入室溫的液體超過2 000 mL 或者輸注超過2 U 庫存血，機(jī)體核心溫度可下降1℃，這就意味著當(dāng)輸液量超過一定數(shù)量可導(dǎo)致機(jī)體熱量丟失。在本研究中，雖然將液體提前進(jìn)行預(yù)熱，但仍是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因?yàn)榧訙卦O(shè)備預(yù)熱液體的時(shí)間不足，或者預(yù)熱液體的溫度較低所致。 有研究表明

當(dāng)加溫設(shè)備將輸入液體降溫至41℃及以上時(shí)，相比對照組可有效預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生， 因此在實(shí)際臨床工作中， 醫(yī)護(hù)人員可適當(dāng)提高液體加溫設(shè)備的溫度或延長液體加溫時(shí)間，同時(shí)減少過多液體輸入，但仍需要大樣本、高質(zhì)量的研究來驗(yàn)證。

3.1.5 加溫毯溫度 為減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，圍術(shù)期保溫措施不斷完善，加溫輸液儀、調(diào)節(jié)室溫、覆蓋棉被等方式逐漸發(fā)展成臨床常規(guī)保溫方式。 但以上方式在實(shí)際手術(shù)中對減少患者熱量丟失的保護(hù)有限，所以需要使用主動加溫設(shè)備預(yù)防術(shù)中低體溫

。實(shí)驗(yàn)證明，術(shù)中進(jìn)行主動加溫可減少低體溫發(fā)生率

，但即便是術(shù)中使用加溫墊裝置也不能保證完全預(yù)防低體溫的發(fā)生，發(fā)生率仍有29.4%

，在本研究中在使用加溫墊的基礎(chǔ)上，低體溫發(fā)生率為43.1%。 這可能是因?yàn)榧訙貕|設(shè)置溫度不同， 但是目前關(guān)于加溫墊該如何設(shè)置適宜溫度尚未統(tǒng)一， 溫度過低會導(dǎo)致預(yù)防力度不足，達(dá)不到良好保溫的效果。若溫度設(shè)置過可能會引起預(yù)防過度， 使患者長期處于較高溫度環(huán)境的狀態(tài)，有可能被燙傷，同時(shí)也會影響患者的熱舒適感， 因此關(guān)于加溫墊的合適溫度需要進(jìn)一步的研究和驗(yàn)證。

3.2 口腔癌根治術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的應(yīng)用價(jià)值 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評價(jià)預(yù)測模型的校準(zhǔn)度，結(jié)果顯示該模型的擬合優(yōu)度較好，同時(shí)以ROC 曲線檢驗(yàn)該模型的區(qū)分度，本模型無論在建模組還是驗(yàn)證組的曲線下面積均＞0.8， 表明具有良好的預(yù)測效果，約登指數(shù)最大為0.530，最佳截?cái)嘀禐?.435，靈敏度和特異度分別為0.767 和0.763，表明本模型對口腔癌根治術(shù)中是否發(fā)生低體溫具有較為理想的預(yù)測效果。

3.3 本研究的優(yōu)勢及不足 優(yōu)勢：本研究基于復(fù)合保溫的基礎(chǔ)上構(gòu)建口腔癌根治術(shù)中低體溫預(yù)測模型， 對以往預(yù)測模型的納入病種及采取的保溫措施進(jìn)行了更新， 同時(shí)對該類患者術(shù)中低體溫有更精準(zhǔn)的了解。將預(yù)測模型以列線圖方式可視化呈現(xiàn)，為臨床工作者量化風(fēng)險(xiǎn)，方便便捷。不足：研究過程中，醫(yī)護(hù)人員的能級、對低體溫的防范意識

未納入至預(yù)測模型中，可能增加了預(yù)測結(jié)果的偏移風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

本研究通過單因素和多因素Logistic 回歸分析篩選出影響口腔癌根治術(shù)中低體溫發(fā)生的5 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即年齡、BMI、術(shù)中輸液量、基礎(chǔ)體溫、加溫毯溫度并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。 此模型具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度， 能夠穩(wěn)健地預(yù)測口腔癌根治術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究未進(jìn)行大樣本的臨床驗(yàn)證， 今后需開展多中心大樣本研究驗(yàn)證。

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