不同放療劑量分割模式在治療老年非小細(xì)胞肺癌伴上腔靜脈壓迫綜合征中的應(yīng)用效果*

李娜, 王志偉, 姜姍, 李偉

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科(河南開(kāi)封 475000)

上腔靜脈壓迫綜合征(superior vena cava syndrome，SVCS)最常見(jiàn)的病因?yàn)榉伟s占全部病因的80%以上[1]，約有50%的SVCS由非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)引起[2]。目前NSCLC合并SVCS多推薦血管內(nèi)支架置入或放射治療(放療)。而針對(duì)患有各種基礎(chǔ)疾病的老年NSCLC患者伴發(fā)SVCS時(shí)，放療往往在治療中占相當(dāng)大的比重[3-4]。因此本文回顧性研究了老年NSCLC伴發(fā)SVCS時(shí)大分割放療和常規(guī)分割放療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月至2021年2月在我院確診的NSCLC伴SVCS老年患者60例?；颊吣挲g60～76歲，中位年齡71.4歲。所有患者均伴不同程度的顏面水腫、頸靜脈怒張、上肢水腫、呼吸困難、咳嗽、紫紺等。根據(jù)患者放療劑量分為大分割放療組和常規(guī)分割放療組，兩組各30例。兩組患者在性別、病理類(lèi)型及臨床特征方面具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組患者資料對(duì)比 例

1.2 排除與納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者需有明確的病理檢查或細(xì)胞學(xué)診斷為NSCLC，SVCS診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果。SVCS診斷依據(jù)：顏面部及雙上肢水腫，呼吸困難、咳嗽、吞咽困難，CT上可見(jiàn)縱膈腫塊和氣管、支氣管受壓，部分患者會(huì)有胸腔積液[5]。年齡均>60歲且<80歲；患者由于合并癥不能接受化療或者拒絕化療而只單純放療；患者同意接受放療，并簽署放療同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 本次放療前曾接受過(guò)抗腫瘤治療(包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療等)；本次放療前接受過(guò)上腔靜脈血管內(nèi)支架植入術(shù)；放療過(guò)程中斷1周以上的患者。

1.3 靶區(qū)與治療方法

1.3.1 放療靶區(qū) GTV為腫瘤區(qū)即直徑>10 mm的陽(yáng)性淋巴結(jié)，CTV包括腫瘤潛在受侵區(qū)域，PTV為CTV外擴(kuò)5 mm。

1.3.2 放療實(shí)施 采用6-MV X線(xiàn)直線(xiàn)加速器適形調(diào)強(qiáng)放療。常規(guī)分割組：分次劑量1.8～2.0 Gy/次，5次/周，共治療30～35次，6～7周，PGTV劑量60～63 Gy；大分割組：分次劑量5.0 Gy/次，5次/周，共治療10次，2周，取NSCLC α/β=10 Gy計(jì)算，PGTV等效生物劑量BED=62.5 Gy。放療期間視患者情況給予腎上腺皮質(zhì)激素、利尿、抗感染及吸氧等對(duì)癥治療。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 放療期間[治療1周(T1)、治療2周(T2)]及結(jié)束后(T3)觀(guān)察患者SVCS癥狀改善情況及改善時(shí)間。放療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查，并與治療前的CT圖像對(duì)比比較，觀(guān)察腫瘤變化情況。腫瘤變化情況按照WHO實(shí)體瘤RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全緩解(complete response，CR)：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)(包括靶結(jié)節(jié)和非靶結(jié)節(jié))短直徑必須減少至<10 mm；部分緩解(partial response，PR)：靶病灶直徑之和比基線(xiàn)水平減少至少30%；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：靶病灶減小的程度沒(méi)達(dá)到PR，增加的程度也沒(méi)達(dá)到PD水平，介于兩者之間，研究時(shí)可以直徑之和的最小值作為參考；疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)：以整個(gè)實(shí)驗(yàn)研究過(guò)程中所有測(cè)量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對(duì)增加至少20%(如果基線(xiàn)測(cè)量值最小就以基線(xiàn)值為參照),除此之外，必須滿(mǎn)足直徑和的絕對(duì)值增加至少5 mm(出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶也視為疾病進(jìn)展)。臨床有效率=(CR+PR)/(CR+PR+SD+PD)×100%。放療的毒副作用采用CTCAE 5.0標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類(lèi)資料間的比較用行列2檢驗(yàn)，計(jì)量資料通過(guò)單因素方差分析比較差異，等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放療前臨床癥狀對(duì)比 兩組患者的具體臨床癥狀分為：頭面頸部水腫、上肢水腫、聲音嘶啞、胸部靜脈怒張、咳嗽，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床癥狀對(duì)比 例(%)

2.2 兩組患者癥狀緩解率對(duì)比 大分割放療組治療第1周結(jié)束時(shí)癥狀緩解率明顯優(yōu)于常規(guī)分割放療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者癥狀緩解率對(duì)比 例(%)

2.3 兩組患者治療近期效果對(duì)比 大分割放療組的臨床有效率顯著高于常規(guī)分割放療組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療療效對(duì)比 例

2.4 兩組治療后的毒副作用對(duì)比 兩組治療后均可出現(xiàn)不同的放射性反應(yīng)，但均未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度毒副反應(yīng)，Ⅰ、Ⅱ度毒副反應(yīng)較常見(jiàn)。其中大分割放療組的Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率高于常規(guī)分割放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大分割組Ⅰ、Ⅱ度放射性肺炎及Ⅰ、Ⅱ度食管黏膜損傷發(fā)生率與常規(guī)分割放療組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療后毒副作用對(duì)比 例(%)

3 討論

SVCS是胸腔內(nèi)原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤侵犯并壓迫上腔靜脈或腫大淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈而產(chǎn)生的急性或亞急性臨床綜合征，其中肺癌合并上腔靜脈綜合征發(fā)生率約占肺癌的2.4%～4.2%[6]，此征屬腫瘤急癥，如不能迅速診斷、處理，可導(dǎo)致腦缺氧、喉水腫等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。

老年腫瘤占全部腫瘤的60%左右[7]，隨著人口的老齡化，老年肺癌的比例亦越來(lái)越高[8-9]，老年肺癌合并SVCS的患者在臨床上也相應(yīng)逐漸增多，目前尚缺乏對(duì)老年患者的診治指南。鑒于老年肺癌患者的免疫力、抵抗力都較低，對(duì)毒性反應(yīng)敏感，選擇合適的方案成為老年肺癌伴發(fā)SVCS患者治療的關(guān)鍵。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為根據(jù)病理類(lèi)型及病情選擇SVCS的首次治療方式是合理的[10-12]，對(duì)于小細(xì)胞肺癌和淋巴瘤及生殖細(xì)胞腫瘤引起的SVCS宜首選化療，而對(duì)于NSCLC，RTOG9401臨床試驗(yàn)確定同步放化療為其標(biāo)準(zhǔn)治療模式[13]，但多數(shù)老年患者不能耐受同步治療，單純放療亦可成為此類(lèi)老年患者的選擇。由于合并有SVCS的肺癌患者病情緊急，需要盡快緩解臨床癥狀，放療時(shí)選擇大分割放療具有明顯優(yōu)勢(shì)[14]：大分割放療能顯著縮短患者的治療時(shí)間，對(duì)腫瘤組織具有更高的生物效應(yīng)，可以減少腫瘤放療后的再增殖，同時(shí)大分割放療還可以增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的識(shí)別和攻擊。對(duì)于老年肺癌合并SVCS患者應(yīng)用大分割放療，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。國(guó)內(nèi)于會(huì)磊等[15]通過(guò)對(duì)90 例老年局部晚期 NSCLC 患者的研究認(rèn)為大分割放療治療老年局部晚期 NSCLC 具有較好的近期臨床療效，可降低血清 EGFR、TGF-α和 TGF-β1 水平，且具有較好的安全性。張濤等[16]采用大分割調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合阿帕替尼治療合并SVCS的NSCLC老年患者46例，作者認(rèn)為大分割放療+阿帕替尼療效肯定、安全性好，可以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，治療耐受性好，療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療。國(guó)外Lonardi等[17]采用大分割放療姑息治療腫瘤引起的老年SVCS 23例，其中NSCLC 12例，作者認(rèn)為對(duì)于因年老體弱不適合更積極治療的此類(lèi)患者，大分割放療可以作為選擇。

本研究為回顧性分析，兩組患者的性別、組織學(xué)類(lèi)型及由SVCS引起的臨床癥狀具有可比性。研究表明，大分割放療組在治療第1周結(jié)束時(shí)的癥狀緩解率顯著高于常規(guī)分割放療組(P<0.05)，說(shuō)明運(yùn)用大分割放療可以更快速地完全緩解NSCLC伴SVCS老年患者的癥狀，放療全部結(jié)束時(shí)大分割放療組的完全癥狀緩解+部分緩解率為100%，常規(guī)分割放療組為90.0%，不論大分割放療或是常規(guī)分割放療對(duì)于緩解患者的癥狀均有較好的效果，但大分割放療整個(gè)療程僅2周，而常規(guī)分割放療為6～7周；放療結(jié)束3個(gè)月后的臨床有效率比較，大分割放療組的臨床有效率達(dá)到了80.0%，顯著高于常規(guī)分割放療組53.3%的臨床有效率，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度放射性損傷，Ⅰ、Ⅱ度放射性肺炎、放射性食管炎兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制發(fā)生率大分割放療組高于常規(guī)分割放療組，但兩組患者發(fā)生骨髓抑制后，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理，均不影響放療正常進(jìn)行，這與國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的研究一致[18-19]。

本研究結(jié)果顯示：(1)不論運(yùn)用大分割放療或常規(guī)分割放療治療老年NSCLC伴SVCS患者均可取得較好的近期臨床效果，患者由于上腔靜脈壓迫引起的臨床癥狀都可以得到明顯緩解，無(wú)嚴(yán)重的近期毒副作用發(fā)生，放療的有效性再次得到驗(yàn)證；(2)兩種方法都可以給予患者根治性放療劑量，使BED達(dá)到63 Gy左右，通過(guò)放療不僅可以解決患者的上腔靜脈壓迫癥狀，而且有助于控制原發(fā)腫瘤；(3)與常規(guī)分割相比，大分割放療在快速緩解老年NSCLC伴SVCS患者癥狀方面更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于老年NSCLC合并SVCS患者放療可以作為一種可供選擇的重要治療方法，其療效肯定，安全性較高，尤其是大分割放射治療，可以明顯縮短患者住院時(shí)間，且癥狀緩解率高，緩解速度快，臨床有效率高，值得進(jìn)一步研究。但需要指出的是，本研究是回顧性的，且病例數(shù)較少，以后我們會(huì)在擴(kuò)大病例數(shù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：李娜負(fù)責(zé)病例資料收集、論文撰寫(xiě)，王志偉協(xié)助李娜進(jìn)行資料收集，姜姍負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，李偉協(xié)助李娜進(jìn)行病例資料收集。