小劑量去甲腎上腺素泵注對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中循環(huán)的影響*

鐘玉婷, 田克鈞, 鐘茂林, 郭銳, 梁偉東

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 1麻醉科, 2心內(nèi)科(江西贛州 341000)

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，發(fā)病率在逐年增加。最近的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國腎結(jié)石患病率為6.4%[1]。復(fù)雜性腎結(jié)石主要指鹿角形結(jié)石或者腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石，且結(jié)石直徑在2.5 cm以上，屬腎結(jié)石常見的類型[2]，約占腎結(jié)石的30%[3]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、出血少、預(yù)后好、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可以重復(fù)開展等優(yōu)點(diǎn)。但隨著PCNL術(shù)的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)也逐漸暴露出一些嚴(yán)重的問題，如出血、感染、水中毒、低體溫、電解質(zhì)紊亂等，這些問題導(dǎo)致異常的血流動(dòng)力學(xué)。但是目前尚無相關(guān)麻醉管理共識(shí)來處理復(fù)雜性結(jié)石患者PCNL術(shù)中的循環(huán)變化。本研究將小劑量去甲腎上腺素靜脈泵注應(yīng)用于復(fù)雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中，并探討其對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、麻醉蘇醒和術(shù)后恢復(fù)的影響，進(jìn)一步研究其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：LLSC-2022011802)，所有研究對(duì)象均簽署相關(guān)麻醉知情同意書。本研究采用 PASS11估算樣本量，計(jì)算得3組共需96例,每組各需32例，選取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2020年1—12月?lián)衿谌橄滦蠵CNL術(shù)的復(fù)雜性腎結(jié)石患者96例，其中3例患者因符合剔除標(biāo)準(zhǔn)被剔除：2例患者手術(shù)時(shí)間<0.5 h，1例患穿刺后發(fā)現(xiàn)膿性尿液，最終共有93例患者列入研究。采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分3組：麻黃堿靜注組(EP-V組)、去甲腎上腺素靜注組(NA-V組)、小劑量去甲腎上腺素泵注組(NA-P組)；每組各31例，3組患者年齡的性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)指數(shù)、體溫、并發(fā)癥情況、血壓、心率、結(jié)石類型等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～65歲；(2)復(fù)雜性結(jié)石(結(jié)石直徑>2.5 cm、多發(fā)性結(jié)石、鹿角性結(jié)石)，且有影像學(xué)資料輔助診斷；(3)ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)體質(zhì)指數(shù)在正常范圍(18.5～23.9 kg/m2)內(nèi)；(5)手術(shù)時(shí)間≥30 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孤立腎結(jié)石，先天泌尿系統(tǒng)畸形，接受過腎移植術(shù)，尿流改道術(shù)；(2)術(shù)中患者穿刺出現(xiàn)膿性尿液，需停止進(jìn)一步手術(shù)者；(3)有嚴(yán)重高血壓(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)或其他心腦血管疾病者，以及合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；(4)手術(shù)時(shí)間<30 min。

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前嚴(yán)格按照要求禁飲禁食，免用麻醉術(shù)前藥，患者入室建立輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2、Narcotrend腦電分級(jí)，并建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?。麻醉誘導(dǎo)：去氮給氧后依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg，患者 Narcotrend 腦電分級(jí)(Narcotrend Stage，NTS)進(jìn)入D2后行可視喉鏡輔助下氣管插管。插管成功后采用容量控制模式行機(jī)械通氣，維持VT 8～10 mL/kg，RR 12～16次/min，I/E 1∶2，PETCO235～45 mmHg。術(shù)中以丙泊酚6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)維持麻醉，術(shù)中根據(jù)NTS調(diào)節(jié)麻醉深度，丙泊酚恒速輸注速度每次調(diào)節(jié)0.5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼恒速輸注速度每次調(diào)節(jié)0.05 μg/(kg·h)，將NTS維持在D2水平，每30 min追加羅庫溴銨0.1 mg/kg，保證3組患者術(shù)中麻醉深度相同。3組患者輸液方案一致，且術(shù)中體溫維持在36.5～37℃。EP-V 組術(shù)中出現(xiàn)低血壓(MAP小于基礎(chǔ)值80%)即靜脈推注麻黃堿6 mg，必要時(shí)重復(fù)給藥。NA-V 組術(shù)中出現(xiàn)低血壓即靜脈推注去甲腎上腺素4 μg，必要時(shí)重復(fù)給藥。NA-P 組麻醉誘導(dǎo)前即泵注去甲腎上腺素0.01～0.03 μg/(kg·min)，從最小劑量開始泵注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵注劑量，去甲腎上腺素恒速輸注速度每次調(diào)節(jié)0.005 μg/(kg·min)，維持MAP波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%，術(shù)畢時(shí)，停止泵注去甲腎上腺素，停止使用麻醉藥。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)的MAP為基礎(chǔ)值以及麻醉誘導(dǎo)后5 min(T1)、仰臥位轉(zhuǎn)俯臥位后(T2)、碎石開始30 min(T3)、術(shù)畢時(shí)(T4)、術(shù)后30 min(T5)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的無創(chuàng)MAP、心率；(2)麻醉蘇醒室(post-anesthetic care unit, PACU)停留時(shí)間；(3)記錄術(shù)中低血壓發(fā)生率、累計(jì)低血壓發(fā)生時(shí)間；術(shù)中高血壓發(fā)生率；(4)術(shù)中 T0、T3、T5血?dú)夥治鲋醒t蛋白(Hb)值；(5)術(shù)前肌酐值；術(shù)后1 d肌酐值；(6)術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或者中位數(shù)(四分位數(shù))表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各指標(biāo)3組間多個(gè)時(shí)間點(diǎn)變化采用重復(fù)測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，事后兩兩比較方差齊時(shí)采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，按檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期一般資料 3組患者在術(shù)中輸液量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌洗液用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者圍術(shù)期一般資料比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化

2.2.1 3組MAP、心率比較 NA-P組MAP在T2、T3明顯比EP-V組更高，在T2～T4明顯比NA-V組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，NA-P組內(nèi)僅T1較T0明顯降低(P<0.05)，而EP-V組內(nèi)T1～T3均較T0明顯降低(P<0.05)；NA-V組內(nèi)T1～T4均較T0明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NA-P、EP-V、NA-V三組在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)心率值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3～4。

表3 3組患者M(jìn)AP值比較

表4 3組患者心率值比較 次/min

2.2.2 術(shù)中發(fā)生低血壓及高血壓的情況 NA-P 組低血壓發(fā)生率低于EP-V、NA-V 兩組(P<0.05)；NA-P 組累計(jì)低血壓時(shí)間小于EP-V組、NA-V 組(P<0.05)；3組患者組內(nèi)比較低血壓發(fā)生率均高于高血壓發(fā)生率。見表5～6。

表5 3組患者術(shù)中低血壓發(fā)生率及高血壓發(fā)生率比較 例(%)

表6 3組患者累計(jì)低血壓時(shí)間比較[M(P25,P75)]min

2.3 術(shù)中Hb值比較 3組組間在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)Hb值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組組內(nèi)Hb值均在T0、T3、T5時(shí)間點(diǎn)依次減小(P<0.05)，呈下降趨勢。見表7。

表7 3組患者血?dú)夥治鯤b值各時(shí)間點(diǎn)比較

2.4 麻醉蘇醒和術(shù)后恢復(fù)情況比較 NA-P組PACU停留時(shí)間短于EP-V組、NA-V組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NA-P組術(shù)后住院時(shí)間低于EP-V、NA-V兩組(P<0.05)。見表8。

表8 PACU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間

2.5 術(shù)前與術(shù)后血肌酐值比較 3組間比較在術(shù)前與術(shù)后1 d肌酐值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)3組患者術(shù)后1 d肌酐值均低于術(shù)前肌酐值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表9。

表9 術(shù)前與術(shù)后1 d肌酐值比較

3 討論

PCNL是清除復(fù)雜性腎結(jié)石的主要術(shù)式，其手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中灌洗液量大，并且出血、體位變化、麻醉藥物等多種因素均可造成PCNL術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，所以圍術(shù)期麻醉管理至關(guān)重要。出血是PCNL圍手術(shù)期常見并發(fā)癥，但是較少有需要輸血的案例[4]。本研究亦證實(shí)3組患者術(shù)前、術(shù)中碎石30 min、術(shù)后30 min三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Hb值均呈下降趨勢，但又尚未達(dá)到輸血指征。體位變化是PCNL術(shù)中血壓波動(dòng)的重要因素，全麻狀態(tài)下俯臥位極易引起不同程度的血壓下降[5]，其機(jī)制可能是俯臥位時(shí)，腹內(nèi)壓力增加，直接壓迫下腔靜脈，減少靜脈回流，同時(shí)胸壓升高導(dǎo)致左心室順應(yīng)性和充盈減少，進(jìn)而降低心室容量、每搏量和心臟指數(shù)。蘇智霞[6]認(rèn)為PCNL擺放體位前給予血管活性藥物，能夠明顯預(yù)防因體位變動(dòng)引起的循環(huán)系統(tǒng)變化。本研究中NA-P 組術(shù)前即給予小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注，3組患者轉(zhuǎn)俯臥位后發(fā)現(xiàn)，NA-P組MAP較術(shù)前變化不大，而EP-V、NA-V兩組患者M(jìn)AP均較術(shù)前降低，進(jìn)一步證實(shí)了擺放體位前給予血管活性藥物，能夠預(yù)防體位變化引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。麻醉藥物對(duì)血壓亦有較大影響，3組患者麻醉誘導(dǎo)后MAP均較麻醉誘導(dǎo)前降低，和麻醉藥物對(duì)血管的擴(kuò)張及循環(huán)抑制有關(guān)。丙泊酚可擴(kuò)張外周血管，降低外周血管阻力，對(duì)心肌產(chǎn)生負(fù)性肌力，并且抑制循環(huán)壓力感受器對(duì)低血壓的反應(yīng)，這些都可導(dǎo)致全麻期間低血壓的發(fā)生。3組患者在PCNL術(shù)中均有一定的低血壓發(fā)生率和高血壓發(fā)生率，且各組內(nèi)低血壓的發(fā)生率均高于高血壓的發(fā)生率，本研究證實(shí)PCNL術(shù)中有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變，且術(shù)中麻醉管理對(duì)低血壓的防治要求更高。

圍術(shù)期低血壓對(duì)患者的預(yù)后有不同程度的危害，術(shù)中MAP<60～70 mmHg與心臟損傷、腎損傷及死亡相關(guān)，器官損傷與低血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)[7]。收縮壓低于80 mmHg或者M(jìn)AP低于70 mmHg的患者，即使出現(xiàn)收縮壓降低10 mmHg或者M(jìn)AP降低5 mmHg的時(shí)間很短，也會(huì)導(dǎo)致不良后果[8]。因此在臨床麻醉工作中，要同時(shí)關(guān)注血壓下降的程度和低血壓的持續(xù)時(shí)間。

合適的低血壓治療方案應(yīng)該同時(shí)兼顧糾正低血壓和縮短低血壓持續(xù)的時(shí)間。麻黃堿和去甲腎上腺素都是臨床中常用的升壓藥，麻黃堿為擬腎上腺素藥，間接激動(dòng)α及β受體，能興奮交感神經(jīng)從而促進(jìn)兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放，升高血壓，同時(shí)增加心率和心室收縮力，但這些心血管效應(yīng)已被證明是延遲的[9]；去甲腎上腺素是內(nèi)源性交感神經(jīng)系統(tǒng)節(jié)后神經(jīng)遞質(zhì)，同時(shí)具有強(qiáng)激動(dòng)α1受體效應(yīng)和弱激動(dòng)β1受體效應(yīng)，能夠增加外周血管阻力及心肌收縮力，從而提高M(jìn)AP、增加回心血量，并且對(duì)心臟抑制作用較小[10]，其半衰期為1～2 min，進(jìn)入機(jī)體后能夠被迅速攝取、代謝，停藥后快速失去效應(yīng)，是可持續(xù)泵注的血管活性藥。有研究認(rèn)為[8]，與反應(yīng)性治療(發(fā)生低血壓后)相比，預(yù)防性血管升壓藥物的使用提供了更好的血流動(dòng)力學(xué)特征及更低的惡心嘔吐發(fā)生率，持續(xù)輸注的血管升壓給藥方案優(yōu)于大劑量給藥方案。此次研究根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓個(gè)體化的制定血壓的治療方案，3種治療方案比較發(fā)現(xiàn)NA-P 組累計(jì)低血壓發(fā)生時(shí)間明顯比EP-V組、NA-V組更少，NA-P組MAP總體而言比EP-V、NA-V組更高，且NA-P 組血壓波動(dòng)幅度較EP-V組、NA-V組更小。EP-V組、NA-V組均是低血壓發(fā)生后給予升壓藥治療，從發(fā)現(xiàn)低血壓到升壓藥起效期間需要一定時(shí)間，而小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注比單次靜脈推注更容易獲得穩(wěn)定的血藥濃度，在低血壓發(fā)生之后調(diào)節(jié)升壓藥泵注劑量可以較快糾正低血壓，進(jìn)而縮短低血壓發(fā)生時(shí)間，并且使升壓效果更為平穩(wěn)持久。

本研究發(fā)現(xiàn)NA-P組PACU停留時(shí)間明顯低于EP-V組、NA-V組，其原因可能是持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素提高了患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓，增加肝、腎及腦組織的灌注，促進(jìn)麻醉藥物的代謝及排出，從而縮短了麻醉復(fù)蘇時(shí)間。同樣的，與麻黃堿靜注組及去甲腎上腺素靜注組相比，小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注組患者的術(shù)后住院時(shí)間更短，原因可能也是NA-P組患者術(shù)中MAP更高，低血壓持續(xù)時(shí)間更少，對(duì)心、腦等重要臟器組織灌注影響更小，從而改善患者預(yù)后，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，但影響復(fù)雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后住院時(shí)間的因素較多，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定是否是其主要的影響因素還有待進(jìn)一步研究。綜合比較本研究3種血壓治療方案，我們認(rèn)為PCNL術(shù)中持續(xù)小劑量泵注去甲腎上腺素更有利于保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加快患者麻醉復(fù)蘇，進(jìn)一步提高患者麻醉質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)NA-P組PACU停留時(shí)間明顯低于EP-V組、NA-V組，其原因可能是持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素提高了患者術(shù)中MAP，增加肝、腎及腦組織的灌注，促進(jìn)麻醉藥物的代謝及排出，從而縮短了麻醉復(fù)蘇時(shí)間。同樣的，與麻黃堿靜注組及去甲腎上腺素靜注組相比，小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注組患者的術(shù)后住院時(shí)間更短，原因可能也是NA-P組患者術(shù)中MAP更高，低血壓持續(xù)時(shí)間更少，對(duì)心、腦等重要臟器組織灌注影響更小，從而改善患者預(yù)后，有利于患者的術(shù)后康復(fù)，但影響復(fù)雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)后住院時(shí)間的因素較多，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定是否是其主要的影響因素還有待進(jìn)一步研究。綜合比較本研究3種血壓治療方案，我們認(rèn)為PCNL術(shù)中持續(xù)小劑量泵注去甲腎上腺素更有利于保持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，加快患者麻醉復(fù)蘇，進(jìn)一步提高患者麻醉質(zhì)量。

有研究[11]認(rèn)為去甲腎上腺素通過增加腎內(nèi)環(huán)氧合酶-2同種異構(gòu)體的表達(dá)，來增加環(huán)氧合酶-2衍生物前列腺素(即 PGE2 和 PGI2)的合成，前列腺素?cái)U(kuò)張腎入球小動(dòng)脈間接減弱去甲腎上腺素引起的腎血管收縮，從而影響腎小球?yàn)V過率。張凱璐等[12]發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素對(duì)出球小動(dòng)脈的收縮作用比對(duì)入球小動(dòng)脈的更強(qiáng)，可直接升高腎小球內(nèi)壓，從而增加腎小球?yàn)V過率，進(jìn)一步增加尿量。本研究中組間比較3組患者術(shù)前血肌酐值、術(shù)后1 d血肌酐值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3種循環(huán)管理方案對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中腎功能的影響無差別；組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，3組患者術(shù)后1 d血肌酐值均比術(shù)前血肌酐值降低，說明3組患者術(shù)后腎功能有所改善。然而復(fù)雜性腎結(jié)石患者術(shù)前均有不同程度血肌酐值升高，PCNL術(shù)疏通結(jié)石后可以幫助腎功能的恢復(fù)，由于手術(shù)的干擾因素，本研究的結(jié)果并不能說明3種循環(huán)管理策略對(duì)患者腎功能有益處，但我們可以認(rèn)為3組方案對(duì)腎功能沒有造成不良影響。以往我們擔(dān)心去甲腎上腺素作為α1受體激動(dòng)劑收縮外周血管，提高外周循環(huán)阻力，導(dǎo)致高血壓事件的發(fā)生，本研究發(fā)現(xiàn)與靜脈推注麻黃堿及靜脈推注去甲腎上腺素這兩種循環(huán)管理模式相比，PCNL術(shù)中持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素不增加高血壓的發(fā)生率。通過對(duì)高血壓發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后血肌酐值的比較，結(jié)合前人的研究[11-12]，我們認(rèn)為PCNL術(shù)中持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素這種循環(huán)管理模式是相對(duì)安全的。

綜上所述，復(fù)雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素可使術(shù)中MAP更平穩(wěn)，縮短患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間，且術(shù)后住院時(shí)間更少。因此，我們認(rèn)為，PCNL術(shù)中持續(xù)泵注小劑量去甲腎上腺素有利于保證復(fù)雜性腎結(jié)石患者循環(huán)穩(wěn)定，促進(jìn)患者麻醉復(fù)蘇，進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，本研究為臨床上復(fù)雜性腎結(jié)石患者PCNL術(shù)中循環(huán)管理提供了一個(gè)可供參考的策略。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者均無利益相關(guān)沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：鐘玉婷、田克鈞負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集、論文撰寫、圖表制作；鐘玉婷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；鐘玉婷、鐘茂林、郭銳進(jìn)行研究設(shè)計(jì)；鐘玉婷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；鐘茂林、郭銳、梁偉東負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制。