精細化護理干預對阻生智齒拔除術(shù)患者圍手術(shù)期的影響

謝夢蘭, 潘遠建, 郭麗華, 魏娜

南方醫(yī)科大學口腔醫(yī)院 1口腔頜面外科，2牙體牙髓病科(廣東廣州 510280)

下頜阻生智齒，臨床上通常是指下頜第三磨牙，常因萌出空間不足，被周圍軟硬組織包埋或與鄰牙阻生。下頜阻生智齒周圍軟組織往往存在較大空隙，較易細菌繁殖，引起周圍組織慢性炎癥及阻生齒或鄰牙齲壞等不良后果。如機體整體免疫力降低時，經(jīng)常導致牙冠周圍組織急性炎癥，甚至導致周圍組織間隙感染以及張口受限等。一般臨床上，明確智齒存在阻生情況后，往往需盡早拔除。然而，由于阻生智齒拔除難度較高，患者就診過程中往往需要承擔巨大的心理壓力[1-2]，導致牙科焦慮癥[3]。牙科焦慮癥不僅造成患者的緊張或焦慮，重者還可誘發(fā)冠心病、心律失常等心血管疾病等情況。為積極有效緩解或預防患者牙科焦慮癥的發(fā)生，加之現(xiàn)代口腔診療中逐步重視無痛及舒適化的治療理念，我院口腔頜面外科門診采取精細化護理干預，取得了良好的干預效果。因此，本研究主要針對下頜阻生智齒的圍術(shù)期患者，系統(tǒng)性地進行精細化護理干預與傳統(tǒng)護理干預的比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2020年1月至2021年5月期間，在我院口腔頜面外科門診就診的進行下頜阻生智齒拔除術(shù)的年輕患者,年齡在20～30歲間。排除標準：(1)年齡不滿20周歲或超過30周歲；(2)合并存在其他急性發(fā)作期的口腔疾??；(3)合并存在不適合智齒拔除的其他疼痛性或者慢性精神性疾?。?4)患者因某些原因難以準確表達疼痛程度；(5)合并存在拔牙禁忌證的糖尿病、心肌梗死等；(6)拔牙患者對疼痛有極不耐受的情況；(7)近1個月內(nèi)有使用過抗焦慮藥物或鎮(zhèn)靜藥物等精神疾病藥物。共抽取300例，男157例，女143例。分為觀察組和對照組，每組分別為150例。觀察組男76例，女74例，年齡(24.85±3.14)歲；對照組男81例，女69例，年齡(25.18±3.14)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有病例均為水平阻生智齒，并且手術(shù)操作均為同一術(shù)者。

本研究獲得我院倫理委員會批準(粵口醫(yī)倫審【2019】30號)，所有患者術(shù)前均已簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組采取精細化護理干預措施：患者候診時，接診護士首先進行初步評估，積極了解患者口腔既往史，尤其關(guān)注拔牙史，并介紹相關(guān)就診流程，從而使護理及診療更有針對性；在下頜智齒拔除術(shù)開始前，積極對患者進行手術(shù)相關(guān)的宣教工作，并同時密切觀察患者是否存在緊張或恐懼等神情方面的改變，進行干預，指導患者深呼吸或提供減壓球，減輕緊張感覺[4]；智齒拔除術(shù)后進一步詳細指導患者進行智齒拔除術(shù)后護理的宣教工作，提高患者對術(shù)后護理的重視程度，并按期復診。對照組患者采取常規(guī)護理措施。

1.3 觀察指標 (1)就診時間：從患者取號報到至最后離開診室的時間。(2)護理滿意度、診療滿意度：患者完成就診后，囑其對就診過程中的護理及診療滿意情況分別進行打分，從0～10分共11個等級，分數(shù)越高，說明患者越滿意。(3)術(shù)后腫脹程度：術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)每天測量患者患側(cè)耳下葉經(jīng)下巴至對側(cè)下葉的距離。手術(shù)前距離記錄為L0。L1為手術(shù)后7 d內(nèi)測量的最大距離。L1和L0之間的差異記為腫脹程度。(4)術(shù)后腫脹持續(xù)時間：記錄智齒拔除患者意識到腫脹的開始時間及腫脹完全消退的時間(單位為天)。(5)術(shù)后疼痛程度：選取視覺模擬評分(VAS)法，使用長度為10 cm的尺子，0表示無疼痛，10表示患者可想象到的最嚴重程度的疼痛。術(shù)后最嚴重的疼痛評分記為疼痛程度。(6)術(shù)后疼痛持續(xù)時間：麻醉效果完全消退后，計算從智齒拔除術(shù)后開始疼痛的時間到患者自覺疼痛完全消退的時間(單位為天)。(7)改良Corah′s牙科焦慮量表(MDAS)評分：具有包括4個條目組(每個條目賦值為1～5分)，分別于治療前、治療后各評估1次。如評分越高，則表示患者焦慮水平越高。若總分≥13分時可判斷該患者為牙科焦慮癥者。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量采用t檢驗，非連續(xù)變量采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用成組配對t檢驗，計數(shù)資料以率表示，行2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

就診時間觀察組明顯低于對照組(P<0.001)；與對照組比較，觀察組的診療和護理滿意度均明顯升高，術(shù)后腫脹程度和腫脹持續(xù)時間方面均較低，在術(shù)后疼痛程度及疼痛持續(xù)時間方面也是均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；觀察組與對照組患者的術(shù)前MDAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組術(shù)后MDAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。與智齒拔除術(shù)前相比，觀察組和對照組患者的術(shù)后MDAS評分均有顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組護理結(jié)果比較

3 討論

下頜阻生齒拔除術(shù)是牙槽外科最多見的臨床操作，在日常臨床工作中觀察發(fā)現(xiàn)，下頜阻生智齒拔除術(shù)常引起患者極大的心理恐慌或焦慮。在既往的工作中，患者就診體驗往往被忽視，我們發(fā)現(xiàn)既往的常規(guī)護理模式往往忽略了患者的心理變化，從而不能有效緩解患者的焦慮情緒，甚至加重。同時，缺乏有效的宣教、患者依從性差等，也會導致術(shù)后疼痛及腫脹的加重，而這又進一步導致了患者的焦慮情緒。因此，對患者進行精細化護理很有必要，同時，也可以更好地體現(xiàn)護理的專業(yè)性及其價值[5-9]。

通過精細化護理干預，患者對于就診流程有一定的事先認知，我們可以看到觀察組與對照組患者相比，就診時間更短。而縮短就診時間，可在一定程度上為患者帶來更高的就診滿意度和更好的就診體驗。同時，精細化護理干預的患者可以提前對手術(shù)及其術(shù)后恢復有一定的認知，一定程度上打消患者對手術(shù)的顧慮。本研究結(jié)果也進一步證實，觀察組在診療和護理滿意度方面，均明顯優(yōu)于對照組。

下頜低位或埋伏阻生智齒拔除后，創(chuàng)口周圍軟組織常出現(xiàn)由非感染性炎癥引起的創(chuàng)傷性腫脹反應。其主要機制為神經(jīng)體液因子的影響；毛細血管通透性增加；毛淋巴回流受阻等[10]。如拔牙創(chuàng)周圍組織存在較多水腫液積聚，可使周圍組織細胞受壓進而導致缺氧，并使組織細胞的愈合能力及抗感染能力降低，重者可進展為炎性腫脹。臨床表現(xiàn)上，創(chuàng)口周圍的局部重者可造成患者張口受限，并對進食、發(fā)音及顏面部外形造成一些影響。因此，如何在拔牙術(shù)中采取必要的措施，來盡量減輕患者術(shù)后的腫脹反應也是臨床關(guān)注的重點。除了在術(shù)中采取一些措施消腫外(如切口縫合不宜過緊，便于引流；糖皮質(zhì)激素等藥物的臨床使用)，術(shù)后冰敷拔牙創(chuàng)。經(jīng)臨床觀察認為，拔除的難度、手術(shù)時間、軟組織瓣的大小、摘除骨塊的大小與創(chuàng)傷的大小、拔除后的腫脹程度成正比。年輕患者的腫脹和充血會更加明顯，特別是對于皮膚較薄、皮下結(jié)締組織較松散的女性[11]。臨床上，智齒拔除術(shù)后的腫脹一般發(fā)生在術(shù)后1 d內(nèi)，術(shù)后第2～3天最嚴重，術(shù)后第3～5天逐漸減輕。本研究中，觀察組患者術(shù)后腫脹程度及其持續(xù)時間均低于對照組，說明采用精細化護理干預可以明顯降低術(shù)后腫脹的發(fā)生。我們分析原因，可能是因為觀察組患者對于術(shù)后康復的依從性較好，對于術(shù)后的消腫采取了合適的措施。同時，術(shù)后的及時復查，也使得觀察組患者可以更好地在醫(yī)師護士指導下進行術(shù)后康復。

下頜智齒拔除術(shù)后的局部反應性疼痛和腫脹等，是拔牙引起的創(chuàng)傷后對組織的正常應激反應。在智齒拔除中，因需去除智齒及其智齒周圍的軟硬組織阻力，多種拔牙器械(如電刀、鉆針等器械)常對智齒周圍的軟硬組織進行切割等操作。下頜阻生智齒拔除術(shù)后的疼痛程度和疼痛持續(xù)時間，往往與拔牙術(shù)后的創(chuàng)口大小及組織損傷情況呈正相關(guān)。一般來說，智齒拔除術(shù)后當天即可出現(xiàn)反應性疼痛，持續(xù)3～5 d后消失。臨床上，常需對生理性反應性疼痛與下頜智齒拔除后感染所導致的炎性疼痛相鑒別。因此，最好詳細說明患者的疼痛調(diào)查，并區(qū)分疼痛的可能來源(通過手術(shù)部位的神經(jīng)壓迫或炎癥/感染)。這也是本研究可能存在的偏頗和不足。智齒拔除術(shù)后的疼痛反應經(jīng)常不同程度地影響患者的心理狀態(tài)、睡眠及飲食，進而造成生理功能障礙。本研究中，觀察組的疼痛程度和持續(xù)時間均小于對照組，這也表明采用精細化護理干預可以提高患者對于疼痛的耐受性。這可能是由于患者通過精細化護理干預，事先對疼痛有一定的預知。

牙科焦慮癥，也稱之為牙科畏懼癥，主要指牙科疾病患者在進行牙科診治過程中表現(xiàn)的緊張焦慮及害怕，重者可表現(xiàn)為出汗、心悸等精神緊張的情況。在行為上可出現(xiàn)對疼痛的敏感性升高，重者可能出現(xiàn)躲避或拒絕牙科治療的現(xiàn)象。尤其在需進行下頜智齒拔除的患者中，牙科焦慮癥出現(xiàn)的情況比較多見。文獻報道，有學者通過對200例需拔牙患者進行術(shù)前牙科焦慮統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，患者存在明顯牙科焦慮癥的情況可高達10.5%[12]。國外學者進行了更大規(guī)模的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)患者有高度的牙科焦慮癥比例高達11.6%[13]。經(jīng)國內(nèi)外學者研究表明，牙科焦慮的發(fā)生率與文化發(fā)展水平及地區(qū)經(jīng)濟等因素相關(guān)[14]，總體情況來講，不發(fā)達國家發(fā)生率較發(fā)達國家高，經(jīng)濟落后地區(qū)發(fā)生率高于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)[15]。下頜阻生智齒拔除術(shù)一般存在拔除難度較大、操作時間長等情況，并且拔除過程中還會對智齒周圍軟硬組織造成一定程度的創(chuàng)傷，患者往往在經(jīng)歷第一次智齒拔除手術(shù)后，造成一定的心理陰影，也成為醫(yī)源性牙科焦慮癥的主要原因。因此，為更好地干預和治療牙科焦慮癥，需采取合適的方法評估牙科焦慮的程度。目前臨床上廣泛采用的是Corah牙科焦慮量表[16]，其可靠性及有效性已進行多方驗證，并具有較好的效度和信度[17]。牙科焦慮癥與疼痛關(guān)系非常密切，據(jù)已有文獻報道，高達30%的成年牙科疾病患者因害怕疼痛而感到焦慮[18]?？傮w上來講，牙科焦慮癥的病因可分為外源性和內(nèi)源性兩大類。外源性因素，主要指患者通過多種途徑獲取的關(guān)于牙科診療過程的不愉快體驗或其自身的親自體驗。而內(nèi)源性因素通常指與患者自身的心理狀態(tài)有關(guān)。抗焦慮以及鎮(zhèn)靜等藥物經(jīng)常用于緩解高度牙科焦慮患者的焦慮情況。但文獻報道，由于藥物具備一定的藥物風險或不良反應，牙科焦慮癥患者首選接受非藥物治療[19]。此外，采取藥物進行抗焦慮治療，可明顯增加牙科治療方面的成本[20]?，F(xiàn)代口腔醫(yī)學進展中，越來越重視無痛及舒適化的治療理念，而口腔方面的精細化護理也成為真正實現(xiàn)口腔舒適化護理的重要方面之一。本研究中采用的精細化護理措施，可以在術(shù)前即對患者進行宣教，緩解患者對于手術(shù)因為未知而導致的恐懼。另外，在就診過程中，對于存在明顯焦慮的患者可以及時干預。與觀察組和對照組的術(shù)前MDAS評分相比較，觀察組和對照組的術(shù)后MDAS評分均有明顯降低，以上結(jié)果提示，兩種不同的護理模式，均可明顯緩解患者智齒拔除術(shù)后的焦慮情緒。而觀察組術(shù)后MDAS降低更明顯，說明采用精細化護理模式在緩解患者焦慮方面仍有較大優(yōu)勢。

本研究通過對精細化護理干預與常規(guī)護理干預進行臨床方面的比較，研究結(jié)果表明，觀察組采用精細化護理干預措施，可明顯縮短智齒拔除患者的就診時間，提高診療滿意度及護理滿意度，減少術(shù)后疼痛及腫脹的發(fā)生，同時亦可明顯緩解患者焦慮情緒。

利益相關(guān)聲明：本研究無利益沖突。

作者貢獻說明：謝夢蘭：數(shù)據(jù)搜集，初稿寫作；潘遠建：數(shù)據(jù)搜集，數(shù)據(jù)分析；郭麗華：數(shù)據(jù)分析；魏娜：研究方案設計，文稿修改。