基于循證藥學(xué)建立新型抗癌藥品評價(jià)體系的效果及意義*

盧潔, 鄭懷宇

舟山醫(yī)院藥學(xué)部(浙江舟山 316000)

新型抗癌藥品又被稱為新型抗腫瘤藥物，是指小分子靶向藥物、大分子單克隆抗體類藥物等，與臨床所使用的常規(guī)化療藥物相比，此類藥物具有針對性強(qiáng)、毒不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。目前由于我國自主藥物研發(fā)速度、上市速度的加快以及我國醫(yī)保政策的開放，促使新型抗腫瘤藥物已經(jīng)成為我國抗癌藥物使用的新趨勢[1-2]。但研究顯示，由于新型抗腫瘤藥物的上市時(shí)間較短，藥品說明書往往滯后于臨床實(shí)踐以及臨床存在對晚期患者的挽救治療等現(xiàn)象，導(dǎo)致此類藥物在臨床上的應(yīng)用存在不同程度不合理現(xiàn)象，因此分析新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用合理性對其規(guī)范化治療具有重要意義[3]。循證藥學(xué)是一種在藥學(xué)領(lǐng)域中的延伸，其應(yīng)用過程是臨床藥師收集、評價(jià)科研證據(jù)，以及對臨床治療方案進(jìn)行評估，并以此作為臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐過程[4]?；谏鲜霰尘?，在本文中以循證藥學(xué)為指導(dǎo)建立新型抗癌藥品評價(jià)體系，分析其應(yīng)用效果和意義，為新型抗癌藥品的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年5月至2021年5月361例我院收治的惡性腫瘤患者，其中2020年5月前收治的186例作為干預(yù)前組，2020年5月后收治的175例作為干預(yù)后組。干預(yù)前組男92例，女94例，年齡32～78歲，平均(58.95±9.18)歲；干預(yù)后組男88例，女87例，年齡35～81歲，平均(59.68±10.82)歲。兩組一般資料均衡可比，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所納入的研究對象均于我院住院并行歸檔病歷，臨床明確診斷為惡性腫瘤(肺癌、胃癌、甲狀腺癌、鼻咽癌、卵巢癌、乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、肝癌、白血病、惡性淋巴癌、多發(fā)性骨髓瘤等)；入院期間均應(yīng)用新型抗癌藥品治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；溝通障礙者；精神障礙者；處于昏迷狀態(tài)者。

本研究已獲得本院倫理委員會審核同意[(2021)倫審第(189)號]。所有患者及家屬均知情同意本次研究，簽署了知情同意書。

1.2 藥學(xué)服務(wù)方法

1.2.1 干預(yù)前組行臨床常規(guī)藥學(xué)服務(wù)干預(yù) 定期點(diǎn)評醫(yī)生開具的處方，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正所存在的問題，在藥品使用過程中，監(jiān)測患者用法用量以及用藥過程中的注意事項(xiàng)，以保證合理用藥。

1.2.2 干預(yù)后組行循證藥物指導(dǎo)下藥物服務(wù)干預(yù)

1.2.2.1 評價(jià)體系建立及確定 如表1、2所示，由臨床藥師調(diào)查我院2019年全年所歸檔病歷中所有不合理用藥項(xiàng)目，并根據(jù)藥物說明書、《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2019年版)》[5]，同時(shí)搜索國內(nèi)外指南、文獻(xiàn)，整理并總結(jié)建立初步合理用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。之后由我院從事專業(yè)時(shí)間在10年以上的臨床醫(yī)學(xué)及獲得抗腫瘤藥物臨床藥師資質(zhì)的專業(yè)藥師組成專家小組，利用德爾菲法篩選初步擬定的指標(biāo)，從指標(biāo)的重要程度、判斷依據(jù)、熟悉程度等方面進(jìn)行評分，并參考Micromedex數(shù)據(jù)庫的Thomson分級系統(tǒng)，對初步評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，構(gòu)建最終新型腫瘤藥物應(yīng)用圖譜，即合理用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，最終確定評價(jià)指標(biāo)，即為適應(yīng)證、藥物預(yù)處理、給藥劑量、給藥濃度、給藥頻次等。

表1 Thomson分級系統(tǒng)

表2 新型抗癌藥品合理應(yīng)用評價(jià)指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.2 具體干預(yù)措施 給藥過程前：結(jié)合患者基本情況，綜合評估主治醫(yī)師擬定的方案，并對患者進(jìn)行用藥前指導(dǎo)；給藥過程中：在給藥過程中結(jié)合循證藥學(xué)服務(wù)，關(guān)注用藥全過程，做好預(yù)案及時(shí)處理；給藥過程后：對治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)予以記錄，并提前制定預(yù)防措施和處理預(yù)案，以在最大程度上降低不良反應(yīng)對患者所帶來的損傷。

1.3 指標(biāo)評價(jià)

1.3.1 新型抗癌藥品應(yīng)用不合理、合理率評價(jià) 統(tǒng)計(jì)對比干預(yù)前組、干預(yù)后組不合理用藥、合理用藥率，其中不合理用藥包括適應(yīng)證、藥物預(yù)處理、給藥劑量、給藥濃度、給藥頻次不合理等。

1.3.2 藥學(xué)服務(wù)滿意度評價(jià) 分析患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度，評價(jià)分為滿意、不滿意，內(nèi)容包括適應(yīng)證、藥物預(yù)處理、給藥劑量、給藥濃度、給藥頻次情況是否合理、用藥咨詢等。

1.3.3 不合理用藥情況具體分析 經(jīng)過我院醫(yī)師、工作人員相關(guān)性統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前組據(jù)統(tǒng)計(jì)有39例患者存在不同情況不合理用藥情況；干預(yù)后組據(jù)統(tǒng)計(jì)有16例患者存在不同情況不合理用藥情況。干預(yù)前組39例患者不合理用藥中以適應(yīng)證不合理為主，總不合理率20.97%(39/186)；干預(yù)后組16例患者不合理用藥中亦以適應(yīng)證不合理為主，總不合理率9.14%(16/175)，同時(shí)對比干預(yù)前同種不合理問題及科室分布，干預(yù)后均有改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新型抗癌藥品應(yīng)用不合理、合理率對比 與干預(yù)前組相比，適應(yīng)證不合理、藥物預(yù)處理不合理、給藥濃度不合理干預(yù)后組均低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與干預(yù)前組相比，給藥劑量不合理、給藥頻次不合理干預(yù)后組略低于干預(yù)前組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與干預(yù)前組相比，干預(yù)后組不合理率降低，合理率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 新型抗癌藥品應(yīng)用不合理、合理率對比 例(%)

2.2 患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度 與干預(yù)前組相比，干預(yù)后組對藥學(xué)服務(wù)的滿意度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=23.410，P=0.001)。見表4。

表4 患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度 例

3 討論

新型抗癌藥品的應(yīng)用涉及到臨床多個(gè)學(xué)科，其臨床的合理應(yīng)用是提高臨床應(yīng)用療效、降低藥品使用不良反應(yīng)的關(guān)鍵[6]。臨床研究顯示，由于臨床實(shí)踐不斷更新，致使指南、規(guī)范等都超過說明書應(yīng)用的范圍，故對藥物合理應(yīng)用評價(jià)不能只限于說明書，急需建立一種可多方面、綜合性的評估標(biāo)準(zhǔn)[7]。報(bào)道稱，在臨床藥品的使用過程中，循證藥學(xué)的干預(yù)核心是在患者疾病確診后由臨床藥師根據(jù)其診斷結(jié)果設(shè)計(jì)并優(yōu)化藥品應(yīng)用，以提高臨床應(yīng)用效果[8]。鑒于此，在本文中對比分析運(yùn)用循證藥學(xué)干預(yù)前后的藥學(xué)服務(wù)體系下我院新型抗癌藥品的使用不合理率，以明確循證藥學(xué)下建立的新型抗癌藥品評價(jià)體系的效果及意義。

循證藥學(xué)是由Etminan等在1998年所提出的，其明智、準(zhǔn)確、慎重地將已有的證據(jù)或者資料應(yīng)用于臨床患者治療用藥的決策當(dāng)中，其應(yīng)用主要涉及5個(gè)方面，包括提出明確的問題、檢索證據(jù)、找出最佳證據(jù)、臨床指導(dǎo)、評價(jià)實(shí)踐結(jié)果等[9-11]。雖然循證藥學(xué)在我國起步較晚，但已有研究表明，應(yīng)用其可以指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐，指導(dǎo)聯(lián)合用藥，特別是抗生素的合理使用，判定藥物不良反應(yīng)，還可以科學(xué)對比應(yīng)用評價(jià)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用是否優(yōu)于單一藥物的療效，從而獲得有關(guān)干預(yù)措施及安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[12-14]。研究顯示，經(jīng)對有效的證據(jù)進(jìn)行循證，可指導(dǎo)臨床藥師制定出一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难C材料，以此來發(fā)揮臨床用藥的作用和目的，因此對臨床用藥指導(dǎo)具有重要的意義[15-17]。張清華等[18]研究結(jié)果顯示，以循證藥學(xué)為理論指導(dǎo)的處方前置審核系統(tǒng)可明顯降低門診藥房藥品的不合理利用率。另外有研究發(fā)現(xiàn)[19]，循證藥學(xué)理論也可用于處理腫瘤雙靶向治療不良反應(yīng)?；谏鲜霰尘?，在本研究中首先分析我院抗癌藥品用藥不合理應(yīng)用情況，結(jié)果顯示，適應(yīng)證不合理為主要不合理事件，其次為藥物預(yù)處理、給藥劑量、給藥濃度等，且科室多以非腫瘤科不合理用藥為主，適應(yīng)證不合理狀況里，干預(yù)前組有12例患者存在不合理用藥情況，貝伐珠單抗3例、信迪利單抗5例、特瑞普利單抗2例、奧希替尼1例、安羅替尼1例；給藥劑量不合理狀況里，西妥昔單抗預(yù)處理藥物3例、貝伐珠單抗預(yù)處理藥物1例，4例出現(xiàn)了劑量不正確狀況；給藥頻次不合理狀況中，給藥劑量偏大占1例、給藥劑量偏小占7例；適應(yīng)證不合理狀況中，貝伐珠單抗注射液配制后給藥濃度未控制在1.4～16.5 mg/mL占7例、特瑞普利單抗配制后給藥濃度未控制在1～3 mg/mL占2例、替雷利珠單抗配制后給藥濃度未控制在1～5 mg/mL占1例；給藥劑量不合理中，呋喹替尼頻次錯(cuò)誤占1例，安羅替尼頻次錯(cuò)誤占1例。藥物預(yù)處理不合理方面，干預(yù)后組1例發(fā)生貝伐珠單抗?fàn)顩r，信迪利單抗2例，特瑞普利單抗2例；給藥濃度不合理中，發(fā)生西妥昔單抗預(yù)處理藥物狀況2例，貝伐珠單抗預(yù)處理藥物1例，2例劑量不正確狀況。給藥劑量不合理狀況中，給藥劑量偏大占干預(yù)后組1例名額，給藥劑量偏小占3例，給藥頻次不合理狀況中，干預(yù)后組貝伐珠單抗注射液配制后給藥濃度未控制在1.4～16.5 mg/mL狀況占據(jù)僅有的2例，分析其原因可能與非腫瘤科不合理用藥對新型抗腫瘤藥物的用法用量不規(guī)范相關(guān)，因此需在各科室普及并整理、制定抗腫瘤藥物的相關(guān)規(guī)范和注意事項(xiàng)，開展藥學(xué)簡報(bào)、講座、微信平臺等方式對各科室進(jìn)行宣教，分級管理強(qiáng)化，以避免同類問題的發(fā)生，提高臨床合理用藥水平。在本文中以循證藥學(xué)為理論指導(dǎo)構(gòu)建我院新型抗癌藥品的評價(jià)體系，分別于抗癌藥品給藥前、中、后做好預(yù)案處理，包括自我監(jiān)測、藥師早期評判、后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防等，結(jié)果顯示，以循證藥學(xué)理論為指導(dǎo)干預(yù)后可明顯降低新型抗癌藥品的不合理使用率，分析其原因可能與此種理論注重以臨床證據(jù)及解決問題為原則，進(jìn)而獲得合理有效的用藥，最終降低不合理使用率相關(guān)。

另外在本研究中，分析不合理用藥的具體情況發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)證不合理為主要不合理問題，其原因?yàn)槲覈灾餮兄频膬蓚€(gè)免疫抑制劑(信迪利單抗和特瑞普利單抗)上市短，正在進(jìn)行諸多臨床試驗(yàn)，故適應(yīng)證較窄。另外有研究顯示，循證藥學(xué)理論的應(yīng)用不僅需提高藥師的專業(yè)藥學(xué)技能，還需以患者為中心，結(jié)合不同患者的個(gè)體差異、生理病理狀態(tài)等以此來總結(jié)循證思維，提高臨床用藥的安全等級[20-21]。在本文中進(jìn)一步分析患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意程度，結(jié)果顯示，以循證藥學(xué)為理論指導(dǎo)的藥學(xué)服務(wù)體系下的患者滿意度較高，其可能與此種藥學(xué)服務(wù)體系下降低新型抗癌藥品的不合理率有關(guān)。但本文并未深入分析其作用機(jī)制，干預(yù)前、干預(yù)后相比較狀況下，藥物預(yù)處理、給藥劑量、給藥濃度、給藥頻次實(shí)施后對比存在一定的狹義性，因此本文結(jié)果還需后續(xù)研究進(jìn)一步深入探究，多做大樣本、多中心分析，尋找其具體作用機(jī)制，以期望應(yīng)用于臨床，預(yù)防、減少各類癌癥疾病的發(fā)生，為基于循證藥學(xué)建立新型抗癌藥品評價(jià)體系提供參考。

綜上所述，以循證藥學(xué)為基礎(chǔ)構(gòu)建符合我院新型抗癌藥品的合理用藥綜合評價(jià)體系，可明顯降低藥品不合理應(yīng)用現(xiàn)象，提高患者對藥學(xué)服務(wù)的滿意度。

利益相關(guān)聲明：文章所有作者共同認(rèn)為文章無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：盧潔進(jìn)行了起草、修改論文并進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理，鄭懷宇進(jìn)行了論文指導(dǎo)和審閱。