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    基于陽虛致瘀理論探討克羅恩病的治療思路

    2022-05-10 03:36:30江海燕劉果王建云吳華陽王新月
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:溫煦克羅恩溫陽

    江海燕 劉果 王建云 吳華陽 王新月

    克羅恩病是一種以腹痛、腹瀉、瘺管形成、腹部包塊及腸梗阻為主要表現(xiàn)的炎癥性腸病,常伴有發(fā)熱、貧血、營養(yǎng)障礙等全身表現(xiàn),以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜、肝膽等腸外損害,且傾向于終身反復(fù)發(fā)作[1]。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,根據(jù)其最突出的癥狀,可歸為中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”等疾病范疇,出現(xiàn)腹部包塊、腸梗阻、肛瘺等并發(fā)癥時,則可診斷為“積證”“腸結(jié)”“肛瘺”等[2]。限于克羅恩病的低發(fā)病率,尚未達(dá)成本病的中醫(yī)診療共識,當(dāng)代醫(yī)家多從濕、熱、瘀、毒論治本病[3-4]。隨著對本病研究的不斷深入,也有醫(yī)家對本病的病因病機(jī)提出了新的觀點。李乾構(gòu)[5]提出克羅恩病存在脾腎陽虛證型;王愛華[6]認(rèn)為克羅恩病存在脾虛久病及腎,最終脾腎雙虧的病機(jī)演變過程。翟文生[7]認(rèn)為本病以虛證為主,可伴有肝腎不足或脾腎陽虛,但認(rèn)為脾腎陽虛常發(fā)生于減停激素后。筆者發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者在發(fā)病伊始即可出現(xiàn)脾腎陽虛的癥狀。脾腎陽虛致溫煦功能減退,水濕內(nèi)停,積滯留于腸道,阻滯氣血,故見腹痛、腹瀉、瘺管形成、腹部包塊及腸梗阻等諸多癥狀。故克羅恩病存在陽虛致瘀的病機(jī)演變過程,治療從陽虛致瘀入手,以溫陽活血為主,兼健脾消積、清熱利濕之法,固其本而祛其邪,令運化得復(fù),溫煦有力,氣血以流。

    1 陽虛致瘀理論闡釋

    1.1 陽氣虧虛推動無力而致血瘀

    氣和血是人體生命活動的動力和源泉,如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云:“人之所有者,血與氣耳”。氣為陽,血為陰,二者陰陽相隨、互為資生、相互依存?!毒霸廊珪ぱC》有言:“人有陰陽,即為血氣。陽主氣,故氣全則神旺;陰主血,故血盛則形強(qiáng)。人生所賴,唯斯而已”。氣之于血,有化生、推動的作用,如《諸病源候論》所說:“血之在身,隨氣而行,常無停積。血的正常運行有賴于氣的推動作用,正如《血證論·陰陽水火氣血論》所載“運血者,即是氣”。因此,當(dāng)陽氣虧虛時,首先表現(xiàn)為氣的推動作用下降,氣虛無以推動,血必因之而淤阻以成血瘀。

    1.2 陽虛寒凝血液凝澀而致血瘀

    氣對于血,還有溫煦、固攝作用。氣寒無以溫煦,血必因之凝滯;《難經(jīng)·二十二難》言:“氣主煦之,血主濡之?!本唧w言之,氣的溫煦作用主要體現(xiàn)在陽氣的作用上。陽氣虛衰,溫煦功能減退,而致血液凝滯成瘀。同時,陽氣虛衰,衛(wèi)外不足,易導(dǎo)致邪氣尤其是寒邪直犯經(jīng)脈,影響血的運行,導(dǎo)致血瘀。如《靈樞·癰疽》云:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中,則血泣,血泣則不通?!庇秩纭端貑枴づe痛論篇》說:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行”。因此,陽虛溫煦作用下降,可致寒凝血脈而致血瘀。

    因此,陽虛后可從上述途徑產(chǎn)生瘀血,瘀血阻滯脈道,影響氣血津液在人體的輸布,從而使臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng);臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),不能發(fā)揮正常功能,又可導(dǎo)致氣血化生不足,病理產(chǎn)物蓄積,形成惡性循環(huán)。

    2 陽虛致瘀理論與克羅恩病的發(fā)病機(jī)制

    2.1 脾腎陽氣虧虛是克羅恩病發(fā)生的始動因素

    克羅恩病以突發(fā)或隱匿起病為主,以腹痛、腹瀉為首發(fā)癥狀,臨床中觀察到大部分克羅恩病患者,尤其是青年男性,起病即伴有明顯腹部或周身畏寒,疾病活動指數(shù)越高則惡寒癥狀越突出,故脾腎陽氣虧虛是本病發(fā)生的重要病機(jī),患者或因先天稟賦不足,或因飲食失調(diào),或因勞累過度,導(dǎo)致脾腎受損,陽氣虛弱,溫煦無力,運化失常,水濕聚于腸道而發(fā)病,故患者發(fā)病時已經(jīng)存在脾腎陽虛的狀態(tài)。脾腎虧虛,水谷精華之氣不能運化,氣血化生無源,肌肉失于充養(yǎng),故患者還可伴有乏力、消瘦、貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。因此,脾腎陽氣虛損是導(dǎo)致本病發(fā)生的基礎(chǔ)。與同屬炎癥性腸病的潰瘍性結(jié)腸炎不同,克羅恩病患者腹瀉以糊狀便為多見,少有黏液膿血,里急后重及肛門灼熱等癥狀并不突出,因此,筆者認(rèn)為濕熱可能并非本病發(fā)生的始動因素,但在疾病發(fā)展過程中,水濕運化無力,聚于腸道,日久可化生濕熱。

    2.2 陽虛寒凝、瘀血內(nèi)停為克羅恩病變癥頻出、遷延不愈的關(guān)鍵

    脾腎陽氣虛損,或因推動無力,或因水濕積滯,或因寒凝腸腑,均可致氣血運行受阻而出現(xiàn)陽虛致瘀的表現(xiàn)。血瘀為患,首見經(jīng)脈阻滯,不通則痛,故見腹痛久作,痛有定處。其次,瘀血內(nèi)停,脈絡(luò)受阻,可與腸中水濕積滯相搏,結(jié)而成塊。正如《靈樞·百病始生》云:“積之始生,得寒乃生……溫氣不行,凝血蘊裹而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”。再者,陽虛寒凝,氣血瘀滯而致腸絡(luò)痹阻,加之寒主收引,更易致腑氣不通而成腸結(jié)。楊瑩瑩等[10]觀察到腸結(jié)病臨床上以陽虛寒凝、瘀血內(nèi)阻證型較為常見,采用溫陽散寒、活血化瘀之法療效顯著。第四,陽虛寒凝,氣血運行不暢,還可以導(dǎo)致瘺的形成。《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋,開闔不得,寒氣從之,乃生大僂,陷脈為瘺,留連肉腠”。郭璞注“瘺,癰屬也”,闡釋了瘺與癰之間的密切關(guān)系。《諸病源候論·癰候》載:“榮血得寒,則澀而不行,衛(wèi)氣從之,與寒相搏,亦壅遏不通”?;诖耍∪A等[11]認(rèn)為瘺本于瘡瘍,發(fā)病與氣血虧虛,寒凝血瘀有關(guān),病久則正氣虛損,瘀毒未盡,濕熱未清。故陽虛寒凝,瘀血在腹,最易出現(xiàn)腹痛、積塊、腸結(jié)、腸瘺等表現(xiàn)。第五,陽虛寒凝,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,阻滯經(jīng)脈,氣血瘀滯,發(fā)為痹癥,表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,部位固定,遇寒加重。鐘艷桃等[12]在對廣東地區(qū)克羅恩病的中醫(yī)證型分布規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn),證型分布以脾胃虛寒證(36.7%)氣滯血瘀證(33.3%)為多見,而寒熱辨證則以寒證(56.7%)為主,認(rèn)為虛寒及血瘀為克羅恩病發(fā)病的重要病因。葉淑云等[13]認(rèn)為克羅恩病病程漫長,病久陽氣漸衰而內(nèi)生寒邪,陽虛血寒則形成瘀血,虛和瘀互為因果,且加重病情。

    克羅恩病腹痛部位以右下腹或臍周為主,位置固定,遇寒加重;以腹部包塊、腸瘺、腸梗阻為常見并發(fā)癥,且結(jié)腸鏡下可見黏膜水腫呈結(jié)節(jié)樣改變,腸壁僵硬,組織學(xué)表現(xiàn)為非干酪樣肉芽腫增生,毛細(xì)血管內(nèi)可見大量微血栓形成;克羅恩病的腸外表現(xiàn)——骨關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)的僵直疼痛、遇涼加重,關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,然腫脹部位皮色如常;筆者認(rèn)為這些改變均可視作陽虛寒凝,瘀血內(nèi)阻的表現(xiàn)。瘀血阻滯,脈絡(luò)失養(yǎng),導(dǎo)致病理產(chǎn)物蓄積,余邪內(nèi)留;《血證論·男女異同論》有云“瘀血不行,則新血斷無生理”,故瘀血日久,新血不生,更加耗傷人體正氣,導(dǎo)致正氣日漸虛損。故瘀血內(nèi)停,陽虛無力抗邪外出,導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作,遷延難愈。因此,陽虛寒凝、瘀血內(nèi)停為導(dǎo)致克羅恩病日久難愈、變癥頻出的關(guān)鍵。

    3 克羅恩病的治療當(dāng)重視溫陽活血

    在克羅恩病的發(fā)病過程中,由于脾腎陽虛,寒凝腸腑,致水濕不運,水谷內(nèi)停,阻滯氣血,瘀血為患從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸瘺、腸梗阻等癥狀,并可出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)腫痛等腸外表現(xiàn),臨床表現(xiàn)雖然繁雜,但核心均在陽虛致瘀,故治療當(dāng)以溫陽活血為法,或健脾、或補(bǔ)腎,配合通絡(luò)、散結(jié)、消瘀、生肌之品。

    3.1 補(bǔ)腎助陽,活血止痛

    克羅恩病活動期患者常以腎陽不足,瘀血內(nèi)停為主。腎陽虛損,溫煦作用減退,如釜底抽薪,致運化腐熟無力,水濕夾水谷而下,故便意頻頻,或五更即瀉;陽虛寒凝,瘀血阻滯,氣血運行不暢而致腹痛明顯,畏寒肢冷。林晉濠等[14]選用附桂健脾方(制附子、肉桂、丹參 、木香、紅花、黃芪、茯苓、黨參、三七、白芨、茯苓、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉豆蔻、甘草)聯(lián)合隔物灸治療克羅恩病療效確切,能有效減輕炎癥,調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。

    筆者臨證多選用肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、仙茅、仙靈脾之類溫腎助陽,固腸止瀉;同時配合三七粉、赤白芍、當(dāng)歸、元胡、五靈脂、生蒲黃活血化瘀,緩急止痛,并常配伍焦山楂,活血化瘀又能消積導(dǎo)滯。若合并不完全性腸梗阻而出現(xiàn)腑氣不通者,則在活血化瘀同時配合行氣導(dǎo)滯之法,可合四磨湯、香蘇散等方劑,以應(yīng)六腑以通為用,傳化物而不藏之本性。

    3.2 健脾溫中,消瘀生肌

    克羅恩病緩解期患者以脾陽不振,瘀血內(nèi)結(jié)為多見。脾陽虛弱,運化無權(quán),水谷不化,清濁不分,可見大便溏瀉,食欲不振;氣血生化無源、肢體失養(yǎng)故見乏力、消瘦;陽虛寒凝,凝血蘊裹而不散,津液澀滲,日久可成腹部包塊或硬結(jié),亦可伴有肛瘺或腸腔狹窄??准t梅等[9]認(rèn)為脾腎相生,以脾者喜暖喜燥,壯命門之火以生脾土為出發(fā)點,選用附子、肉桂,取其“善走諸經(jīng),引火歸元,回陽暖腎”之效,以助機(jī)體蒸騰氣化之功,配合四君、熟地、扁豆、蒼術(shù)、芡實、山藥、灶心土等實其脾以固其腎。

    在緩解期治療時,筆者一方面以健脾溫陽為主治療腹瀉,在健脾益氣的基礎(chǔ)上,溫陽多選用砂仁、白豆蔻、炮姜、肉桂、附子等辛溫、辛熱之品,兼具散寒除濕之功。另一方面堅持活血散結(jié)、消瘀生肌以化積、斂瘡。選用乳香、沒藥以活血消腫,土鱉蟲、莪術(shù)活血散結(jié),珍珠粉解毒生肌。由于克羅恩病日久,會出現(xiàn)水濕內(nèi)聚化熱之象,且治療中使用的溫陽益氣之品亦有助陽化熱之弊,因此需適當(dāng)配伍清熱解毒之品,如白花蛇舌草、半枝蓮、金銀花、敗醬草等,對于腸瘺、肛瘺者,清熱解毒藥的使用尤為必要。狳民民等[15]總結(jié)谷云飛教授采用益氣養(yǎng)血溫陽配合化痰逐瘀,清熱排膿之法治療腸瘺,取得了不錯的療效。筆者在治療克羅恩病合并肛瘺時,在健脾溫中,消瘀生肌的基礎(chǔ)上,聯(lián)用四妙散清熱利濕,并加用金銀花、皂角刺以配合生薏米增加消腫排膿之效。

    3.3 溫經(jīng)散寒,化瘀通痹

    骨關(guān)節(jié)病變是克羅恩病最常見的腸外表現(xiàn),為陽虛衛(wèi)外不足,風(fēng)寒濕邪乘虛而入,阻滯經(jīng)脈,瘀血阻滯而致,出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)僵直疼痛、關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹等表現(xiàn)?;颊叱SX病變部位關(guān)節(jié)疼痛遇涼加重,且屈伸不利,腫脹部位皮色如常,此為陽虛寒凝,經(jīng)脈痹阻之象。故治以溫經(jīng)散寒,和血通痹。路志正教授[16]認(rèn)為克羅恩病骨關(guān)節(jié)病變屬寒濕痹阻者,方用蠲痹湯加減;屬脾陽虧虛者,用參苓白術(shù)丸合膠艾湯化裁。筆者在溫腎健脾的同時,常用桂枝、防風(fēng)、威靈仙、羌活散寒除濕,溫行經(jīng)脈;蜂房、全蝎、當(dāng)歸、川芎、紅景天活血化瘀,通痹活絡(luò)。

    4 病案舉隅

    二診:服藥期間腹痛已無,飲食及二便可,以胸悶伴腰背酸痛、乏力及手足關(guān)節(jié)僵硬不適明顯,遇寒加重。舌暗體胖苔薄白,脈沉細(xì)。上方減蘇子、百合、炒枳殼、山藥;加赤白芍各10 g、威靈仙15 g、杜仲15 g;改仙茅12 g、仙靈脾12 g、桂枝12 g。7劑。囑患者午餐可進(jìn)低脂低纖維飲食,早餐、晚餐仍以半流食為主。

    三診:關(guān)節(jié)僵硬好轉(zhuǎn),胃脘脹滿不適,連及下腹,伴有振水音及腸鳴,食欲好,偶有腹痛,大便日行1次,成形或不成形,舌淡紅體胖大,苔薄白,脈細(xì)??紤]2月4日已立春,治法以補(bǔ)中益氣,和中溫陽為主,改方如下:生黃芪30 g、臺黨參15 g、炒白術(shù)20 g、炒陳皮10 g、綠升麻6 g、北柴胡10 g、炙甘草6 g、全當(dāng)歸6 g、紫蘇梗10 g、制香附10 g、云茯苓30 g、炒苡仁30 g、嫩桂枝10 g、赤芍10 g、白芍10g、威靈仙10 g、白花蛇舌草20 g、補(bǔ)骨脂10 g、制附片先煎10 g、炒五靈脂10 g、生蒲黃包煎10 g、仙茅15 g、仙靈脾10 g、炒山楂15 g;炒枳實10 g、廣佛手10 g。21劑。

    四診:患者腹痛已無,復(fù)查腸鏡,示盲腸開口小潰瘍0.3×0.5 cm。繼用益氣活血,健脾利濕之法鞏固療效。2011年1月28日復(fù)查腸鏡未見明顯異常,囑患者可停藥。隨訪10年至今年5月患者無不適癥狀,6月查結(jié)腸鏡未見明顯異常。

    按 本病例為重度克羅恩病并伴有腸梗阻,具有典型的陽虛致瘀的證候表現(xiàn)?;颊哂趪馍钇陂g進(jìn)食生冷較多,加之工作壓力較大,飲食不節(jié),導(dǎo)致脾胃虛弱,后天失養(yǎng),日久出現(xiàn)脾腎陽虛,而見泄瀉肢冷;陽虛受寒后致寒邪直中胃腸,陽虛寒凝,瘀血內(nèi)阻,故見腹痛畏寒,進(jìn)食后腹痛加重。舌脈亦為脾腎陽虛,瘀血內(nèi)停之象。治療分為三個階段,第一階段以益氣健脾,溫腎和胃,行氣活血治療消化系統(tǒng)諸癥為主,方選四君子湯聯(lián)合二仙湯酌加活血消導(dǎo)之品。第二階段加強(qiáng)溫經(jīng)散寒,祛濕除痹之力,兼治骨關(guān)節(jié)病,加桂枝、芍藥取黃芪桂枝五物湯之意。第三階段則以鞏固療效,防止復(fù)發(fā)為主?;颊咧委?月后雖諸癥已無,但仍堅持用藥以固其本,防止復(fù)發(fā),至鏡下黏膜完全修復(fù)方停止中藥治療。并囑患者忌牛羊肉、海鮮、生冷飲食,避免勞累,保持身心愉悅,以防復(fù)發(fā)。

    5 小結(jié)

    目前克羅恩病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確,多數(shù)患者呈反復(fù)發(fā)作傾向[17],因此,對于本病的誘導(dǎo)緩解及抗復(fù)發(fā)仍有待于進(jìn)一步研究。臨床實踐中,中醫(yī)藥參與治療克羅恩病顯示了良好的效果,但其病機(jī)與治療仍需繼續(xù)探討,以最大程度發(fā)揮中醫(yī)藥在本病治療中的效果。結(jié)合臨床實踐并總結(jié)各家之言,筆者認(rèn)為陽虛寒凝是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素,采用溫陽活血法治療有望提高克羅恩病的治療效果,降低復(fù)發(fā),從而為克羅恩病的治療提供新的思路。

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