我國醫(yī)院兒科床位資源配置和利用現(xiàn)狀研究*

楊石含，唐莉，曾濤，陳曉軍

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海市 200011； 2.復(fù)旦大學(xué)國際關(guān)系與公共事務(wù)學(xué)院，上海市 200433)

進(jìn)入21世紀(jì)，隨著人民健康生活水平和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，人民對衛(wèi)生健康服務(wù)的需求也逐漸增強(qiáng)。兒童人口占我國總?cè)丝诮姆种?，保障兒童健康是?shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)的重要一環(huán)。在“三胎”政策實(shí)施的背景下，了解我國兒科床位資源配置和利用現(xiàn)狀，對優(yōu)化兒科床位資源配置，保障兒童衛(wèi)生服務(wù)需求均衡發(fā)展具有重要意義。筆者首先對我國醫(yī)院總床位和兒科床位進(jìn)行縱向比較，以及各個(gè)省(市、區(qū))不同時(shí)期兒科床位配置水平的橫向比較，以此描述兒科床位在醫(yī)院總床位中所占比重、配置水平及隨時(shí)間變化趨勢；然后采用泰爾指數(shù)分析兒科床位配置的地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)公平性情況；最后對兒科床位進(jìn)行供需平衡分析，以此找出我國兒科床位資源可能存在的問題，為相關(guān)部門合理配置兒科床位資源提供參考依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

各省(市、區(qū))兒科床位、年末常住人口、0～14歲兒童平均住院日、病床使用率以及年住院率等數(shù)據(jù)均從2011—2019年國家衛(wèi)生主管部門發(fā)布的統(tǒng)計(jì)年鑒中獲取。

2 結(jié)果

2.1 現(xiàn)狀分析

2.1.1 配置水平。2018年，我國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有床位840.41萬張，其中醫(yī)院床位651.94萬張，占醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位總量的77.57%；兒科床位34.69萬張，占醫(yī)院總床位的5.32%。2010—2018年，我國兒科床位數(shù)量增長了85.6%，年均增長率為7.11%；醫(yī)院總床位增長了92.5%，年均增長率為7.55%，兒科床位增長略低于總床位增長；此外，兒科床位增幅在2013年之后均低于醫(yī)院總床位數(shù)量增幅(見圖1)，使得兒科床位在醫(yī)院總床位中所占的比例不斷下降。

圖1 2010—2018年我國醫(yī)院床位和兒科床位配置變化情況

2.1.2 配置現(xiàn)狀。2018年，我國兒科床位數(shù)量占醫(yī)院床位總量5.32%。各省(市、區(qū))之間差異較大[1]，兒科床位比例最高的是寧夏(占比8.98%)；最低的是上海，為3.32%。由于各省(市、區(qū))兒童人數(shù)不同，床位配置水平也不同。2018年平均每萬名兒童床位擁有量為14.74張，各省(市、區(qū))介于9.61～26.96張。其中，東部地區(qū)最高(平均15.24張)，西部地區(qū)次之(平均15張)；中部地區(qū)最低(平均13.93張)。

2.1.3 增長幅度。2018年，各省(市、區(qū))兒科床位資源的絕對增長幅度相差較大(見表1)。其中最高為河南省，達(dá)1 992張,全國僅江蘇、廣西兒科床位數(shù)量下降。在所有省份中，唯有寧夏地區(qū)兒科床位增長而醫(yī)院總床位下降。其次，各省(市、區(qū))兒科床位資源的相對增長速度相差較大。中部地區(qū)達(dá)6.10%，而東部、西部地區(qū)僅分別為3.97%和5.72%。再次，各省(市、區(qū))兒科床位資源的相對發(fā)展速度不均衡。如果兒科床位數(shù)量的增長率與醫(yī)院總床位數(shù)的增長率相同，則兒科床位數(shù)量的相對增長率為1，表明兒科床位數(shù)量與醫(yī)院總床位數(shù)量保持相同比例的增長幅度，即兒科發(fā)展速度等于醫(yī)院總體床位發(fā)展速度。在2017—2018年，天津的相對發(fā)展速度最高，為60.89，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他省份。西部地區(qū)在三個(gè)地區(qū)相對最高，為0.88。中部高于東部，兩地區(qū)的兒科相對發(fā)展率分別為0.79和0.75。上海、江蘇和浙江分別僅為0.35、-0.24、0.38，在各省(市、區(qū))中最低。此外，多個(gè)其他地區(qū)省份的相對發(fā)展率都小于0.50。

2.2 公平性分析

我國東部地區(qū)兒科床位泰爾指數(shù)2010—2015年小幅下降，2015年后呈上升趨勢，總體保持在0.01上下。中部、西部地區(qū)及總泰爾指數(shù)2010—2013年一直成下降趨勢，2014年出現(xiàn)明顯上升，之后4年逐漸趨于平穩(wěn)。同時(shí)，中西部地區(qū)之間泰爾指數(shù)近10年一直呈下降趨勢(見圖2)。

圖2 2010—2018年我國兒科床位資源泰爾指數(shù)的變換情況

2010—2018年我國東部地區(qū)內(nèi)部差異在整體差異占比較小，總體平穩(wěn)維持在16.20%左右，中部地區(qū)內(nèi)部差異在整體差異占比居中，并呈逐年上升趨勢，2018年較2010年占比增長10.00%左右；西部地區(qū)內(nèi)部差異在整體差異中占比較大，總體平穩(wěn)維持在42.70%左右。近10年間，東中西地區(qū)之間差異貢獻(xiàn)率在整體差異貢獻(xiàn)率占比呈逐年下降趨勢，2018年達(dá)到最低點(diǎn)為5.63%(見圖3)。

圖3 2010—2018年我國各地區(qū)差異在整體差異的貢獻(xiàn)率

2.3 供需平衡分析

2.3.1 床位服務(wù)效率。由于我國目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的兒科病床工作日、床位利用率和平均住院日數(shù)據(jù)，結(jié)合我國兒童醫(yī)院收治全國85.00%以上兒童患者的現(xiàn)實(shí)，故本研究采用兒童醫(yī)院病床工作日，床位利用率和平均住院日數(shù)據(jù)分別代表我國整體兒科病床工作日、床位利用率和平均住院日數(shù)據(jù)。2016—2018年我國兒科及醫(yī)院整體的病床工作日、床位利用率和平均住院日情況為：(1)兒科病床工作日分別為 353.6 d、349.9 d 及343.3 d，而醫(yī)院整體病床工作日分別為311.3 d、310.1 d及307.4 d；(2)兒科床位使用率分別為96.90%、95.90%及94.00%，而醫(yī)院整體床位使用率分別為85.30%、85.00%及84.20%；(3)兒科平均住院日分別為7.2 d、7.0 d及6.8 d，而醫(yī)院整體平均住院日分別為9.4 d、9.3 d及9.3 d。

2.3.2 供需比值。參考美國1986年醫(yī)生供需平衡評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，對我國醫(yī)院兒科床位資源的供需平衡情況進(jìn)行評價(jià)，兒科床位資源供應(yīng)數(shù)在需求數(shù)的1.00±0.05范圍內(nèi)視為供需平衡，在1.00±0.15范圍內(nèi)視為基本平衡，低于1.00-0.15視為供應(yīng)不足，高于1.00+0.15視為供應(yīng)過剩[3]。

兒童肺炎是兒科住院的主要疾病[4]，占到兒科住院疾病的59.70%[5]，故以兒童肺炎平均住院床日代表兒科平均住院床日，為7.26 d，再假定標(biāo)準(zhǔn)床位使用率分別為85%、80%、75%及70%。分別測算不同地區(qū)按不同床位使用率所需要床位數(shù)，并與現(xiàn)有床位數(shù)進(jìn)行比較，計(jì)算供需比值。東部地區(qū)供需比值按不同床位使用率計(jì)算介于0.741 8～0.900 7；中部地區(qū)介于0.677 8～0.823 0；西部地區(qū)介于0.730 2～0.886 6；全國介于0.717 4～0.871 1。東部、西部和全國在床位使用率為85%時(shí)，供需比值在1.00±0.15 內(nèi)，表示三者均未能達(dá)到供需平衡，但能達(dá)到基本平衡，而當(dāng)床位使用率低于85%時(shí)，三者均供應(yīng)不足；而中部地區(qū)供需比值均低于1.00-0.15，表明該地區(qū)兒科床位資源最為短缺。

3 討論

3.1 兒科床位增長低于醫(yī)院總床位增長水平，不同地區(qū)兒科床位配置差異較大

2010—2018年，我國醫(yī)院總床位年均增長率為7.55%，兒科床位資源年均增長率為7.11%，兒科床位增長率低于總床位增長。2018年我國地區(qū)間兒科床位資源相對增長率相差較大，中部地區(qū)增長率(6.10%)顯著高于東部(3.97%)及西部(5.72%)；各省(市、區(qū))中福建、湖北、重慶、貴州及陜西的相對增長率均在10%以上，而遼寧、河南則為負(fù)值。且地區(qū)之間兒科床位相對醫(yī)院總床位的發(fā)展速度不均衡。其中，西部地區(qū)最高(0.88)，中部地區(qū)次之(0.79)，東部地區(qū)最低(0.75)；各省(市、區(qū))中天津最高(60.89)，江蘇最低(-0.24)；提示現(xiàn)階段我國兒科床位配置及發(fā)展嚴(yán)重不均衡。在人均床位配置方面，2018年各省(市、區(qū))每萬名兒童擁有兒科病床數(shù)量從9.61張到26.96張不等，不同地區(qū)不同省(市、區(qū))間差異較大。

3.2 我國兒科床位資源配置公平性得到改善，但地區(qū)內(nèi)部分配不均矛盾凸顯

研究發(fā)現(xiàn)，近10年來我國兒科床位配置東中西部地區(qū)之間的差異逐漸縮小，提示我國兒科床位配置總體上逐步趨于公平，東中西及總體泰爾指數(shù)在2014年左右出現(xiàn)明顯上升，提示該波動(dòng)可能與生育政策調(diào)整相關(guān)。同時(shí)，地區(qū)內(nèi)部差異性對總體差異性的貢獻(xiàn)率逐步增大，表現(xiàn)尤為明顯的是中部地區(qū)，2014年以后，中部地區(qū)內(nèi)部差異對總體差異的貢獻(xiàn)率均在30%以上，這可能與生育政策調(diào)整后中部地區(qū)各省(市、區(qū))兒童人口增長不一，進(jìn)而導(dǎo)致中部地區(qū)內(nèi)部各省(市、區(qū))兒科床位資源配置差異性逐步增大。提示未來兒科資源配置應(yīng)該逐步細(xì)化到省(市、區(qū))間，針對不同省(市、區(qū))兒科床位資源配置的現(xiàn)狀，因地施策，以逐步提升兒科床位資源配置的公平性。

3.3 兒科床位利用高于醫(yī)院總床位，不同地區(qū)利用情況差異較大

在床位使用率方面， 2016—2018年我國醫(yī)院床位利用率在85%左右，而同期兒科醫(yī)院床位利用率則在95%，兒科醫(yī)院床位使用率顯著高于全國醫(yī)院床位利用率，側(cè)面反映出兒科床位資源緊張。在供需比方面，若按床位使用率為70%～85%，平均住院日為7.26 d計(jì)算，東部地區(qū)供需比值最高(0.741 8～0.900 7)，西部次之(0.730 2～0.886 6)，中部最低(0.677 8～0.823 0)，不同地區(qū)兒科床位的供需比均在0.9以下，供需相對緊張。

4 建議

4.1 有效識別兒科床位需求增長的爆發(fā)期與回落期

“全面二孩”政策對我國兒科床位需求的影響已逐步回落，但隨著“三胎政策”的提出，如何構(gòu)建與生育政策相匹配的兒科床位資源是需要重點(diǎn)考慮的問題。為緩解生育政策調(diào)整的影響，可以將現(xiàn)階段兒科床位需求分?jǐn)傊?年計(jì)劃中，政策提出的初期，在床位資源配置上，可依托現(xiàn)有兒科資源進(jìn)行床位擴(kuò)增，輔以提高床位使用率及降低平均住院日以實(shí)現(xiàn)兒科床位資源供需平衡。后期隨著兒科床位資源需求的逐步減少，可暫停新增兒科床位資源配置，并通過適當(dāng)放寬床位使用率及平均住院日指標(biāo)，為我國兒童提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

4.2 重點(diǎn)考慮資源的均衡配置問題

相關(guān)研究表明，目前我國兒科床位資源在兒童人口配置方面的公平性總體上值得肯定，未來兒科床位資源配置問題的重點(diǎn)不再是解決兒童人口擁有量的問題，而是要注重優(yōu)化床位資源結(jié)構(gòu)，改進(jìn)資源效率，提高服務(wù)質(zhì)量，改善兒童人口的衛(wèi)生服務(wù)可及性。因此，政府在制定兒科床位規(guī)劃指導(dǎo)方案時(shí)，不僅需對現(xiàn)有床位資源進(jìn)行結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，還需要重點(diǎn)考慮床位資源的均衡配置問題。如通過兼并、聯(lián)合、合資等形式對功能相近、質(zhì)量不高的兒科床位進(jìn)行改革；建立區(qū)域化兒科?？漆t(yī)療聯(lián)合體，共享醫(yī)療資源；優(yōu)化信息化建設(shè)，探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等。適當(dāng)改進(jìn)兒科床位配置標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)一定的服務(wù)半徑和服務(wù)人群對兒科床位資源進(jìn)行調(diào)整，在兒童人口增長遲緩、人群凈流出地區(qū)適當(dāng)減少床位供給，從而使床位資源結(jié)構(gòu)逐步得到優(yōu)化。

4.3 調(diào)整資源配置結(jié)構(gòu)，提高資源利用效率

一是加強(qiáng)宏觀調(diào)控，通過地區(qū)資源重組，調(diào)整兒科床位資源配置結(jié)構(gòu)，完善兒科醫(yī)療保障體系，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科床位利用效率;二是適應(yīng)市場需求通過自由競爭優(yōu)化兒科床位資源配置，提高資源利用效率;三是完善分級診療機(jī)制，促進(jìn)有序就醫(yī)，鼓勵(lì)就近檢查，合理利用兒科床位資源[6]；四是探索區(qū)域化兒科?？漆t(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部兒科醫(yī)療資源共享，配合有效轉(zhuǎn)診機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部兒科床位資源高效應(yīng)用。