基于醫(yī)保基金治理的醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化研究

鄭大喜，王莉燕，劉凡娜，田莎莉

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，武漢市 430030)

在整個(gè)醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中，主體多、鏈條較長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)較多，有些使用行為在合法合規(guī)性鑒別上專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，增加了監(jiān)管難度。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格作為重要的經(jīng)濟(jì)杠桿，對(duì)醫(yī)患雙方經(jīng)濟(jì)行為及其福利水平均有重要影響[1]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中最重要的經(jīng)濟(jì)性規(guī)制，它規(guī)定了醫(yī)院得到補(bǔ)償?shù)臈l件，主要通過(guò)許可證法、授權(quán)、價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量等方面的強(qiáng)制性規(guī)制措施影響價(jià)格、數(shù)量、質(zhì)量或三者的組合。醫(yī)療服務(wù)信息的不對(duì)稱、公平性、外部性、壟斷性是政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施價(jià)格規(guī)制的原因，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制包括價(jià)格水平和價(jià)格結(jié)構(gòu)管控[2]。以偽造病歷文書(shū)、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、過(guò)度診療、過(guò)度檢查等、虛增耗材數(shù)量、無(wú)醫(yī)囑收取治療費(fèi)用、分解收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、虛計(jì)費(fèi)用等方式騙取、套取醫(yī)?；穑`法所得資金會(huì)被醫(yī)保部門(mén)依規(guī)追回[3]。為精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為，嚴(yán)守醫(yī)保基金安全紅線，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))提出：“建立和完善日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等結(jié)合的檢查制度，提升監(jiān)管專(zhuān)業(yè)性。完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能監(jiān)控規(guī)則。”《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào))規(guī)定“實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控”?！秶?guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》指出：“扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，提升經(jīng)辦服務(wù)水平。健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制。”服從醫(yī)?；疬\(yùn)行的價(jià)格管理原則包括：價(jià)格收入規(guī)模受基金總額預(yù)算約束，價(jià)格引導(dǎo)方向要有助于基金有效支付，價(jià)格監(jiān)管重點(diǎn)要助推支付方式改革[4]。在醫(yī)?；鹬悄芑?biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化、法治化監(jiān)管背景下，迫切需要把確定收費(fèi)監(jiān)管規(guī)則作為發(fā)現(xiàn)隱患、源頭前置管控規(guī)則，提升價(jià)格調(diào)整和監(jiān)管能力與水平，促進(jìn)價(jià)格管理與醫(yī)保管理融合，協(xié)同合作化解價(jià)格管理風(fēng)險(xiǎn)。本文擬結(jié)合文獻(xiàn)研究、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、比較分析和小組討論，對(duì)醫(yī)?；鹬卫肀尘跋率召M(fèi)監(jiān)管規(guī)則的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行研究，旨在促進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)管理和醫(yī)保基金治理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和智能化。

1 調(diào)查基本情況

湖北省醫(yī)療保障局創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，在全國(guó)率先建立醫(yī)?；饘?zhuān)家監(jiān)督員制度，由專(zhuān)家深度參與對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)療收費(fèi)、臨床診療行為等方面的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)深層次問(wèn)題，協(xié)助建立醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。其中，物價(jià)、護(hù)理專(zhuān)業(yè)組的專(zhuān)家監(jiān)督員在召集人的帶領(lǐng)下，充分運(yùn)用其專(zhuān)業(yè)背景，針對(duì)收費(fèi)行為監(jiān)管的痛點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題在全省進(jìn)行廣泛調(diào)研、電話咨詢、多次召開(kāi)組內(nèi)研討會(huì)，結(jié)合醫(yī)?；鹬卫硪螅占t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂眠^(guò)程中存在的常見(jiàn)違規(guī)行為，對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)整理、定性描述、典型案例列舉，以便形成統(tǒng)一的收費(fèi)監(jiān)管規(guī)則。

1.1 研究現(xiàn)狀

物價(jià)、護(hù)理專(zhuān)家組通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的收集、篩選、分類(lèi)、歸納，發(fā)現(xiàn)學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管的研究，主要集中在以下方面：一是對(duì)各類(lèi)檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院收費(fèi)問(wèn)題的梳理，二是對(duì)常態(tài)化監(jiān)管新形勢(shì)下醫(yī)保審核規(guī)則的研究，三是物價(jià)政策知識(shí)規(guī)則在醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)管理中的應(yīng)用，四是對(duì)醫(yī)保支付政策和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)的研究?，F(xiàn)有研究成果為物價(jià)、護(hù)理專(zhuān)家組開(kāi)展醫(yī)療收費(fèi)規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化研究，奠定了較好的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。遺憾的是，學(xué)者們對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫难芯棵黠@多于醫(yī)療收費(fèi)規(guī)則的研究，缺乏將收費(fèi)問(wèn)題、價(jià)格政策和醫(yī)保支付政策結(jié)合起來(lái)的研究。因此，在醫(yī)?；鹬卫硇滦蝿?shì)下，迫切需要制定醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管規(guī)則指南，將收費(fèi)監(jiān)管內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、清單化，為外部監(jiān)督檢查和醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格行為管理提供統(tǒng)一口徑和尺度。

1.2 政策梳理

根據(jù)現(xiàn)行收費(fèi)方式，醫(yī)院在為病人提供醫(yī)療服務(wù)，按依據(jù)國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和所屬醫(yī)療保障行政部門(mén)制定的項(xiàng)目服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算確定的金額進(jìn)行收費(fèi)并確認(rèn)收入[5]。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào))、《國(guó)家醫(yī)保局 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨閷?zhuān)項(xiàng)治理工作的通知》(醫(yī)保函〔2020〕9號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào))等政策文件都明確提出“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，強(qiáng)化事前、事中監(jiān)管?！?/p>

1.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

專(zhuān)家組成員以國(guó)家醫(yī)保飛行檢查和湖北省、武漢市醫(yī)保檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題為基礎(chǔ)，參考《武漢市醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)費(fèi)用自查工作的通知》(武醫(yī)保監(jiān)〔2019〕3號(hào))自查違規(guī)收費(fèi)(分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、套高收費(fèi)、虛擬項(xiàng)目收費(fèi))內(nèi)容和違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)參考清單，以及2019年湖北省醫(yī)保局打擊欺詐騙保抽查復(fù)查問(wèn)題，前往省內(nèi)部分醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，收集案例醫(yī)院典型問(wèn)題。按照任務(wù)分工，分別調(diào)研了武漢市三甲醫(yī)院20家、潛江市屬醫(yī)院4家、黃岡市屬醫(yī)院6家。按設(shè)計(jì)的工作底稿匯總資料，包括調(diào)研醫(yī)院違規(guī)行為類(lèi)別、事項(xiàng)舉例、醫(yī)保結(jié)算和物價(jià)政策差異、物價(jià)檢查的難點(diǎn)、醫(yī)?；鹗召M(fèi)監(jiān)管建議。

2 發(fā)現(xiàn)主要問(wèn)題和原因分析

物價(jià)、護(hù)理專(zhuān)家組開(kāi)展省內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查醫(yī)院不同程度存在不合理收費(fèi)問(wèn)題。這些問(wèn)題產(chǎn)生，除了和醫(yī)務(wù)人員對(duì)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵掌握不準(zhǔn)確、制度執(zhí)行不嚴(yán)格、缺乏信息化管理手段有關(guān)之外，還與價(jià)格政策和支付政策不完善有關(guān)。價(jià)格項(xiàng)目是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的基本單元，是醫(yī)療服務(wù)計(jì)價(jià)、執(zhí)行、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)，但現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目不能完全滿足臨床需要，設(shè)立價(jià)格項(xiàng)目較貼近操作步驟，把完整的醫(yī)療服務(wù)拆分成過(guò)多、過(guò)細(xì)的計(jì)價(jià)項(xiàng)目，逐項(xiàng)計(jì)價(jià)交費(fèi)，與群眾感受脫節(jié)(一次就醫(yī)接受多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù))；價(jià)格項(xiàng)目“技術(shù)規(guī)范”色彩較重，把操作步驟、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、可用耗材列入項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，臨床上稍有改變操作部位、步驟、方法，就可能找不到對(duì)應(yīng)的價(jià)格項(xiàng)目，而申請(qǐng)新增價(jià)格項(xiàng)目節(jié)奏慢、程序長(zhǎng)，影響技術(shù)創(chuàng)新；將醫(yī)用耗材合并在價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)打包收費(fèi)，不利于體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，可單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的目錄，各省份差異較大，部分省份更新不及時(shí)。

2.1 價(jià)格項(xiàng)目不適應(yīng)醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展和群眾就醫(yī)需求

案例省份現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)版本陳舊，與目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾醫(yī)療需求的不斷增長(zhǎng)和醫(yī)療技術(shù)的快速革新不相適應(yīng)。隨著新檢驗(yàn)方法學(xué)的應(yīng)用，新設(shè)備、新耗材的引進(jìn)，手術(shù)方式的改進(jìn)，現(xiàn)行部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策已經(jīng)不能適應(yīng)臨床診療實(shí)際需要，在病人檢查治療必需的情況下，難免出現(xiàn)因比照套用、串換、分解項(xiàng)目收費(fèi)等造成基金濫用的風(fēng)險(xiǎn)[6]。價(jià)格手冊(cè)的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和除外內(nèi)容中對(duì)部分項(xiàng)目所提供的服務(wù)沒(méi)能統(tǒng)一做出詳盡的界定和說(shuō)明，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和監(jiān)管部門(mén)在認(rèn)識(shí)和理解上不一致。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)因按主觀理解執(zhí)行政策，收費(fèi)實(shí)施口徑差異較大，監(jiān)管部門(mén)因政策依據(jù)不清晰，檢查判定結(jié)果不統(tǒng)一，不利于基金的合理使用和收費(fèi)監(jiān)管。例如，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“310902006經(jīng)胃鏡特殊治療”和“310903010經(jīng)腸鏡特殊治療”價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)相同，臨床技術(shù)相同，但一次性耗材“圈套器、鈦夾”能否納入“經(jīng)腸鏡特殊治療”除外內(nèi)容，價(jià)格手冊(cè)并不明確。

2.2 醫(yī)保支付審核規(guī)定和價(jià)格收費(fèi)政策沒(méi)有聯(lián)動(dòng)統(tǒng)一

醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管對(duì)不合理收費(fèi)的判定標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格政策要求不盡相同，如限定項(xiàng)目頻次、限項(xiàng)目匹配、限科室開(kāi)展、限適應(yīng)證等限制性支付和屬地價(jià)格手冊(cè)的要求有明顯差異，各地支付審核規(guī)則具有一定的主觀性和不確定性，沒(méi)有考慮臨床實(shí)際情況，不利于醫(yī)院遵照?qǐng)?zhí)行，也不利于檢查監(jiān)督的客觀性和可操作性。

2.3 醫(yī)囑名稱沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化，和收費(fèi)項(xiàng)目不匹配

我國(guó)各地沒(méi)有按臨床路徑、手術(shù)操作分類(lèi)和病案管理要求，統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑項(xiàng)目，長(zhǎng)期以來(lái)都是根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人習(xí)慣下達(dá)醫(yī)囑，大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部很少形成統(tǒng)一的醫(yī)囑名稱和醫(yī)囑庫(kù)，醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)醫(yī)囑和收費(fèi)項(xiàng)目難以準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)映射對(duì)照，組合醫(yī)囑項(xiàng)目更加難以匹配，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)由信息系統(tǒng)按標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)計(jì)價(jià)。

3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化、智能化的政策建議

隨著醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管力度的加大，基金監(jiān)管已經(jīng)從陣地戰(zhàn)到持久戰(zhàn)，日常檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、智能監(jiān)控、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等各項(xiàng)監(jiān)督檢查制度逐步健全，利用現(xiàn)代信息技術(shù)與醫(yī)保大數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)藥學(xué)醫(yī)保知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)和人工智能，開(kāi)展大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，對(duì)醫(yī)?；鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場(chǎng)景監(jiān)控，全覆蓋、無(wú)死角、重查處、嚴(yán)震懾的氛圍不斷強(qiáng)化，傳統(tǒng)分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等違法違規(guī)行為將較快下降，醫(yī)?；鹗褂玫倪`法違規(guī)行為將更多地由顯性轉(zhuǎn)向隱形，并呈現(xiàn)出跨地區(qū)、電子化特點(diǎn)。為促進(jìn)醫(yī)保收費(fèi)監(jiān)管的標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)行為，提升醫(yī)?；鹬卫憩F(xiàn)代化和專(zhuān)業(yè)化水平，確?；鸬暮侠?、安全、高效使用，建議從以下方面考慮。

3.1 統(tǒng)一完善省份價(jià)格項(xiàng)目頂層制度設(shè)計(jì)

為了防止因所在省份現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目手冊(cè)版本陳舊、收費(fèi)和支付規(guī)則制定不明確、價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵混淆引發(fā)不合理收費(fèi)，頂層設(shè)計(jì)方面的相關(guān)建議如下。

3.1.1 完善省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，統(tǒng)一價(jià)格執(zhí)行、審核標(biāo)準(zhǔn)?！渡罨t(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào))提出：“按服務(wù)產(chǎn)出為導(dǎo)向、醫(yī)療人力資源消耗為基礎(chǔ)、技術(shù)勞務(wù)和物耗分開(kāi)原則，制定國(guó)家價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范。在聽(tīng)取臨床專(zhuān)家等意見(jiàn)基礎(chǔ)上，分類(lèi)整合現(xiàn)行價(jià)格項(xiàng)目，完善全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，統(tǒng)一價(jià)格項(xiàng)目編碼。實(shí)現(xiàn)價(jià)格項(xiàng)目與操作步驟、診療部位等技術(shù)細(xì)節(jié)脫鉤，增強(qiáng)價(jià)格項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療活動(dòng)改良創(chuàng)新的兼容性。耗材從價(jià)格項(xiàng)目中逐步分離，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，實(shí)行集中采購(gòu)、零差率銷(xiāo)售。對(duì)資源消耗大、價(jià)格預(yù)期高的新增價(jià)格項(xiàng)目，開(kāi)展創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。對(duì)優(yōu)化重大疾病診療方案或填補(bǔ)診療空白的重大創(chuàng)新項(xiàng)目，開(kāi)辟綠色通道?！苯ㄗh適應(yīng)臨床新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展和學(xué)科特色發(fā)展，提高疾病精準(zhǔn)診治水平需要，加快新增價(jià)格項(xiàng)目審核，滿足群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。對(duì)重大創(chuàng)新、增量成本效果比低的新醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，提供快速立項(xiàng)評(píng)審和定價(jià)通道；對(duì)急需且有顯著臨床療效等重大突破的創(chuàng)新技術(shù)，設(shè)立溢價(jià)規(guī)則的定價(jià)機(jī)制。規(guī)范項(xiàng)目計(jì)價(jià)單位，統(tǒng)一明確較難理解、有爭(zhēng)議和疏漏的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，以及項(xiàng)目中包含的醫(yī)療服務(wù)和可擴(kuò)展收費(fèi)項(xiàng)目；借鑒山東、內(nèi)蒙古、上海等地可單獨(dú)收費(fèi)耗材準(zhǔn)入管理的有益經(jīng)驗(yàn)做法，加強(qiáng)醫(yī)用耗材目錄的準(zhǔn)入管理，統(tǒng)一制定可單獨(dú)收費(fèi)一次性使用耗材目錄，界定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目除外內(nèi)容，并隨技術(shù)革新動(dòng)態(tài)調(diào)整，形成成熟的耗材價(jià)格管理機(jī)制[7]。

3.1.2 抓住藥品耗材集中帶量采購(gòu)窗口期，加快實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))要求：“建立靈敏有序的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，達(dá)到啟動(dòng)條件的要穩(wěn)妥有序調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順比價(jià)關(guān)系，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入)占醫(yī)療收入比例?！薄渡罨t(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào))提出“通過(guò)3～5年試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)”，建立更可持續(xù)的價(jià)格管理總量調(diào)控機(jī)制，建立規(guī)范有序的價(jià)格分類(lèi)形成機(jī)制(通用型醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)圍繞統(tǒng)一基準(zhǔn)浮動(dòng)、復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)引入公立醫(yī)院參與形成、特需服務(wù)和試行期內(nèi)新增項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià))，建立靈敏有度的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制(通用型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格參照收入和價(jià)格指數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整、復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格經(jīng)評(píng)估達(dá)標(biāo)定期調(diào)整、建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)調(diào)整制度)。復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價(jià)引入醫(yī)院參與價(jià)格形成，在成本核算基礎(chǔ)上提出價(jià)格建議。支持技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高、確有必要開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)適當(dāng)體現(xiàn)價(jià)格差異。建議引入醫(yī)院、醫(yī)生的參與，根據(jù)臨床診療實(shí)際需要，以區(qū)域同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院成本為基礎(chǔ)，適時(shí)開(kāi)展調(diào)價(jià)評(píng)估，合理將技術(shù)勞務(wù)占比高、成本和價(jià)格嚴(yán)重偏離的診療項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍，扭轉(zhuǎn)物耗費(fèi)用大于醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的不合理局面，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回歸價(jià)值，理順項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)注服務(wù)能力提升，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)規(guī)范服務(wù)行為[8]。

3.1.3 統(tǒng)一編制不合理醫(yī)療收費(fèi)審核規(guī)則知識(shí)庫(kù)和監(jiān)管指南。完善醫(yī)保智能審核規(guī)則，統(tǒng)一建立醫(yī)?；鹬卫聿缓侠磲t(yī)療收費(fèi)審核規(guī)則分類(lèi)知識(shí)庫(kù)，編制監(jiān)管項(xiàng)目指南，促進(jìn)收費(fèi)治理的標(biāo)準(zhǔn)化。其中，不合理醫(yī)療收費(fèi)審核規(guī)則分類(lèi)知識(shí)庫(kù)對(duì)分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超頻次收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、虛記費(fèi)用、串換或套用項(xiàng)目收費(fèi)、項(xiàng)目與項(xiàng)目不匹配、無(wú)記錄收費(fèi)等違規(guī)行為類(lèi)別以列表形式進(jìn)行準(zhǔn)確的規(guī)則描述[9]。醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管項(xiàng)目指南(省價(jià)格手冊(cè)不合理收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)摘錄)可以按項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、常見(jiàn)違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)列表，并進(jìn)行事項(xiàng)舉例。

3.1.4 按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)檢查醫(yī)療收費(fèi)行為。加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，要認(rèn)清醫(yī)?；鹗罩毫哟?、騙保手段變化、監(jiān)管體系不完善等挑戰(zhàn)，增強(qiáng)緊迫感、責(zé)任感，將治理理念深度融入基金監(jiān)管，立足當(dāng)前，著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，建立嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為[10]。醫(yī)療保障行政部門(mén)內(nèi)部分管醫(yī)?；鹗褂煤蛢r(jià)格政策制定的機(jī)構(gòu)要形成合力，以統(tǒng)一監(jiān)管規(guī)則和大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專(zhuān)項(xiàng)檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式檢查違規(guī)行為，以痕跡審核診療項(xiàng)目提供的合規(guī)性。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格行為內(nèi)部控制管理

各級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)r(jià)格行為管理規(guī)定》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2019〕64號(hào))、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào))、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào))、《關(guān)于開(kāi)展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕262號(hào))要求，將診療項(xiàng)目、收費(fèi)行為管理作為收入內(nèi)部控制的重點(diǎn)，進(jìn)行價(jià)格自查自糾。

3.2.1 建立醫(yī)療收費(fèi)聯(lián)檢聯(lián)查機(jī)制。醫(yī)院建立醫(yī)療、價(jià)格、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、耗材管理、信息等相關(guān)管理部門(mén)聯(lián)檢聯(lián)查的日常監(jiān)督、溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，定期開(kāi)展醫(yī)療收費(fèi)規(guī)范化檢查，結(jié)合戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)思想和追蹤方法學(xué)，分析可能存在的執(zhí)行醫(yī)保、物價(jià)政策風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題舉一反三，查找價(jià)格違規(guī)問(wèn)題癥結(jié)，以點(diǎn)帶面、持續(xù)改進(jìn)，避免發(fā)生損害群眾利益的收費(fèi)行為。開(kāi)展沒(méi)有相應(yīng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，如為新技術(shù)，及時(shí)申請(qǐng)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范確認(rèn)，從技術(shù)準(zhǔn)入、科室開(kāi)展人員資質(zhì)、成本結(jié)構(gòu)和建議價(jià)格方面加強(qiáng)立項(xiàng)審核論證，指導(dǎo)科室做好新增項(xiàng)目成本測(cè)算，提出適合的建議價(jià)格，完整準(zhǔn)備項(xiàng)目申報(bào)材料[11]。醫(yī)院醫(yī)保和價(jià)格部門(mén)要主動(dòng)服務(wù)臨床，收集科室在收費(fèi)管理中的困惑，主動(dòng)向主管部門(mén)反饋，共同尋求解決辦法，指導(dǎo)臨床合理、合規(guī)收費(fèi)，提高醫(yī)?；鹨?guī)范使用的自治能力。結(jié)合醫(yī)用耗材臨床特點(diǎn)、產(chǎn)品性質(zhì)、價(jià)格監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別、收費(fèi)報(bào)銷(xiāo)屬性、生產(chǎn)日期和溯源要求，構(gòu)建符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際使用需求的醫(yī)用耗材分類(lèi)編碼，以便對(duì)耗材使用結(jié)構(gòu)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)控、耗材分類(lèi)和溯源管理，適用于耗材生產(chǎn)、物流、采購(gòu)、使用、計(jì)費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算和溯源等供應(yīng)鏈全環(huán)節(jié)監(jiān)控[12]。臨床醫(yī)技科室新申購(gòu)耗材時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行申請(qǐng)程序，完善購(gòu)置招標(biāo)采購(gòu)流程，前置準(zhǔn)入機(jī)制，了解耗材是否能單獨(dú)收費(fèi)情況，可收費(fèi)耗材匹配價(jià)格項(xiàng)目及其編碼。

3.2.2 將規(guī)則植入醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)，推進(jìn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化、智能化管控。為適應(yīng)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管，推進(jìn)醫(yī)療收費(fèi)智能管控，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)或引入醫(yī)療服務(wù)-醫(yī)療收費(fèi)-醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管一體化的智慧管理系統(tǒng)。醫(yī)囑作為臨床醫(yī)療工作信息的主要信息流之一，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)信息的主流信息源，是醫(yī)院醫(yī)療診治信息接收并轉(zhuǎn)換為經(jīng)濟(jì)管理信息的關(guān)鍵和樞紐[13]。住院醫(yī)囑子系統(tǒng)涉及面廣、類(lèi)別繁多、要求錄入準(zhǔn)確和效率高、操作人員廣泛，醫(yī)院可組織相關(guān)部門(mén)、專(zhuān)門(mén)力量，搜集、整理各類(lèi)檢查、治療、處理、化驗(yàn)等操作名稱，確定規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)名稱，全面清理HIS現(xiàn)行醫(yī)囑，形成全院統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑名稱、分類(lèi)，創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑詞庫(kù)，并編配計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)代碼[14]。建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑條目和疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系下醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格項(xiàng)目、醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、會(huì)計(jì)科目、醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單和病案首頁(yè)費(fèi)用分類(lèi)歸集口徑之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，使醫(yī)囑指令和價(jià)表、收費(fèi)結(jié)算、費(fèi)用查詢、成本核算等子系統(tǒng)有機(jī)聯(lián)系，為醫(yī)生、護(hù)士工作站和各收費(fèi)系統(tǒng)的運(yùn)行提供前提條件。將電子醫(yī)囑庫(kù)中規(guī)范的醫(yī)囑條目和收費(fèi)項(xiàng)目逐條匹配，有效控制錯(cuò)收費(fèi)和漏收費(fèi)[15]。將收費(fèi)監(jiān)管規(guī)則嵌入HIS，將價(jià)格管理風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)內(nèi)置于臨床相關(guān)業(yè)務(wù)流程，從醫(yī)囑開(kāi)立步驟開(kāi)始監(jiān)控，進(jìn)行價(jià)格項(xiàng)目互斥界定，形成醫(yī)囑規(guī)范開(kāi)立—診療規(guī)范落實(shí)—收費(fèi)精準(zhǔn)匹配的閉環(huán)，按醫(yī)囑自動(dòng)確認(rèn)費(fèi)用[16]?；谑召M(fèi)價(jià)格項(xiàng)目和相關(guān)規(guī)則指標(biāo)的邏輯關(guān)系，建立大數(shù)據(jù)分析框架，按報(bào)表自動(dòng)收集、統(tǒng)計(jì)和共享信息，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)事前預(yù)警、事中攔截和事后反饋的全流程監(jiān)控、智能審核。

3.2.3 加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管和價(jià)格政策培訓(xùn)。持續(xù)開(kāi)展院內(nèi)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材價(jià)格政策和醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定，指導(dǎo)科室準(zhǔn)確理解項(xiàng)目適用范圍，準(zhǔn)確把握收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自我約束價(jià)格行為，規(guī)范醫(yī)囑、執(zhí)行、收費(fèi)、結(jié)算等醫(yī)療服務(wù)流程各環(huán)節(jié)，做到計(jì)價(jià)賬目清晰、按醫(yī)囑執(zhí)行情況合理合規(guī)收費(fèi)，靠提供適宜難度、風(fēng)險(xiǎn)程度的技術(shù)服務(wù)獲得成本合理補(bǔ)償、學(xué)科發(fā)展。

總之，醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療收費(fèi)的合規(guī)性是相輔相成的關(guān)系，嚴(yán)格按照規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有助于促進(jìn)醫(yī)?；鸬囊?guī)范使用。需要強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是重要的民生價(jià)格，關(guān)系群眾就醫(yī)獲得感、滿意度。醫(yī)保飛行檢查發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)，會(huì)從結(jié)果向前延伸，溯源檢查報(bào)告、醫(yī)囑記錄，評(píng)價(jià)醫(yī)療行為。醫(yī)療收費(fèi)是一項(xiàng)綜合性、復(fù)雜性、政策性很強(qiáng)的工作，醫(yī)務(wù)人員往往難以全面掌握所有物價(jià)收費(fèi)政策并正確使用，同時(shí)，價(jià)格政策本身也有滯后和缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍不同程度存在重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、比照項(xiàng)目等不合理收費(fèi)情況。醫(yī)保部門(mén)從基金結(jié)算付費(fèi)角度進(jìn)行收費(fèi)審核，部分被判定為違規(guī)收費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)和物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并不一致，會(huì)給醫(yī)院管理帶來(lái)困惑。鑒于此，在加強(qiáng)醫(yī)?；鹬卫肀尘跋?，研究醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)則，可謂恰逢其時(shí)。統(tǒng)一建立各省份完整的醫(yī)療收費(fèi)監(jiān)管規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)體系，一方面，能為專(zhuān)家組檢查提供統(tǒng)一的違規(guī)判定標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)政策理解和執(zhí)行能力，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確把握醫(yī)保和物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，可以將監(jiān)管規(guī)則作為醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)精細(xì)化管理的知識(shí)庫(kù)，建立起費(fèi)用追蹤審核的智能化監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，按統(tǒng)一規(guī)則對(duì)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)囑、執(zhí)行、計(jì)費(fèi)、報(bào)告、結(jié)算全環(huán)節(jié)進(jìn)行審核，通過(guò)事前提醒、事中控制、事后反饋分析，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管和主動(dòng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確收費(fèi)，降低違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，提高監(jiān)管效率，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。