人口健康水平綜合測算和健康測量

喬曉春

(北京大學(xué) 人口研究所， 北京 100871)

一、問題的提出

實(shí)施健康中國戰(zhàn)略最重要的就是要測量和監(jiān)測實(shí)施效果，通過監(jiān)測可以檢驗(yàn)健康水平是否隨著時(shí)間的推移而得到改善，了解為什么不同地區(qū)、不同人群的健康水平會(huì)存在差異，還可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，制定相應(yīng)的政策并調(diào)整行動(dòng)方案。可以說，監(jiān)測不僅能反映健康中國建設(shè)的結(jié)果，也是推動(dòng)健康中國建設(shè)的動(dòng)力。

做好監(jiān)測的第一步是找到一個(gè)測算人口群體健康水平的指標(biāo)。2019年7月發(fā)布的《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》把人口平均預(yù)期壽命作為評(píng)價(jià)人口健康水平的核心指標(biāo)，(1)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中給出的“健康水平”測量指標(biāo)包括：人均預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率和城鄉(xiāng)居民達(dá)到《國民體質(zhì)測定標(biāo)準(zhǔn)》合格以上的人數(shù)比例。這5個(gè)指標(biāo)中的前4個(gè)指標(biāo)均為死亡率指標(biāo)，最后一個(gè)指標(biāo)也并不是一個(gè)反映人群一般健康水平的指標(biāo)，該指標(biāo)在《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》中已經(jīng)從“健康水平”指標(biāo)中拿掉，放到了“全面健身行動(dòng)”指標(biāo)中。并給出了基期水平為76.7歲， 2022年的目標(biāo)值為77.7歲，2030年的目標(biāo)值為79.0歲。

在《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》中除了給出人均預(yù)期壽命外，“健康水平”指標(biāo)中還給出了一個(gè)人均健康預(yù)期壽命指標(biāo)。在指標(biāo)的基期水平一欄標(biāo)出2016年人均健康預(yù)期壽命為68.7歲，在欄目說明里提到這一數(shù)據(jù)來自《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)2018》；該指標(biāo)目標(biāo)值一欄2022年和2030年分別標(biāo)注為“提高”和“顯著提高”，但并沒有給出具體數(shù)值。沒有給出具體數(shù)值的原因是，到目前為止中國政府并未計(jì)算和公布過中國人口的人均健康預(yù)期壽命，而目前給出的數(shù)據(jù)來自全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)項(xiàng)目，它是基于數(shù)百種疾病患病率，通過人為給定的、復(fù)雜的失能權(quán)數(shù)調(diào)整以后計(jì)算出的結(jié)果[1-2]，被稱為失能調(diào)整預(yù)期壽命(Disability-Adjusted Life Expectancy,簡稱為DALE)。由于使用主觀設(shè)置的加權(quán)方法和使用大量疾病分類數(shù)據(jù)，該指標(biāo)很難被世界各國所采用，其公布的結(jié)果也很難被世界很多國家所接受[3-4]。盡管《健康中國行動(dòng)(2019—2030年)》中列出了這一指標(biāo)，但這一指標(biāo)并不是中國自己計(jì)算的，所以不可能用該指標(biāo)作為健康中國行動(dòng)的監(jiān)測指標(biāo)。

長期以來中國各級(jí)政府(包括衛(wèi)生部門)都是用人均預(yù)期壽命(2)人口平均預(yù)期壽命是人口學(xué)在測量人口死亡水平時(shí)所使用的一個(gè)人口群體指標(biāo)，它反映的是“假定一批人按照某一年的分年齡死亡率活過一生(或全部死亡)，這批人一生的平均死亡年齡或平均壽命”。它是由當(dāng)前的分年齡死亡率計(jì)算出的假定一批人的平均壽命，而不是現(xiàn)有人口的真實(shí)壽命，因此叫平均“預(yù)期”壽命。來反映人口群體健康水平。由于這一指標(biāo)是利用某一特定時(shí)期分年齡死亡率計(jì)算的，所以它綜合地反映該時(shí)期內(nèi)人口群體的死亡水平。在這里，“死亡水平”和“壽命”在詞義上等價(jià)，方向則相反。死亡水平越高，壽命越短；死亡水平越低，壽命越長。不同年齡死亡率的變化對平均預(yù)期壽命作用程度是不一樣的，一般來說年齡越低，該年齡死亡率變化對預(yù)期壽命變化的影響也越大，0歲死亡率對預(yù)期壽命的影響最大,老年人死亡率對預(yù)期壽命的影響最小[5]。當(dāng)人口進(jìn)入老齡化階段，嬰幼兒死亡率和中青年人死亡率幾乎不存在太大的下降空間，此時(shí)老年人死亡率下降對平均預(yù)期壽命的提升起主導(dǎo)性作用。遺憾的是，由于老年人死亡率下降對預(yù)期壽命影響程度非常小，從而很難繼續(xù)用平均預(yù)期壽命來展示死亡水平變化或人口健康水平的提升。

除此之外，盡管死亡水平或平均預(yù)期壽命與人口健康水平存在關(guān)聯(lián)，而且在早期(3)至少中國在40年前，發(fā)達(dá)國家在60年前。人的壽命與健康之間的關(guān)系確實(shí)也非常密切，但是隨著人類疾病譜從急性病向慢性病的轉(zhuǎn)變，特別是人類社會(huì)進(jìn)入老齡化階段以后，死亡水平和健康水平開始分離，即死亡水平的降低或壽命的延長并不意味著健康水平在提升，甚至出現(xiàn)健康水平下降的情況，從而導(dǎo)致平均預(yù)期壽命并不能真正反映現(xiàn)有人群的健康水平。很多國家(也包括中國)都發(fā)現(xiàn)了人的壽命越長反而身體越不健康的情況[6-7]，即出現(xiàn)了壽命與健康的明顯分離。此時(shí)，再繼續(xù)用死亡水平或平均預(yù)期壽命來測量人口群體健康水平則是不合適的，甚至?xí)霈F(xiàn)對人口健康狀況的誤判。

為了測量人口健康水平，需要找到一個(gè)能夠?qū)⑺劳鏊胶徒】邓较嘟Y(jié)合來反映人口群體健康水平的綜合指標(biāo)。針對人口群體健康水平測量，本文將回答以下三個(gè)問題：一是如何測算的問題；二是測量什么的問題；三是如何理解測算結(jié)果的問題。這里的“測算”指的是計(jì)算方法，“測量”指的是計(jì)算所用的指標(biāo)。

二、人口健康水平測量方法

從年齡角度看健康的話，一個(gè)人一生大體可以分為兩個(gè)時(shí)期，年輕時(shí)處在健康期，年紀(jì)大了以后會(huì)經(jīng)歷不健康期。盡管從個(gè)體上看，健康和不健康可以發(fā)生在任何年齡上，而且隨著年齡的變化，健康可以轉(zhuǎn)為不健康，不健康也可以轉(zhuǎn)為健康；但從人口群體上看，隨著年齡的增長，整體健康狀況基本上是不可逆的，所以我們可以認(rèn)為健康期處在低年齡段，不健康期處于高年齡段，從而把人口群體按照健康狀況分為兩部分：健康期和不健康期。當(dāng)然，我們也可以把健康期和不健康期只看作處于不同健康狀態(tài)時(shí)間長度的累計(jì)結(jié)果，既不考慮先后順序也不考慮是否連續(xù)發(fā)生或是否可逆的情況。

為了與死亡分析相結(jié)合，也為了排除死亡率對健康的影響，我們將分年齡人口健康狀況引入死亡率分析。圖1描述了10萬人出生后從健康期到不健康期再到死亡的全過程。假定有10萬個(gè)新出生的嬰兒，(4)這里無論假定有10萬人、1萬人、100人，還是1個(gè)人都不影響計(jì)算結(jié)果。每個(gè)嬰兒按照這個(gè)分年齡存活率活過一生，此時(shí)的lx反映的是x歲人口存活人數(shù)，如果把它看成連續(xù)函數(shù)，則可以寫成l(x)，此時(shí)l(0)=100000。圖1的橫軸為年齡，縱軸為人數(shù)。兩條曲線中的上方曲線反映的是存活向死亡轉(zhuǎn)移曲線，可以用l(x)表示，曲線的下方長度反映存活人口數(shù)量，上方長度反映死亡人口數(shù)量；兩條曲線中的下方曲線反映的是從健康向不健康轉(zhuǎn)移曲線，用h(x)來表示，曲線下方為健康人口數(shù)量，下方曲線到上方曲線的長度為不健康人口數(shù)量。下方曲線圍成的面積為健康區(qū)域，下方曲線與上方曲線之間的面積為不健康區(qū)域。兩個(gè)帶箭頭的橫線反映的是兩個(gè)人的生命歷程，其中一個(gè)人從出生開始一直處于健康狀態(tài)，從55歲開始進(jìn)入不健康狀態(tài)，在68歲的時(shí)候死亡，換句話說這個(gè)人一生中有55年處于健康狀態(tài)，有13年處于不健康狀態(tài)，處于不健康狀態(tài)的時(shí)間占到生命長度的19.1%；另一個(gè)人從出生開始一直處于健康狀態(tài)，在78歲開始從健康狀態(tài)轉(zhuǎn)入不健康狀態(tài)，在84歲死亡，這個(gè)人的健康期是78年，不健康期是6年，不健康期占生命長度的比例為7.1%。很明顯，第二個(gè)人不僅比第一個(gè)人活得長，也比第一個(gè)人活得更健康。

圖1 一批人一生的健康曲線和生存曲線

根據(jù)這個(gè)圖形，將所有人的死亡年齡相加，再除以10萬人，就是每個(gè)人平均存活的年齡，即平均壽命(e0)，寫成數(shù)學(xué)公式：

我們可以計(jì)算出健康曲線圍成的面積，即平均健康預(yù)期壽命：

在這里h(x)為x歲人口中處于健康狀態(tài)人口數(shù)，H(x)為x歲處于健康狀態(tài)人口比例。由于h(x)是由x歲人口數(shù)l(x)乘以x歲健康人口比例H(x)所得到的，因此e0h由分年齡存活人口和分年齡健康人口比例所決定。由于這一計(jì)算是基于假定存在l(0)一批人按照現(xiàn)實(shí)各年齡死亡率“度過”一生，所以由此得到的l(x)和h(x)均與現(xiàn)實(shí)人口年齡結(jié)構(gòu)無關(guān)，從而導(dǎo)致這一指標(biāo)是一個(gè)不受年齡結(jié)構(gòu)影響，且能夠既反映死亡人口死亡水平又反映存活人口健康水平的一項(xiàng)綜合健康指標(biāo)。

同樣，我們也可以計(jì)算出不健康區(qū)域的面積，即平均不健康預(yù)期壽命：

這樣就得到了三個(gè)結(jié)果：出生時(shí)平均健康預(yù)期壽命e0h，出生時(shí)平均不健康預(yù)期壽命e0u和出生時(shí)平均預(yù)期壽命e0，而且e0h+e0u=e0。

此時(shí)，這里針對一個(gè)人口群體健康得出了兩個(gè)指標(biāo)，一個(gè)是反映死亡人口死亡水平的指標(biāo)——平均預(yù)期壽命，另一個(gè)是將反映死亡人口死亡水平和反映存活人口健康狀況整合在一起的指標(biāo)——平均健康預(yù)期壽命，我們稱其為綜合健康指標(biāo)，它反映人口群體綜合健康水平。

三、健康的概念化分類

前面討論的只是人口群體健康水平的綜合測量方法，它們是在給定了某一特定年代人口分年齡健康比例和分年齡死亡率的情況下將人口平均預(yù)期壽命分解為平均健康預(yù)期壽命和平均不健康預(yù)期壽命兩部分。但是，有一個(gè)最關(guān)鍵的問題并沒有回答，那就是這里的“健康”是如何界定的。

世界衛(wèi)生組織1947年給出的健康定義是,“健康是身體、心理和社會(huì)完好狀態(tài)，而不僅僅是指沒有疾病或不虛弱”。這是一個(gè)概念性定義，而與此相對應(yīng)的操作化界定要比概念性定義更復(fù)雜。

不健康可以涵蓋很多內(nèi)容，包括患傳染性疾病、患非傳染性疾病、身體損傷、功能受限、失能等身體或生理方面問題，也可以是心理問題和社會(huì)交往障礙問題等，而且從健康到不健康本身就是一個(gè)逐步發(fā)展的過程，在這一過程中健康問題不僅涉及不同的程度或?qū)蛹?jí)，甚至在同一層級(jí)上會(huì)涉及多項(xiàng)內(nèi)容。早在20世紀(jì)60年代學(xué)者納吉就針對健康給出了包括四項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容的概念性框架[8]，這一框架比一般的健康定義更為具體。盡管它仍然屬于概念性界定，但可以說它是介于健康的一般化界定和操作化界定之間的一個(gè)更為清晰和直觀的邏輯遞進(jìn)框架，它涵蓋病理(Pathology)、殘疾(Impairment)、功能受限(Funtional Limitation)和失能(Disability)。按照這樣一種分類，我們可以將人口群體的健康生命歷程依次分為下面六個(gè)階段：

這里我們把病理改成了疾病，主要是側(cè)重于慢性疾病，而不涵蓋傳染性疾病等急性病，因?yàn)檫@類疾病發(fā)病病程短且容易恢復(fù)，而不是不健康的一種持續(xù)狀態(tài)。這六種狀態(tài)可以簡化為圖1所展示的三種狀態(tài)：健康、不健康和死亡。人們在健康和不健康狀態(tài)上都會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，而死亡則是一種吸收狀態(tài)。(6)用多狀態(tài)馬爾科夫鏈模型來表示的話，死亡被定義為“吸收狀態(tài)(absorbing state)”，健康或不健康被定義為“駐留狀態(tài)(transient state)”。這樣保持健康狀態(tài)的時(shí)期被稱為健康期，后面的四種狀態(tài)都可以稱為不健康狀態(tài)。圖2的健康曲線可以是四種不健康狀態(tài)中的任何一種，也可以是在圖1兩條曲線之間再插入三條健康曲線，這樣圖2中的五條曲線反映的是六種狀態(tài)依次遞進(jìn)轉(zhuǎn)移概率曲線。如果承認(rèn)人口群體健康狀態(tài)的演進(jìn)過程合理的話，一個(gè)人口群體從出生到死亡的全生命過程中就會(huì)經(jīng)歷五種連續(xù)狀態(tài)：健康、疾病、殘疾、功能受限和失能，最后到死亡。

圖2 一批人一生多個(gè)遞進(jìn)健康狀態(tài)曲線和死亡曲線

根據(jù)納吉的解釋，殘疾主要指的是身體器官(解剖學(xué)和生理學(xué))、精神或情感方面的不正?；蛉笔9]。這個(gè)內(nèi)容相當(dāng)于中國殘疾人調(diào)查所進(jìn)行的分類：視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、智力殘疾、精神殘疾和肢體殘疾。殘疾也跟功能有關(guān)，但功能受限比殘疾在程度上要更高一些。盡管有些人身體器官存在缺損，但并不影響身體各項(xiàng)功能的發(fā)揮，而功能受限指器官缺損已經(jīng)影響了功能的發(fā)揮，而且這種影響已經(jīng)被表現(xiàn)出來了。失能指的是社會(huì)功能的發(fā)揮，而不是身體功能的發(fā)揮，具體講就是在社會(huì)環(huán)境和自然環(huán)境下個(gè)人承擔(dān)社會(huì)角色和社會(huì)工作時(shí)存在能力不足或能力缺失。社會(huì)角色涵蓋家庭和人際關(guān)系，包括工作、就業(yè)、教育、娛樂、生活自理等。不是所有的殘疾或功能受限都屬于失能，但失能很大程度上源于殘疾或功能受限。失能與殘疾和功能受限的最大區(qū)別在于外在的自然和社會(huì)環(huán)境會(huì)影響人的能力發(fā)揮，比如樓房安裝了電梯可以讓原本行動(dòng)不便的人上下樓，戴近視眼鏡可以讓視力受限的人看清想看的東西，佩戴助聽器可讓聽力受限的人能夠聽到別人的講話，計(jì)算機(jī)語音閱讀可以讓視力殘疾人通過計(jì)算機(jī)或手機(jī)來閱讀文章，等等。因此，改變生活環(huán)境成為解決失能問題的重要條件。有時(shí)失能也可以被看成是活動(dòng)受限(Limitation of Activities)，活動(dòng)可以包括家庭內(nèi)部的活動(dòng)也可以包括家庭以外的社會(huì)活動(dòng)。

四、健康的操作化處理

前面提出了四個(gè)層面的健康定義：疾病、殘疾、功能受限和失能，它們?nèi)匀粚儆诟拍钚越缍?。為了進(jìn)行實(shí)際測量，人們還需要給出操作化界定。

疾病(Disease)可以分很多種類，世界衛(wèi)生組織(WHO)給出的國際疾病分類(ICD)對其有明確的劃分，而識(shí)別一個(gè)人是否患某種疾病，則是醫(yī)生的任務(wù)。遺憾的是，盡管醫(yī)生可以基于檢查結(jié)果給出客觀判斷，但人口群體健康水平測量覆蓋的是全人群，幾乎不可能通過醫(yī)學(xué)檢查了解全人群或大規(guī)模樣本人群的患病狀況，所以有時(shí)不得不通過主觀自評(píng)的方式來獲取結(jié)果。比如，中國老齡科研中心于1992年舉行的“老年人供養(yǎng)體系調(diào)查”直接詢問60歲及以上老年人的患病狀況，其中包括腦血管病、心血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等多種疾病，由此可以計(jì)算出老年人各類疾病患病的比例。因?yàn)槭抢夏耆俗约荷陥?bào)的結(jié)果，往往并不會(huì)很準(zhǔn)確，原因是很多已經(jīng)患病的人由于沒有去醫(yī)院檢查并不知道自己已經(jīng)患病，所以會(huì)存在明顯的低估。

殘疾(Impairment)在國際疾病分類中也有明確的劃分。中國在1987年和2006年針對全人群分別開展過兩次大規(guī)模的全國殘疾人抽樣調(diào)查。調(diào)查中不僅把殘疾分為視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、智力殘疾、精神殘疾和肢體殘疾，而且還根據(jù)缺損或不正常的程度對每類殘疾劃分了等級(jí)，這是一種典型的從身體器官的不正?；蛉睋p角度進(jìn)行識(shí)別的一種調(diào)查。(7)盡管這次殘疾人調(diào)查中將“殘疾”翻譯成了“disability”，但它的準(zhǔn)確含義應(yīng)該是“impairment”，而不是“失能”。因?yàn)獒槍埣埠蜌埣驳燃?jí)的認(rèn)定是通過專業(yè)醫(yī)生基于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)甚至使用了專業(yè)設(shè)備進(jìn)行的檢測，所以中國的殘疾人調(diào)查基本上屬于一種客觀調(diào)查，比一些社會(huì)調(diào)查通過主觀自評(píng)得到的判斷更嚴(yán)格。這樣與其他國家比，中國的殘疾發(fā)生率相對是比較低的。除此之外，中國一些針對老年人的抽樣調(diào)查也會(huì)涉及殘疾的內(nèi)容，但絕大多數(shù)調(diào)查都屬于主觀自評(píng)，與全國殘疾人調(diào)查的結(jié)果不具可比性。

功能受限(Funtional Limitation)從操作性測量角度看主要是檢驗(yàn)人們?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)(Activities of Daily Living，簡稱ADL)的自理能力，更多是針對身體方面的能力，而不針對智力或精神方面存在的問題。最早使用的測量工具是Katz于1957年構(gòu)造的量表，主要用于檢驗(yàn)老年人慢性病治療效果。盡管日常生活活動(dòng)可以列出100多項(xiàng)，但Katz量表只測量是否能獨(dú)立洗澡、穿衣、如廁、床椅間移動(dòng)、大小便控制和吃飯這六項(xiàng)，每一項(xiàng)按照不需要幫助、部分需要幫助和完全需要幫助分為三個(gè)等級(jí)。另一個(gè)國際通用的ADL測量工具為巴氏量表(Barthel Index),它共分為十項(xiàng)內(nèi)容，而且將每項(xiàng)內(nèi)容用打分的方式分成了不同等級(jí)，整合后的分?jǐn)?shù)取值范圍為0到100，分?jǐn)?shù)越低意味著越需要幫助，越高意味著越能夠自理。因?yàn)镵atz量表更為簡單，所以經(jīng)常被用于社會(huì)調(diào)查，而Barthel量表更為復(fù)雜，通常被用于長期護(hù)理服務(wù)的評(píng)估。Lawton和Brody對Katz量表做了一些修訂，用梳洗代替了大小便控制，將室內(nèi)床椅間移動(dòng)改為室外移動(dòng)，而且把等級(jí)分為了五組；與此同時(shí)Lawton和Brody還將ADL概念從家庭日常生活拓展到社區(qū)范圍內(nèi)的活動(dòng)，被稱為IADL(Instrumental Activities of Daily Living),內(nèi)容包括使用電話、購物、備餐、打掃衛(wèi)生、洗衣、乘車、就醫(yī)、理財(cái)共八項(xiàng)內(nèi)容。Lawton和Brody將他們提出的ADL和IADL的合并測量稱為身體自我維護(hù)量表(Physical Self-Maintenance Scale，簡稱為PSMS)[10]。目前國內(nèi)學(xué)者使用的絕大多數(shù)都是PSMS量表，而不是Katz量表。幾乎國內(nèi)所有涉及老年人的抽樣調(diào)查，都對ADL進(jìn)行了調(diào)查，有些還調(diào)查了IADL。這個(gè)量表的局限在于一是它通常只針對老年人，二是只針對居家生活的老年人，而不能用于居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人。

失能(Disability)強(qiáng)調(diào)的是在殘疾和功能受限情況下個(gè)人的社會(huì)活動(dòng)和社會(huì)參與能力的不足。從活動(dòng)參與層面看，IADL已經(jīng)比ADL更進(jìn)一步了，因?yàn)樗鼜年P(guān)注家庭環(huán)境內(nèi)部走向了社區(qū)環(huán)境。但是，嚴(yán)格意義上說，盡管大家普遍使用失能這個(gè)詞，但更多關(guān)注的是失能的個(gè)人自理能力屬性，很少考慮個(gè)人的社會(huì)參與屬性，從而也很少調(diào)查或測量這方面的內(nèi)容。國際上在這方面還有很多測量量表，比如社會(huì)支持問卷(Social Support Questionnaire)、Katz調(diào)整量表(Katz Adjustment Scale)、社會(huì)功能量表(Social Funtioning Schedule)和社會(huì)調(diào)整量表(Social Adjustment Scale)等[10]。這些量表一方面測量起來都比較復(fù)雜，另一方面絕大多數(shù)都不是針對老年人或者針對殘疾或功能受限人群，而是針對一般人群的，所以與功能受限人群的健康問題關(guān)系比較遠(yuǎn),這樣使用的也比較少。如何從社會(huì)活動(dòng)和社會(huì)參與角度來測量失能仍然是擺在我們面前的一項(xiàng)難題。

五、自評(píng)健康測量工具

從人口群體健康水平測量的角度看，人們一直面臨一種兩難的境地。一方面，客觀測量比較準(zhǔn)確，信度和效度都比較好，但測量起來會(huì)非常困難，對全人群(包括針對部分有代表性的人群)進(jìn)行測量幾乎是不可能做到的；另一方面，主觀測量(自評(píng)健康)比較簡單，也很容易做到，但信度和效度往往會(huì)存在問題。因此，人們期望找到一種主觀測量且能夠更為貼近客觀的健康測量方法。實(shí)際上，ADL量表具有類似的屬性。早期一般是醫(yī)院的醫(yī)生或康復(fù)方面的專業(yè)人員使用ADL量表，目的是測量病人治療和康復(fù)后的效果[10]；后期才把它引入社會(huì)調(diào)查問卷，由調(diào)查員或非專業(yè)人員依據(jù)被調(diào)查人自己的判斷來進(jìn)行測量。盡管通過社會(huì)調(diào)查問卷測量日常生活活動(dòng)能力在調(diào)查信度上不如專業(yè)人員面對面進(jìn)行測量，因?yàn)楸徽{(diào)查者或調(diào)查員對問題的理解都會(huì)存在偏差，但該方法更簡單、實(shí)用和高效。

最簡單、最容易、最直觀的健康測量方法是直接針對被調(diào)查對象詢問是否健康，這被稱為自評(píng)健康(self-rated health,簡稱為SRH)。比如，第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活抽樣調(diào)查針對年齡60歲及以上老人是這樣詢問的：您覺得自己的健康狀況如何？備選答案是：非常好、比較好、一般、比較差和非常差。這是自評(píng)健康國際通用的詢問和回答方式。中國第六次和第七次全國人口普查也詢問了類似的問題，即要求60歲及以上的人填報(bào)“身體健康狀況”，可選答案是：健康、基本健康、不健康但生活能自理和不健康且生活不能自理。與國際通用應(yīng)答選項(xiàng)不同的是，我國人口普查給出的答案中同時(shí)出現(xiàn)了“健康”和“生活自理”兩個(gè)概念，好處是不僅可以得出健康狀況，同時(shí)還可以得出生活自理狀況，不好的是人們需要在一個(gè)問題中去理解兩個(gè)不同的概念，而且還要區(qū)分二者的差異。這類測量自評(píng)健康的方式也算是一種創(chuàng)新。

以往的很多研究都曾證明，主觀自評(píng)健康與死亡率之間存在密切關(guān)系[11-13],所以可以認(rèn)為自評(píng)健康是對個(gè)人健康的一個(gè)好的估計(jì)。因?yàn)閷@一指標(biāo)的測量既沒有給出先決條件也未給出具體的健康界定，完全取決于被調(diào)查者個(gè)人的理解，所以它可以涵蓋上面提到的所有健康概念，包括疾病、殘疾、功能受限和失能。因此，我們可以把自評(píng)健康指標(biāo)看成是涵蓋所有健康狀況的一項(xiàng)綜合測量指標(biāo)。然而，該指標(biāo)也存在缺點(diǎn)，因?yàn)橛腥丝赡馨阉斫鉃槭欠窕疾?也有人理解為是否殘疾或是否存在功能受限，甚至有人會(huì)理解為精神健康、心理健康或亞健康等。理解的不同自然會(huì)導(dǎo)致選項(xiàng)的不同。這種測量的另一個(gè)問題是個(gè)人對自己健康狀況好壞程度的判斷往往取決于自己對健康的期望，期望值比較高的人會(huì)給出較低的評(píng)價(jià)，而期望值較低的人會(huì)給出較高的評(píng)價(jià)。而且期望值本身又受個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境和受教育水平的影響。除此之外，同一個(gè)人、同樣的健康狀況，在不同時(shí)間(由于受當(dāng)時(shí)情緒和心情的影響)回答的結(jié)果也會(huì)有所不同。因此，自評(píng)健康的主觀性往往會(huì)比較強(qiáng)。

盡管說自評(píng)健康(SRH)可以從整體上反映一般人群的健康狀況，但是因?yàn)榻^大多數(shù)人都把健康和未患疾病畫等號(hào)，即簡單理解為沒病就是健康，有病就是不健康，甚至一些身體有殘疾但沒有慢性病的人也會(huì)認(rèn)為自己很健康。所以，自評(píng)健康會(huì)跟疾病的關(guān)系比較密切，而且也有研究確實(shí)證明了這一點(diǎn)，即自評(píng)健康主要測量的是身體疾病，而不是心理疾病[14]。

盡管自評(píng)健康指標(biāo)簡單和易于操作，但這一指標(biāo)含義太廣，很難明確它反映的是哪一方面的健康狀況。根據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《功能、失能和健康國際分類》(International Classification of Funtioning, Disability and Health,簡稱為ICF)所提出的理念，健康應(yīng)該跟更廣泛的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和環(huán)境政策聯(lián)系起來，包括保險(xiǎn)、社會(huì)保障、勞動(dòng)力、教育、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)政策和法規(guī)制定，以及環(huán)境改造等[15-16]。從社會(huì)整體發(fā)展的角度看，健康更應(yīng)該定位在活動(dòng)受限或失能層面。(8)將健康定義在活動(dòng)受限或失能層面比定義在疾病層面更有意義，因?yàn)殡S著人們壽命的延長，患慢性病人群的數(shù)量和比例都在增加，然而患慢性病并不影響人們的日常生活和參與社會(huì)活動(dòng)，所以對社會(huì)的影響并不大，而活動(dòng)受限或失能無論對個(gè)人、家庭和社會(huì)都會(huì)產(chǎn)生影響。這類健康問題已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，而是社會(huì)問題。這樣，人們渴望能夠找到一個(gè)能夠反映活動(dòng)受限或失能的自評(píng)健康指標(biāo)，并用該指標(biāo)來測量人口群體的健康水平。該指標(biāo)應(yīng)該能夠滿足以下條件：(1)單一指標(biāo)，且問題簡單、易于理解和回答，能夠在非醫(yī)學(xué)專業(yè)調(diào)查，特別是在一般社會(huì)調(diào)查和人口普查中使用；(2)問題能夠相對客觀且受主觀干擾比較??；(3)能夠從活動(dòng)受限或失能的角度反映健康水平；(4)有較好的信度和效度；(5)可以用于長期觀測；(6)在國際上具有可比性。

六、失能的自評(píng)測量

為了找到這樣一個(gè)指標(biāo)，健康壽命和殘疾國際網(wǎng)絡(luò)組織(REVES)在1996年組織了一個(gè)“綜合失能指標(biāo)”的論壇，專門討論設(shè)置測量失能的綜合指標(biāo)。當(dāng)時(shí)主要討論了設(shè)置這一指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，并給出了一些初步的設(shè)想[17]。2002年聯(lián)合國成立了針對失能監(jiān)測的工作組，被稱為失能統(tǒng)計(jì)的華盛頓城市小組，這一小組的目標(biāo)就是指導(dǎo)失能綜合測量指標(biāo)的構(gòu)建，并將其用于各國人口普查、抽樣調(diào)查或其他統(tǒng)計(jì)調(diào)查，由此來獲取全球的失能數(shù)據(jù)。(9)詳見http:∥unstats.un.org/unsd/methods/citygroup/washington.htm

同樣，這一指標(biāo)構(gòu)建基礎(chǔ)來自世界衛(wèi)生組織的ICF概念框架[15]。ICF將活動(dòng)(Activities)定義為個(gè)人執(zhí)行任務(wù)或行動(dòng)；將活動(dòng)受限(Activity Limitations)定義為個(gè)人參與活動(dòng)存在困難。ICF還進(jìn)一步明確，對受限的評(píng)價(jià)要相對于一般人所能接受的標(biāo)準(zhǔn)，要與沒有此類健康問題的人進(jìn)行比較，從而要求這種綜合測量必須能夠反映個(gè)體的活動(dòng)功能，還要能夠反映個(gè)體的社會(huì)參與功能。根據(jù)這樣一種思路，REVES給出了下面一些標(biāo)準(zhǔn)：(1)單一項(xiàng)目或最多提出3個(gè)問題；(2)涉及長期活動(dòng)受限，比如至少要6個(gè)月的時(shí)間；(3)涉及一般性健康問題，涵蓋身體和心理兩個(gè)方面；(4)涉及人們的經(jīng)常性活動(dòng)；(5)至少要有3個(gè)水平的答案；(6)為了避免選擇性，問題之前不設(shè)置篩選項(xiàng)。隨后學(xué)者們提出了30多種備選方案，評(píng)估發(fā)現(xiàn)這些方案都無法滿足上面的全部或絕大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求[18]。經(jīng)過一段時(shí)間的討論，REVES最終給出了一個(gè)更為合適的指標(biāo)，即綜合活動(dòng)受限指標(biāo)(Global Activity Limitation Indicator, 簡稱GALI)。它的問題是這樣的：在過去至少6個(gè)月的時(shí)間里，你在多大程度上感覺由于健康問題日?；顒?dòng)受限？答案是：你是否認(rèn)為你已經(jīng)是(1)嚴(yán)重受限，(2)受限但不嚴(yán)重，(3)完全沒有受限。(10)英文原文是：[Question]：For at least the past 6 months, to what extent have you been limited because of a health problem in activities people usually do? [Answer]：Would you say you have been 1) Severely limited; 2) limited, but not severely; 3) not limited at all.

綜合活動(dòng)受限指標(biāo)和基于這一測量所計(jì)算的健康生命年(Healthy Life Year，簡稱為HLY)首先在歐盟得到了應(yīng)用。該指標(biāo)從2005年開始被歐盟作為人口群體健康指標(biāo)納入各項(xiàng)戰(zhàn)略目標(biāo)的監(jiān)測，比如納入2000年歐洲的里斯本戰(zhàn)略，以及積極和健康老齡化歐洲戰(zhàn)略。除此之外，歐洲的各項(xiàng)社會(huì)調(diào)查也引入了這一指標(biāo)，比如歐盟收入和生活條件統(tǒng)計(jì)調(diào)查(EU-SILC)。2006年歐盟委員會(huì)還對用綜合活動(dòng)受限指標(biāo)計(jì)算的健康預(yù)期壽命指標(biāo)在各成員國的使用情況進(jìn)行了評(píng)估，目的是想了解自從列入里斯本戰(zhàn)略進(jìn)程監(jiān)測指標(biāo)后，該指標(biāo)在多大程度上為歐盟各成員國以及區(qū)域管理提供了支持。2018年歐盟再次對這一指標(biāo)的使用做了評(píng)估，本次評(píng)估共向28個(gè)歐盟成員國發(fā)放了調(diào)查問卷，還向歐盟委員會(huì)發(fā)放了兩份問卷，其中22個(gè)成員國提交了問卷，主要詢問了綜合活動(dòng)受限指標(biāo)和健康生命年是怎樣被用于設(shè)置國家政策目標(biāo)的，哪些調(diào)查使用了綜合活動(dòng)受限指標(biāo)，結(jié)果是如何展示的，以及使用綜合活動(dòng)受限指標(biāo)和健康生命年人員的能力狀況如何。評(píng)估發(fā)現(xiàn)：有15個(gè)國家將健康生命年用于國家健康政策，并將其設(shè)置為健康戰(zhàn)略或規(guī)劃目標(biāo)；針對健康生命年的分析還導(dǎo)致了一些國家政策的調(diào)整；健康生命年成為一些國家健康測量的主要指標(biāo)，而且擺在比平均預(yù)期壽命更重要的位置；綜合活動(dòng)受限指標(biāo)和健康生命年甚至開始在健康領(lǐng)域之外使用，比如養(yǎng)老金、退休年齡和可持續(xù)發(fā)展相關(guān)領(lǐng)域。歐盟總部在很多場合下使用綜合活動(dòng)受限指標(biāo)和健康生命年，包括積極和健康老齡化歐盟創(chuàng)新伙伴計(jì)劃，2017年歐盟委員會(huì)推出的歐盟社會(huì)權(quán)利支撐項(xiàng)目，65歲健康預(yù)期壽命被納入歐盟社會(huì)記分系統(tǒng)的核心指標(biāo)。歐盟統(tǒng)計(jì)局在各類調(diào)查中收集綜合活動(dòng)受限指標(biāo)信息并將健康生命年作為公共衛(wèi)生可持續(xù)發(fā)展指標(biāo)和健康生活質(zhì)量指標(biāo)。歐盟就業(yè)局的2010—2020歐洲失能戰(zhàn)略框架文件中也收集了綜合活動(dòng)受限指標(biāo)信息，主要是為了監(jiān)測失能人口的狀況，用于支撐歐盟實(shí)施聯(lián)合國失能人群權(quán)利公約(UNCRPD)。很多社會(huì)調(diào)查也使用了綜合活動(dòng)受限指標(biāo)，比如歐盟收入和生活條件統(tǒng)計(jì)調(diào)查(EU-SILC)，歐洲健康訪問調(diào)查(EHIS)，歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查(SHARE)。歐盟收入和生活條件統(tǒng)計(jì)調(diào)查數(shù)據(jù)還被歐洲失能專家學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)(ANED)用來對歐洲2020年失能人群的就業(yè)和教育進(jìn)行估計(jì)。歐洲很多國家統(tǒng)計(jì)部門公布的國家健康報(bào)告采用的也是健康生命年。歐盟國家還發(fā)起了健康壽命年聯(lián)合行動(dòng)項(xiàng)目(EHLEIS)，目的是分析歐盟和歐洲國家健康生命年的趨勢、類型和差異，以及其他一些人口群體健康綜合測量指標(biāo)；這一項(xiàng)目其中的一個(gè)任務(wù)就是通過對健康生命年的分析和解釋，培訓(xùn)和指導(dǎo)歐洲國家官員和學(xué)者提高分析健康生命年的能力。評(píng)估發(fā)現(xiàn)每個(gè)國家都有至少3～4人在從事健康預(yù)期壽命分析方面的工作，這些人員基本分布在公共衛(wèi)生部門、統(tǒng)計(jì)部門和大學(xué)[19]。除了歐洲，近年來亞洲的日本、菲律賓、新加坡等國家，以及我國臺(tái)灣地區(qū)也在收集和使用綜合活動(dòng)受限指標(biāo)，并依此來估計(jì)健康預(yù)期壽命。

因?yàn)闅W盟和歐盟國家從2005年開始就將綜合活動(dòng)受限指標(biāo)作為測量人口群體健康水平的指標(biāo)，從而積累了大量這方面的數(shù)據(jù)，所以很多學(xué)者都對這一指標(biāo)的效度和信度做了研究。Oyen對這類研究做了專門的回顧[20]，并發(fā)現(xiàn)：對未來健康結(jié)果的估計(jì)中，無論從死亡角度還是從健康照護(hù)支出角度看，與綜合活動(dòng)受限指標(biāo)的估計(jì)結(jié)果都具有一致性；作為死亡的估計(jì)，自評(píng)健康和綜合活動(dòng)受限兩個(gè)指標(biāo)具有獨(dú)立性和互補(bǔ)性。最終結(jié)論是：作為單一問題測量工具，綜合活動(dòng)受限指標(biāo)滿足活動(dòng)參與受限綜合測量的所有概念性特征，所有研究都未發(fā)現(xiàn)它存在效度問題；無論在效度還是信度方面，該指標(biāo)都是一個(gè)好的和充分的測量指標(biāo)。也有學(xué)者用實(shí)際數(shù)據(jù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，綜合活動(dòng)受限指標(biāo)比較好地測量了功能的缺失，而自評(píng)健康則比較好地測量了身體疾病[14]。除了使用歐洲數(shù)據(jù)外，也有學(xué)者利用我國臺(tái)灣地區(qū)數(shù)據(jù)、新加坡數(shù)據(jù)對綜合活動(dòng)受限指標(biāo)的效度進(jìn)行了檢驗(yàn)，同樣得出了綜合活動(dòng)受限指標(biāo)有效的結(jié)論[21-22]。

七、健康預(yù)期壽命計(jì)算方法

平均預(yù)期壽命是通過計(jì)算生命表得到的。與此思路一樣，計(jì)算平均健康預(yù)期壽命同樣要通過計(jì)算健康生命表來得到，而健康生命表又是以生命表為基礎(chǔ)的。因此，計(jì)算健康預(yù)期壽命需要具備兩類數(shù)據(jù)：一是某年的分年齡死亡率，測量的是一年內(nèi)的死亡發(fā)生率(Incidence Rate)；二是該年分年齡健康人口比例，測量的是某一時(shí)點(diǎn)上處于健康狀態(tài)的頻率(Prevalence Rate)。前者主要是用來計(jì)算生命表，后者用來在生命表基礎(chǔ)上計(jì)算健康生命表。第一次采用這種方法計(jì)算健康預(yù)期壽命的是美國學(xué)者薩利文[23]，所以這種方法也被稱為薩利文方法。

假定我們已經(jīng)根據(jù)分年齡人口死亡率計(jì)算出了簡略生命表。(11)簡略生命表的確切年齡排序是0、1、5、10……，并不是等距的，0到1間距是1歲，1到5間距是4歲，從5歲以后間距均為5歲。確切年齡指的是瞬時(shí)年齡，而不是整數(shù)年齡。確切年齡1歲指的是1.000歲，整數(shù)年齡就是日常記年齡的辦法，即確切年齡從1.000到1.999歲之間，或過了1歲生日還未過2歲生日的孩子都被稱為1周歲。生命表中的x為確切年齡，lx為生命表上確切年齡為x的存活人口(這里lx=100000為給定值)，Lx為x確切年齡人口活到下一個(gè)確切年齡時(shí)的存活人年數(shù)，Tx為x確切年齡人口未來存活人年總數(shù)，ex為x確切年齡人口平均預(yù)期壽命(=Tx/Lx)。以上這些指標(biāo)都是已知的。除此之外各年齡人口中健康人口所占比例Hx也是已知的。需要注意的是，這里的“健康”，可以是無病、無殘疾、無活動(dòng)障礙，也可以是自評(píng)健康中回答身體“非常好”和“比較好”，或者“健康”和“基本健康”的，還可以是綜合活動(dòng)受限指標(biāo)中回答“完全沒有受限”的任何一個(gè)有關(guān)人口健康的指標(biāo)。使用哪個(gè)健康指標(biāo)取決于手頭有什么數(shù)據(jù)，以及想測量的是哪一類“健康”。

如果這里的“健康”指的是非殘疾，健康生命表起始年齡可以從確切年齡0歲開始計(jì)算；如果指的是“生活自理能力”，即ADL，這個(gè)指標(biāo)一般只涉及60歲及以上的老年人，那么計(jì)算健康生命表時(shí)起始年齡只能從60歲開始；如果指的是“整體活動(dòng)受限指標(biāo)”，通常只能從15歲開始測量，健康生命表的起始年齡可以從15歲開始。

八、健康預(yù)期壽命分析

從健康生命表的計(jì)算中可以發(fā)現(xiàn)，除了已知的分年齡死亡率和分年齡健康人口比例外，生命表上的很多變量都是中間或過程變量，比如存活人數(shù)、生存人年數(shù)、生存人年總數(shù)、健康生存人年數(shù)和健康生存人年總數(shù)，有三個(gè)變量屬于結(jié)果變量：預(yù)期壽命、健康預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命占預(yù)期壽命的比例。這意味著，我們對人口群體健康水平的分析將針對這三個(gè)結(jié)果變量，而且這些結(jié)果變量的含義是不同的。

預(yù)期壽命完全來自分年齡死亡率，跟現(xiàn)有存活人口健康狀況無關(guān)，而且x歲人口預(yù)期壽命或剩余壽命也只與大于x年齡人口的死亡率有關(guān)。預(yù)期壽命完全獨(dú)立于健康預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命占預(yù)期壽命的比例。健康預(yù)期壽命是在生命表基礎(chǔ)上引入分年齡健康人口比例后計(jì)算出的結(jié)果，這一結(jié)果涵蓋了死亡和健康兩類信息，或者說它是死亡和健康兩個(gè)因素共同作用的結(jié)果。如果人口的死亡率較低或存活率較高，生命表上分年齡存活人口數(shù)量就會(huì)多；與此同時(shí)如果健康人口比例高，健康生存人數(shù)就會(huì)比較多，健康預(yù)期壽命的值也會(huì)更高。所以健康預(yù)期壽命值反映了與死亡有關(guān)和與存活人口有關(guān)的兩個(gè)健康的“合計(jì)”或綜合測量，這樣不同地區(qū)的健康預(yù)期壽命是可以直接進(jìn)行比較的。當(dāng)然，這個(gè)用預(yù)期健康壽命反映的健康水平只控制了年齡結(jié)構(gòu)而沒有控制其他的影響因素。如果要想控制或排除死亡因素作用來比較存活人口的健康水平，則可以用健康預(yù)期壽命占預(yù)期壽命的比例。

需要引起注意的是，存活人口的健康水平實(shí)際上在很大程度上受死亡水平的影響，特別是由于人口快速老齡化和人均預(yù)期壽命快速延長，導(dǎo)致預(yù)期壽命變化與健康預(yù)期壽命變化在方向和程度上出現(xiàn)不一致時(shí)，會(huì)出現(xiàn)很多不同的結(jié)果。因此，在分析健康預(yù)期壽命變化時(shí)，最好與預(yù)期壽命變化結(jié)合起來進(jìn)行分析。如果利用以上給出的健康測量指標(biāo)和計(jì)算健康預(yù)期壽命的方法對人口群體健康水平進(jìn)行分析，可以依據(jù)以下幾種計(jì)算結(jié)果：

(1)用平均預(yù)期壽命e0來反映人口的死亡水平。盡管預(yù)期壽命本質(zhì)上反映的是排除年齡結(jié)構(gòu)干擾的死亡水平，但是因?yàn)樵撝笜?biāo)的名稱為平均預(yù)期壽命，從而會(huì)使人聯(lián)想或比照平均壽命進(jìn)行分析，所以該指標(biāo)還可以被看成是反映生命長度的指標(biāo)。

(2)用健康預(yù)期壽命e0h來反映人口群體綜合健康水平。因?yàn)樵撝笜?biāo)不僅不受年齡結(jié)構(gòu)影響，而且承載了一個(gè)人口群體中死亡人口的死亡水平和存活人口的健康比例兩類信息，所以屬于對現(xiàn)有人口健康狀況的綜合測量。

(3)用健康預(yù)期壽命占預(yù)期壽命比例e0h/e0來反映存活人口的健康水平。健康預(yù)期壽命是死亡水平和存活人口健康水平兩個(gè)因素的疊加，如果要想用這一指標(biāo)測量現(xiàn)存人口的健康水平，則需要消除死亡水平或預(yù)期壽命的作用。換句話說，不同預(yù)期壽命情況下兩組人群健康水平是不能直接比較的。比如男性和女性預(yù)期壽命差異很大，從而不能直接用健康人口所占比例來比較男性人口和女性人口健康水平，因?yàn)槟行越】禒顩r好于女性，很大程度上是死亡選擇性(12)這里指的是死亡在性別上的選擇性。由于同樣風(fēng)險(xiǎn)下男性死亡率高于女性，就意味著在男性和女性健康狀況同樣很差的情況下，男性很多會(huì)由于死亡而被淘汰掉；而存活下來的女性仍然處于健康狀況很差狀態(tài)，存活下來的男性健康狀況相對女性會(huì)更好一些。這是死亡水平的差異直接帶來的健康狀況的差異，而不是健康狀況的原本差異。導(dǎo)致的。因此，一個(gè)比較好的辦法就是控制死亡水平或平均預(yù)期壽命，即用健康預(yù)期壽命除以預(yù)期壽命，這相當(dāng)于對預(yù)期壽命做了標(biāo)準(zhǔn)化處理，這樣得出的結(jié)果可以看成是控制了死亡水平后的存活人口群體的健康水平。

(4)用“生命質(zhì)量指數(shù)”[24]反映一個(gè)人口群體的生命質(zhì)量。生命質(zhì)量指數(shù)是用平均預(yù)期壽命除以不健康預(yù)期壽命所占比例，即e0/(1-e0h/e0)×100。該指標(biāo)的分子反映的是“是否活得長”，分母反映的是“是否活得健康”。分子越大說明“活得越長”，分母越小說明“活得越健康”，生命質(zhì)量越高。在該指標(biāo)的分子和分母同時(shí)出現(xiàn)積極作用時(shí)其值會(huì)迅速提升；若同時(shí)出現(xiàn)消極作用時(shí)，其值會(huì)迅速下降；如果二者一個(gè)出現(xiàn)積極作用、另一個(gè)出現(xiàn)消極作用，即分子過大(壽命很長)，而分母并不是很小(健康狀況并不是很好)，或者分子不是很大(壽命不夠長)而分母特別小(健康狀況非常好)的情況，此時(shí)生命質(zhì)量指數(shù)值并不會(huì)出現(xiàn)太大變化。出現(xiàn)這類不一致的情況可以用下面的辦法進(jìn)行分析。

(5)用預(yù)期壽命e0和健康預(yù)期壽命e0h進(jìn)行組合分析，來反映是否“既活得長又活得健康”。反映死亡水平的指標(biāo)平均預(yù)期壽命測量的是生命的長度或生命的“數(shù)量”，而健康預(yù)期壽命反映的是生命的“質(zhì)量”，(13)嚴(yán)格來說，這里的“質(zhì)量”是承載了人的健康和死亡兩類因素，而不單單是健康。那么用兩個(gè)指標(biāo)的結(jié)合來判斷一個(gè)人口群體是否“既活得長又活得健康”，“活得長但活得不健康”，“活得不長但活得比較健康”，或者“既活得不長也活得不健康”。

利用健康預(yù)期壽命來分析人口群體健康水平主要有兩個(gè)角度：一是針對同一地區(qū)分析不同時(shí)間上人口健康預(yù)期壽命的變化；二是在同一時(shí)間上針對不同地區(qū)或不同特征人群分析健康預(yù)期壽命的差異。

如果將同一地區(qū)兩個(gè)或多個(gè)時(shí)間點(diǎn)上人口群體的健康預(yù)期壽命進(jìn)行比較，會(huì)出現(xiàn)很多可能的情況：健康預(yù)期壽命提高的速度快于預(yù)期壽命提高的速度，從而導(dǎo)致不健康壽命被壓縮，這被稱為疾病(14)這里面的幾個(gè)假設(shè)原本針對的是疾病，這里我們將其拓展到健康，這里的健康可以是任何內(nèi)容，包括疾病、殘疾、活動(dòng)受限、失能等?？梢园堰@里的“疾病”一詞理解為“不健康”。壓縮假設(shè)[25-28]；健康預(yù)期壽命提高的速度慢于預(yù)期壽命提高的速度，導(dǎo)致不健康壽命被拓展，這被稱為疾病拓展假設(shè)[29-31]；健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命同時(shí)都在提高，但二者的差值不變，這被稱為動(dòng)態(tài)平衡假設(shè)[32]。除此之外，多次觀測后疾病壓縮和疾病拓展可能會(huì)交替出現(xiàn)，或者疾病與失能之間、失能和死亡之間出現(xiàn)不同方向和不同程度的變化，等等。

有人可能會(huì)認(rèn)為，若結(jié)果顯示為疾病拓展就意味著人口健康狀況存在問題，若顯示疾病壓縮就說明人口健康狀況有明顯改善，這樣簡單地理解并不合適。因?yàn)闊o論是疾病拓展還是疾病壓縮，很可能預(yù)期壽命和健康預(yù)期壽命同時(shí)都在延長，或者死亡率下降和健康狀況改善同時(shí)發(fā)生，這是一種好現(xiàn)象，是預(yù)期壽命增長幅度與健康預(yù)期壽命增長幅度二者之間存在差異導(dǎo)致的結(jié)果。相反，疾病壓縮現(xiàn)象可能是因?yàn)榻】殿A(yù)期壽命提高了但預(yù)期壽命并沒有提高，甚至還有可能是健康預(yù)期壽命沒有變化而預(yù)期壽命下降導(dǎo)致的，這才真正是出現(xiàn)了問題。

因此，在分析人口群體健康水平時(shí)，首先要單獨(dú)看健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命的變化，即現(xiàn)在與過去比健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命的絕對數(shù)是增加了還是減少了，如果二者同時(shí)增加，意味著壽命和健康同時(shí)都有所改善，是一種好現(xiàn)象；若二者有一個(gè)是下降的，則意味著人口健康存在問題。其次要看健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命絕對數(shù)增加或減少的程度，增加的幅度越大，意味著人口群體健康水平提高的幅度也越大。最后還要看健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命的相對變化，就是在預(yù)期壽命相同情況下，健康預(yù)期壽命是增加了還是減少了。這相當(dāng)于在控制死亡因素影響下來看存活人口的健康狀況，這就是健康預(yù)期壽命占預(yù)期壽命的比例，即將人的期望生命長度標(biāo)準(zhǔn)化為1時(shí)，看健康生存時(shí)間的長度，此時(shí)的疾病壓縮意味著不健康期的相對比例在縮小，即人活得更健康。如果這一比例長期或快速下降，即使是健康預(yù)期壽命和預(yù)期壽命都在增加，無論是對個(gè)人、對家庭，還是對社會(huì)都不是一個(gè)好預(yù)兆。

分析的第二個(gè)視角是針對同一時(shí)間上不同地區(qū)或不同特征人群健康預(yù)期壽命差異的比較。這里首先要識(shí)別區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)的差異，其次是找到導(dǎo)致差異的原因，最后要識(shí)別和區(qū)分這些原因中哪些是客觀原因、哪些是主觀原因。這里的客觀原因指的是通過健康中國戰(zhàn)略不能直接改變的原因，比如人口結(jié)構(gòu)、受教育狀況、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等；主觀原因是指那些可以通過健康中國戰(zhàn)略進(jìn)行調(diào)整和改變的原因，比如健康教育、健康促進(jìn)、衛(wèi)生服務(wù)條件、服務(wù)可及性等。另外，還要識(shí)別不同特征人口群體健康狀況的差異，比如不同性別人群的健康差異、不同受教育狀況人群的健康差異、本地人和外地人的健康差異、不同職業(yè)人群的健康差異等，同樣需要找到引起差異的原因，以及區(qū)別客觀原因和主觀原因。

總之，針對人口群體健康水平變化和差異的測量、計(jì)算和分析，并不是僅僅為了描述狀況，更重要的是要找到引起變化和產(chǎn)生差異的影響因素，找到存在問題的原因，為有針對性地出臺(tái)應(yīng)對政策或構(gòu)建制度提供證據(jù)支持，使中國人口健康水平得到更快的提升。