基于CBCT的上頜第三磨牙拔除術(shù)與上頜竇穿孔的相關(guān)性分析

唐詩雨,艾力麥爾旦·艾尼瓦爾,馬廷林,蘇慶玲,王 珊，王 玲

上頜第三磨牙(maxillary third molar，MTM)是上頜牙列中最后萌出的牙齒，常常因各種疾病或者預(yù)防性因素選擇拔除[1]，是口腔頜面外科常見的手術(shù)之一。上頜竇穿孔是拔除上頜第三磨牙的常見并發(fā)癥，穿孔可能導(dǎo)致急慢性上頜竇炎或上頜竇瘺的形成[2-4]。錐形束CT(cone beam computed tomagraphy，CBCT) 作為一種術(shù)前診斷工具，具有在三維影像的基礎(chǔ)上發(fā)揮分辨率高和影像真實(shí)可靠的優(yōu)勢[5-7]，目前應(yīng)用范圍較廣。分析上頜第三磨牙拔除過程中上頜竇穿孔危險因素的研究較少。因此，本研究中我們調(diào)查了上頜第三磨牙手術(shù)拔除過程中上頜竇穿孔危險因素之間的多變量關(guān)系。我們將運(yùn)用術(shù)前CBCT影像及GALAXIS軟件對上頜第三磨牙與上頜竇的解剖關(guān)系進(jìn)行測量分析，以預(yù)測術(shù)前與上頜竇穿孔密切相關(guān)的危險因素，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 CBCT 數(shù)據(jù)庫，患者年齡要求16歲以上，無拔牙史，無正畸治療史，CBCT圖像清晰，無腫瘤及上頜骨骨折，無任何綜合征及顱面異常。回顧2017年6月—2021年9月在我院拍攝CBCT患者的病例資料，共收集1 350例，男567例，女783例，年齡16～80歲。

1.2 方法

1.2.1 社會人口學(xué)特征 取年齡和性別兩個指標(biāo)，年齡分段根據(jù)吳汝康等[8]《人體骨骼測量方法》中所規(guī)定的牙齒年齡分段標(biāo)準(zhǔn)，對初篩后得到的CBCT病例資料進(jìn)行分組，將納入對象根據(jù)年齡分為5組，第1組：16～23歲，第2組：24～35歲，第3組：36～45歲，第4組：46～55歲，第5組：56 歲以上。

1.2.2 臨床特征 術(shù)前的臨床表現(xiàn)包括術(shù)前有無冠周炎、牙周炎和齲病等，牙齒萌出程度和位置，術(shù)中有無切口、去骨和牙根折斷情況的發(fā)生。

1.2.3 影像學(xué)特征 評估我院CBCT數(shù)據(jù)庫中經(jīng)過初篩的患者的影像學(xué)資料，記錄上頜第三磨牙信息，包括阻生情況、牙齒傾斜度、牙根發(fā)育度、上頜竇底形態(tài)分類(RS分類)、垂直關(guān)系、水平關(guān)系、牙根數(shù)目、牙根分叉度等。

阻生情況，依據(jù)張志愿等[9]關(guān)于上頜第三磨牙咬合平面與上頜第二磨牙咬合平面位置關(guān)系分類，低位：阻生牙牙冠的最低部位與第二磨牙牙合面相平；中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙牙合面與頸部之間；高位：阻生牙牙冠的最低部位高于第二磨牙的頸部或與之相平。

垂直距離，依據(jù)Goyal等[10]關(guān)于上頜后牙根尖與上頜竇底距離分類標(biāo)準(zhǔn)，參照臨床實(shí)際，上頜第三磨牙根尖與上頜竇底垂直距離分類，類型1：根尖在上頜竇內(nèi)；類型2：根尖與上頜竇底垂直距離≤1 mm；類型3：1 mm<根尖與相應(yīng)位置上頜竇底垂直距離≤2 mm；類型4：根尖與相應(yīng)位置上頜竇底垂直距離>2 mm。

水平距離，依據(jù)Goyal等[10]關(guān)于上頜第三磨牙牙根根尖與上頜竇底的位置關(guān)系，類型1：竇底最低點(diǎn)位于頰側(cè)；類型2：竇底最低點(diǎn)在頰側(cè)和腭側(cè)中間；類型3：竇底最低點(diǎn)位于腭側(cè)。

牙齒傾斜度，依據(jù)張志愿等[9]基于上頜第三磨牙牙體長軸與上頜第二磨牙長軸的關(guān)系分為7類：垂直、近中、遠(yuǎn)中、水平、頰向、腭向、倒置。

RS分類依據(jù)Hasegawa等[3]對上頜磨牙根尖與上頜竇底線之間的關(guān)系分類，類型1：上頜竇底的線條輕微彎曲，與根尖明顯不同；類型2：上頜竇底線明顯彎曲，部分重疊在根尖上；類型3：上頜竇底線在前磨牙和上頜第三磨牙之間廣泛下降，并重疊在大部分或全部牙根上；類型4：上頜竇底線僅與根尖重疊；類型5：上頜竇底與根尖的連線關(guān)系不清。

牙根發(fā)育度，依據(jù)Rothamel等[11]將牙根發(fā)育程度分類為4型，類型1：牙根發(fā)育小于1/2；類型2：牙根發(fā)育小于2/3；類型3：牙根發(fā)育完成，根尖孔開放；類型4：牙根發(fā)育完成，根尖孔閉合。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，分別使用單因素和多因素分析，對上頜第三磨牙拔除過程中上頜竇穿孔的各種危險因素進(jìn)行分析，連續(xù)性資料按資料的分布采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，分類資料按數(shù)據(jù)的類型采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有與上頜竇穿孔相關(guān)的危險因素都被引入到多元Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，計算優(yōu)勢比(OR)和可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

2.1 社會人口學(xué)因素單因素分析

在接受術(shù)前CBCT檢查后在我院拔除上頜阻生牙的患者共有1 350例，其中男567例，女783例。發(fā)生了上頜竇穿孔的有27例，其中男11例，女16例。根據(jù)單因素分析，上頜竇穿孔的發(fā)生在性別及年齡之間沒有顯著差異(表1)。

表1 社會人口學(xué)特征單因素分析Tab.1 Univariate analysis of sociodemographic characteristics

2.2 臨床因素單因素分析

根據(jù)單因素分析，臨床因素中牙齒萌出程度、切口、去骨、牙根折斷的P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相比之下，患者的術(shù)前癥狀和牙齒位置不影響上頜竇穿孔的發(fā)生(表2)。

表2 臨床特征單因素分析Tab.2 Univariate analysis of clinical characteristics

2.3 影像學(xué)因素單因素分析

單因素分析顯示：牙齒傾斜度、RS分類、垂直關(guān)系和牙根分叉度與口腔上頜竇穿孔發(fā)生顯著相關(guān)，P<0.001(表3)，牙根發(fā)育度、阻生情況、水平關(guān)系和牙根數(shù)目與口腔上頜竇穿孔發(fā)生無明顯相關(guān)性。

表3 影像學(xué)特征單因素分析Tab.3 Univariate analysis of imaging features

2.4 拔除上頜第三磨牙時上頜竇穿孔的多因素分析結(jié)果

單因素分析顯示：牙齒萌出程度、切口、去骨、牙根折斷、牙齒傾斜度、RS分類、垂直關(guān)系、牙根分叉度與上頜竇穿孔相關(guān)。將以上因素作為自變量構(gòu)建多因素Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示：上頜第三磨牙部分萌出和未萌出、近中阻生、有切口、去骨和牙根折斷與上頜竇穿孔發(fā)生顯著相關(guān)，牙根分叉度0°是上頜竇穿孔發(fā)生的保護(hù)因素(表4)。

表4 上頜竇穿孔的多因素Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis ofmaxillary sinus perforation

3 討 論

本次研究結(jié)果顯示，多種解剖因素及臨床因素與上頜竇穿孔的發(fā)生密切相關(guān)，其中部分可控因素的發(fā)現(xiàn)對上頜竇穿孔的防治有一定的指導(dǎo)意義。不同社會人口特征的人群上頜竇穿孔情況沒有明顯差異，在既往研究中上頜竇穿孔發(fā)生率為2.5%～13.0%[11]。本研究中穿孔率為2.0%，與之前研究結(jié)果接近。

解剖因素造成的上頜竇穿孔越來越受到重視，目前多認(rèn)為可能與上頜竇底特殊結(jié)構(gòu)和上頜第三磨牙形態(tài)異常有關(guān)。上頜竇的發(fā)育在18～21歲達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[12]，上頜竇過度發(fā)育，可導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)變薄，更易造成拔牙術(shù)后并發(fā)癥[13]。徐遠(yuǎn)志等[14]通過三維有限元研究指出, 上頜竇底分為深凹型、淺凹型、凸型。上頜竇底形態(tài)的差異間接導(dǎo)致上頜第三磨牙根尖與竇底距離的不同，成為上頜竇穿孔的發(fā)生基礎(chǔ)，本研究證實(shí)了這一點(diǎn)。牙齒的萌出程度與上頜竇穿孔的發(fā)生顯著相關(guān)，與既往的研究結(jié)果不一致[15-16]，這可能是與樣本選擇偏倚、樣本量大小及評價標(biāo)準(zhǔn)間的差異有關(guān)。部分萌出(OR=12 .401)、未萌出(OR=8.401)的上頜第三磨牙根尖與上頜竇底距離極近甚至位于竇腔內(nèi)，上頜第三磨牙根尖與上頜竇底只有一層薄的骨膜或黏膜相隔[17]，拔除這樣的牙齒，牙齒脫位時可能會把黏膜撕裂，發(fā)生穿孔的風(fēng)險顯著提高。上頜第三磨牙形態(tài)異常包括阻生方向和阻生程度的異常，2016年有研究提示，上頜第三磨牙的近中阻生與上頜竇穿孔的發(fā)生存在明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果相似，本研究中上頜第三磨牙的近中阻生(OR=1.262)造成上頜竇穿孔發(fā)生的風(fēng)險增高[3]。上頜第三磨牙在骨內(nèi)埋伏程度越深，牙齒距離上頜竇底距離越近，拔除時發(fā)生穿孔的風(fēng)險越高，尤其是對于上頜中、高位埋伏的阻生上頜第三磨牙，因其與上頜竇竇底的關(guān)系較為密切，應(yīng)引起術(shù)者重視，常規(guī)在上頜第三磨牙拔除后應(yīng)仔細(xì)檢查上頜竇是否有穿孔，以便對上頜竇穿孔及時修復(fù)。但是，多數(shù)臨床醫(yī)生對于無阻生的上頜第三磨牙重視不夠，缺乏常規(guī)術(shù)后探查，往往導(dǎo)致拔除過程中出現(xiàn)上頜竇穿孔，因此術(shù)后使用圓鈍器械仔細(xì)探查與鼻腔鼓氣法聯(lián)合應(yīng)用確定有無上頜竇穿孔，并及時采取相應(yīng)處理措施是極為必要的。

相比解剖學(xué)因素，上頜第三磨牙拔除過程中臨床因素的可控性更強(qiáng)，應(yīng)受到更多重視。上頜第三磨牙拔除過程中的有切口(OR=12.205 )、去骨(OR=23.422 )、牙根折斷(OR=15.320)等是上頜竇穿孔的重要危險因素。在保證充分顯露手術(shù)視野的情況下，通過巧妙設(shè)計手術(shù)切口減小創(chuàng)傷，早期手術(shù)切口主要有三角瓣、梯形瓣、袋型瓣等[18]，分別運(yùn)用在不同阻生程度的牙齒拔除術(shù)中，但這幾種切口設(shè)計方法各有利弊，白云飛等[19]發(fā)現(xiàn)將切口設(shè)計成圓領(lǐng)瓣可以在完全埋伏的上頜第三磨牙拔除術(shù)中起到良好的效果，術(shù)中縫合容易，有效縮短了手術(shù)時間。在拔除上頜中、高位埋伏的阻生上頜第三磨牙時，需要大量的去骨才能充分顯露并拔除上頜第三磨牙，因此我們在去骨過程中應(yīng)注意上頜第三磨牙與上頜竇底的關(guān)系，在去骨時盡量注意減小創(chuàng)傷，使用超聲骨刀或者水激光等對患牙周圍骨質(zhì)進(jìn)行微量增隙拔除患牙。同時，為了盡量避免術(shù)中牙根折斷，我們在操作過程中應(yīng)合理使用拔牙力量，包括力的大小、方向和支點(diǎn)。若拔牙術(shù)中不慎發(fā)生牙根折斷，取根時應(yīng)動作輕柔準(zhǔn)確，以免斷根上移進(jìn)入上頜竇或出現(xiàn)上頜竇穿孔。靈活運(yùn)用各種微創(chuàng)拔牙器械，降低拔牙難度，縮短手術(shù)時間，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的拔牙效果，從而盡量避免上頜竇穿孔的發(fā)生[18]。術(shù)前的CBCT精確評估對于上頜第三磨牙微創(chuàng)拔除非常重要，Jung 等[20]發(fā)現(xiàn)在CBCT中若上頜竇底影像中斷則認(rèn)為是根尖向上頜竇內(nèi)突出的一個指標(biāo)，此時對于牙齒的操作應(yīng)該格外小心。

綜上所述，當(dāng)術(shù)前CBCT影像提示患者上頜第三磨牙為部分萌出、未萌出，牙齒阻生方向?yàn)榻袝r，上頜竇穿孔發(fā)生的風(fēng)險要高于其他類型。同時口腔外科醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料和臨床實(shí)際，提前告知患者術(shù)中發(fā)生上頜竇穿孔的風(fēng)險，并且合理設(shè)計手術(shù)方案(切口和去骨量)，盡量避免術(shù)中牙根折斷。當(dāng)并發(fā)癥發(fā)生時及時采取措施，根據(jù)穿孔大小采取不同覆蓋方法，如膠原填塞或者組織轉(zhuǎn)移瓣等[19-21]。

本研究對上頜第三磨牙拔除時發(fā)生上頜竇穿孔的多個危險因素進(jìn)行了多因素分析，術(shù)前識別與術(shù)后上頜竇穿孔相關(guān)的危險因素將提高患者的治療效果。臨床醫(yī)生在拔除上頜第三磨牙前，應(yīng)考慮這些危險因素，有效制定個體化的治療方案，包括充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的手術(shù)方式以及術(shù)前術(shù)后用藥計劃及選擇等，縮短手術(shù)時間、降低創(chuàng)傷，減輕術(shù)后反應(yīng)。盡管本研究較為綜合地總結(jié)了上頜第三磨牙術(shù)后可能導(dǎo)致上頜竇穿孔的臨床因素及局部多種解剖學(xué)因素，但本研究屬于回顧性研究，存在一定混雜因素，同時樣本量較小，牙根尖與上頜竇底的垂直關(guān)系只是從定性的角度來進(jìn)行分類，沒有定量分析的數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步研究。