顳下頜關節(jié)紊亂病與身體姿勢的相關性研究進展

金春曉，楊 霖，劉 洋，李曉菁，余麗霞，高姍姍

顳下頜關節(jié)紊亂病(temporomandibular joint disorder，TMD)是以關節(jié)肌肉疼痛、關節(jié)彈響、下頜運動異常為主要表現(xiàn)的一組綜合征[1]，在口腔臨床診療中十分常見，好發(fā)于中青年，在中國人口中的患病率約為31.1%[2]。TMD的病因尚不明確，并且缺乏確切有效的治療方法[3]。

近年來，很多學者認為TMD與身體姿勢之間有一定的相關性[4-6]，因此姿勢調(diào)整成為一種治療TMD的新方式。姿勢調(diào)整能夠從整體上減輕因關節(jié)和肌肉系統(tǒng)失衡而導致的TMD的癥狀[7]。本文從TMD與身體姿勢的相互關系及作用機制兩個方面進行綜述，以期從身體姿勢角度對TMD的防治提供一定的參考。

1 TMD與身體姿勢的相關性研究

1.1 TMD與站立時靜態(tài)姿勢的相關性研究

人體是一個有機整體，從上到下可分為頭顱、脊柱、骨盆和下肢等節(jié)段，各節(jié)段之間在功能上相互關聯(lián)，目前有研究顯示異常的身體姿勢與TMD有著密切的關聯(lián)[8-9]，而身體姿勢的調(diào)控由脊柱、骨盆及下肢共同協(xié)調(diào)。

1.1.1 TMD與脊柱的相關性研究 顳下頜關節(jié)(temporomandibular joint,TMJ)通過肌肉和韌帶與頭頸部相關聯(lián)，因此咀嚼肌群與頭頸肩肌群被當作是一個統(tǒng)一的功能性整體。其由頸后肌肉通過帽狀筋膜繞過頭頂，連接顳肌、咬肌，與舌骨上、下肌群組成的姿勢肌鏈和胸鎖乳突肌等共同參與決定靜態(tài)的頭部姿勢[10]。研究表明頭頸姿勢的改變會影響TMJ及其相關結(jié)構的生物力學行為[11-15]。其中，頭部前傾使下頜姿勢位發(fā)生改變，從而引起咀嚼肌電信號過度活躍，使TMJ壓力增加，穩(wěn)定性降低，這可能成為TMD的危險因素之一[13-15]。

大多數(shù)TMD患者有頭部前傾、上頸椎過伸，肩部代償性前移的傾向[16]。研究者們對TMD患者的頭影測量片分析發(fā)現(xiàn)：TMD患者寰枕間隙發(fā)生改變，頸椎變直，顱椎角、齒狀突平面角和個體椎體角增加[8-9，17]，這些指標反映了TMD患者處于頸椎前傾和頭部前伸的狀態(tài)，而為了維持頭顱姿勢相對穩(wěn)定，與頸部相鄰的胸骨和肩胛骨區(qū)域發(fā)生生物力學代償，肩部會受到向上向前的牽拉力而前移[18]。

此外，TMD患者的頸椎活動度下降。第一頸椎(1st cervical vertebra，C1)、第二頸椎(2nd cervical vertebra，C2)在解剖學上與TMJ相鄰，開口時，寰(C1)枕部伸展，閉口時則屈曲，寰枕關節(jié)和頸椎的運動與下頜運動同時發(fā)生[19]，因此C1、C2被認為是能影響TMD的重要結(jié)構[20]。臨床上常用頸椎的活動度來測試C1、C2的功能[21]。Ferreira等[22]發(fā)現(xiàn)TMD患者在主動和被動屈伸運動中頸椎活動度降低，上頸椎(C1、C2)活動受限，深頸椎屈肌功能變差。這與其他相關研究結(jié)果類似[20,23-24]，表明TMD和上頸椎關節(jié)(C1-C2)活動度降低之間存在一定的相關性。

在體位評估中發(fā)現(xiàn)，TMD患者與正常人相比，除了與TMJ相鄰的頸椎位置會發(fā)生變化外，還會伴有脊柱遠端的變化。研究發(fā)現(xiàn)TMD患者的胸椎過度后凸、腰椎過度前屈[25-26]。長時間頭頸肩前傾，與頸椎和上胸椎相關的肌肉將會持續(xù)收縮，以承受頭部的重量[27]，使上半身偏向身體中心軸的前方。為維持靜態(tài)姿勢的相對平衡，脊柱其他節(jié)段就會出現(xiàn)姿勢補償[28]，從而導致胸椎腰椎曲度加大。TMD患者脊柱的位置變化，是以頸椎為中心的，當與TMJ相鄰的結(jié)構頸椎發(fā)生變化時，下部胸腰椎的位置也會發(fā)生代償性變化，從而使整個軀干的姿勢發(fā)生改變。

TMD和脊柱的結(jié)構與功能的改變之間有一定的相關性，其中，在TMD患者中頸椎功能障礙的發(fā)生率更高[2]。脊柱的結(jié)構和功能異?？赡苁荰MD的誘發(fā)因素，因此，對TMD患者的評估除了關注口頜系統(tǒng)之外，需要將顱骨-下頜骨-頸-胸-腰視為一個功能性整體進行檢查與評估，這有助于醫(yī)生更深層次地了解TMD和脊柱的關系并制定更為有效的治療方案[29-30]。

1.1.2 TMD與骨盆的相關性研究 脊柱是維持軀干靜態(tài)平衡的中樞，而骨盆則是脊柱的根基，是軀干與下肢協(xié)調(diào)運動的樞紐。TMD患者會發(fā)生脊柱位置的變化，為了維持身體平衡，骨盆也會發(fā)生代償性變化。Saito等[31]通過對比健康女性和顳下頜關節(jié)盤前移位的女性患者發(fā)現(xiàn)，TMD患者的骨盆更加后旋，以此帶動軀干重心向后傾，從而代償頭前伸、胸椎后凸、腰椎前凸導致的軀干重心偏前的狀態(tài)。其他研究者也發(fā)現(xiàn)TMD患者骨盆區(qū)域與正常人相比有明顯的位置偏差[6]。這提示在檢查TMD患者時，要全方位地評估其身體姿勢，骨盆位置的評估也是其中一個重要指標。

1.1.3 TMD與下肢的相關性研究 研究顯示TMD與下肢節(jié)段中足底壓力的分布有一定的關系，足底壓力狀態(tài)的改變可能會引起咀嚼肌肌張力發(fā)生變化，進而成為TMD的誘因[32]。Valentino等[33]研究發(fā)現(xiàn)，足內(nèi)翻可增加同側(cè)咬肌和顳肌的肌肉活動，而足外翻咀嚼肌電活動則減少。人足部富含外周感受器，足底壓力分布的變化能刺激足部感受器神經(jīng)元產(chǎn)生神經(jīng)沖動，神經(jīng)沖動上傳至丘腦后，傳出運動神經(jīng)元與三叉神經(jīng)運動核交叉，引起咀嚼肌張力變化[34]。

同時，TMD也會使患者的咬合狀態(tài)發(fā)生改變，造成靜態(tài)站立時足底壓力分布不均，從而改變靜態(tài)身體姿勢[35]。Souza[4]分析TMD患者在息止頜位及最大牙尖交錯位時足底壓力分布的情況，發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比，TMD患者足后壓力更高，足前壓力更低。而Cuccia[35]發(fā)現(xiàn)，TMD患者在最大牙尖交錯位時，足底的平均負荷壓力顯著增高，在正中關系位時前足及全足的測量面積都顯著增高。Chessa等[36]發(fā)現(xiàn)80%的TMD患者接受了7個月咬合板治療后，足底壓力分布逐漸與健康對照組持平。

足底壓力與TMD之間存在一定的關聯(lián)。咀嚼肌和顳下頜關節(jié)的本體感受器受到刺激，會改變足底壓力分布，足底外周感受器感受到異常刺激，也會引起咀嚼肌的電信號發(fā)生改變，從而可能誘發(fā)TMD的發(fā)生[31]。

1.2 姿勢調(diào)整在TMD中的作用

治療TMD，除了應用傳統(tǒng)的治療方法如咬合板、理療、手術外，全身或局部的姿勢調(diào)整，對于TMD患者尤其是有明顯姿勢改變的患者來說是有益的。全身姿勢再教育(global postural reeducation, GPR)、肌肉骨骼手法治療(musculoskeletal manual approaches, MMA)、中醫(yī)針灸等方法是常見的姿勢調(diào)整方法，這些方法能主動或被動地放松或拉伸TMD患者緊張的肌肉，改善其他關節(jié)對TMJ的代償作用，增加TMJ的血液循環(huán)，消除疲勞，促進組織愈合，達到治療TMD的目的[7,37-39]。在治療師對TMD患者進行24次GPR治療，并對患者身體的前后肌鏈進行長時間的反重力肌肉伸展，解除口頜系統(tǒng)肌肉張力后，患者患側(cè)咀嚼肌電信號恢復至與健側(cè)近似的水平，咀嚼肌的疼痛癥狀也得以改善[40]。Maluf等[41]也得出了類似的結(jié)論，但停止治療兩個月后的隨訪發(fā)現(xiàn)，咀嚼肌的肌電信號又恢復到了與治療前相似的水平，提示GPR的功效需要靠長期自主的姿勢調(diào)整來維持[42]。Martin的綜述發(fā)現(xiàn)，使用MMA對TMD患者進行TMJ、下頜、頸椎、上胸椎或脊椎的姿勢調(diào)整，在短期內(nèi)能獲得比其他保守方法更好的治療效果[38]。因此，全身或局部的姿勢調(diào)整訓練能夠幫助TMD患者在短期內(nèi)改善癥狀，但長期的療效需要醫(yī)生與患者共同維持。

2 身體姿勢影響TMD的機制研究

TMD和異常的身體姿勢之間存在一定的相關性，但其相互影響的機制尚不完全清楚，多數(shù)研究認為可能與生物力學和神經(jīng)生理因素有關[43]。

2.1 生物力學角度

人體姿勢生物力學相當復雜，涉及全身多處的功能整合，包括頭部、脊柱、盆部及下肢等，當任何部分的生物力學發(fā)生變化時，全身姿勢都會發(fā)生變化，以保證相對平衡的狀態(tài)[2,30]。身體的各部分肌肉構成了很多條肌肉鏈[38]，通過筋膜，由頭至尾將整個身體縱向連接起來，構成了人體縱向定位的一條鏈，稱為肌筋膜鏈。肌筋膜鏈讓力量沿著相同的方向傳遞，通過筋膜鏈中的感受器受體，能夠有效地傳導張力?？陬M系統(tǒng)的肌群屬于頸肌鏈，頭前伸時，除了頸肩肌群的肌張力發(fā)生變化外，因肌筋膜鏈中的感受器受到刺激，咀嚼肌的電信號也會增高[44]，長時間的超負荷放電，可能會誘導TMD的發(fā)生[31,45]。此外，脊柱的其他節(jié)段胸腰椎、骨盆與下肢的位置不佳時，為了維持脊柱軀干的平衡，頸椎會發(fā)生代償性變化[46]，以頸椎為中心，咀嚼肌的狀態(tài)也會發(fā)生變化，從而可能誘發(fā)TMD的發(fā)生。

2.2 神經(jīng)學角度

姿勢控制的實現(xiàn)是由傳入系統(tǒng)先將信息傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，再傳出控制肌肉，從而使姿勢得到調(diào)節(jié)。姿勢傳入系統(tǒng)由軀體感覺系統(tǒng)、前庭和視覺系統(tǒng)組成，軀體感覺系統(tǒng)又包括位于足底的外感受器(觸覺和壓力)和位于肌腱、關節(jié)囊及肌肉中的本體感受器[47]。感受器被激活后，刺激將通過脊髓中間神經(jīng)元和運動神經(jīng)元傳遞到包括大腦、小腦和腦干在內(nèi)的高級中樞。經(jīng)過處理后，信號隨后傳出到肌肉，引起肌肉收縮，使鄰近的骨骼發(fā)生位移，從而維持姿勢的穩(wěn)定[43]?；颊咄ㄟ^學習和鍛煉能夠改善姿勢，同時軀體感覺系統(tǒng)受到任何干擾而造成的影響，也都可以通過改變姿勢來代償。

口頜運動系統(tǒng)和全身姿勢調(diào)節(jié)系統(tǒng)之間存在聯(lián)系。有神經(jīng)解剖學證據(jù)表明口頜面部的三叉神經(jīng)主核和脊髓核與負責調(diào)控人體姿勢的前庭核、中腦、小腦、上丘及許多腦干核等有關聯(lián)[31]。感受姿勢的神經(jīng)沖動上傳至丘腦后，傳出運動的反應始于口頜區(qū)皮質(zhì)神經(jīng)，與姿勢相關的傳出神經(jīng)元與三叉神經(jīng)運動核(支配咀嚼肌和顳肌)的神經(jīng)元形成突觸[33]。因此，不良的身體姿勢有可能通過此條通路使咀嚼肌張力增加，從而引起TMD癥狀[34]。

3 小 結(jié)

TMD是一種口腔常見病，患者常受到疼痛的困擾，并誘發(fā)心理失調(diào)等不良影響[46]。其病因尚不明確，可能與神經(jīng)生物學、生物力學、神經(jīng)肌肉和生物心理社會等因素相關，故而無法對因治療，因此提高對TMD發(fā)病機制的認識，有助于診斷TMD和為TMD患者選擇適當?shù)闹委煼椒ā?/p>

從生物力學及神經(jīng)肌肉因素考慮，TMD與靜態(tài)不良身體姿勢關系密切，可能互為因果。許多研究顯示TMD與靜態(tài)身體姿勢的異常存在一定的關系，與其他TMD的原因和機制相比，姿勢異常在TMD形成中占有一定的地位，同時口頜系統(tǒng)的紊亂也會在不良的身體姿勢中有所體現(xiàn)，因此靜態(tài)姿勢評估是TMD患者預防和治療的一個重要組成部分。

治療TMD，除了應用傳統(tǒng)的保守技術如咬合板外,醫(yī)生可以為患者選擇物理治療的方式，比如，全身姿勢訓練、手法、運動、針灸、功能康復技術等，通過治療糾正患者的不良姿勢，達到緩解TMD癥狀，治療TMD的目的。因此，口腔醫(yī)生可以根據(jù)需求，聯(lián)合中醫(yī)學、脊柱外科學、康復醫(yī)學等醫(yī)生組成多學科協(xié)作小組來完成TMD治療，同時，患者自身的長期維護也是必要的。

TMD是一種較為復雜的疾病，亞型眾多，前述的研究中，很少有研究會區(qū)分TMD亞型的不同,而不同亞型的TMD病因不同，在臨床上表現(xiàn)也不同，其與不良身體姿勢的關系也有可能不同。未來，研究者應根據(jù)國際公信度極高的常見TMD分類及診斷標準(diagnostic criteria for the most common TMD，DC/TMD)[47]，評估患者的TMD屬于軀體疾病(肌源性、關節(jié)源性、關節(jié)盤源性)還是心理性疾病，對TMD患者分類后進行研究，針對不同亞型的TMD患者實施不同的干預手段，組合包括物理治療、保守治療、外科治療、心理治療等在內(nèi)的不同的治療方式，以期能夠最終實現(xiàn)在臨床上，有的放矢地為患者提供更好的治療方案[48]。